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2021 | Anästhesie- und Intensivpflege | Buch

Larsens Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege

Plus: kostenfreier Zugang zum E-Learning-Modul

herausgegeben von: Reinhard Larsen, Tobias Fink, Tilmann Müller-Wolff

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

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Über dieses Buch

Mit dem „Larsen“ haben Sie das Standard-Lehrbuch in der Hand, das Sie durch die Fachweiterbildung und in der Praxis begleitet! Alle Inhalte systematisch aufbereitet, verständlich und nachvollziehbar erklärt, mit zahlreichen Abbildungen und Tabellen ergänzt. Praxisnahe Tipps für den Umgang mit dem Patienten, aktuelle Literatur für Wissbegierige und ein übersichtliches Glossar machen das Werk besonders praxistauglich. Aus dem InhaltGrundlagen und Verfahren in der Anästhesie und Anästhesiepflege Postoperative VersorgungGrundlagen der Intensivmedizin und IntensivpflegeLunge, Atmung, Beatmung, WeaningHerz-Kreislauf-Funktion und ihre StörungenNiere, Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-HaushaltSpezielle Intensivmedizin in den verschiedenen FachgebietenDie 10. Auflage, nun unter interprofessioneller Herausgeberschaft! Komplett aktualisiert und um folgende Themen erweitert: Anästhesie in der Gynäkologie und bei geriatrischen Patienten, innerklinische Reanimation, spezielle Intensivpflege, Intensivbehandlung der Covid-19-Krankheit. Ein Muss für alle Pflegekräfte auf Intensivstation oder in der Anästhesie, Fachweiterbildungsteilnehmer und Lehrkräfte. Auch für Ärzte zum Lernen und Lehren ein bewährtes Nachschlagewerk! Plus: kostenfreier Zugang zum E-Learning-Modul mit Fragen und Antworten!

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter
79. Erratum zu: Larsens Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege
Reinhard Larsen

Allgemeine Anästhesie – Grundlagen der Anästhesie

Frontmatter
1. Anästhesiologie und Anästhesiefachpflege – ein Überblick
Zusammenfassung
Die Anästhesiologie ist die Lehre von der Narkose. Eine Narkose ist ein Zustand der Bewusstlosigkeit und Schmerzlosigkeit, in dem chirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen und Abwehrreaktionen durchführbar sind. Anästhesien werden von Anästhesisten und Fachpflegekräften vorgenommen. Das Fachgebiet der Anästhesiologie und die Fachpflege umfassen vier Bereiche: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerzmedizin.
Reinhard Larsen, Tilmann Müller-Wolff
2. Präoperative Einschätzung und Prämedikation
Zusammenfassung
Jeder Patient wird präoperativ von einem Anästhesisten untersucht und eingeschätzt, um das perioperative Risiko zu minimieren und den Patienten medizinisch und psychologisch auf die Narkose vorzubereiten. Die Prämedikationsvisite muss rechtzeitig erfolgen, damit – neben der Basisvorbereitung – evtl. noch weitere für die Anästhesie erforderliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen vorgenommen werden können.
Reinhard Larsen
3. Vorgehen bei Begleiterkrankungen
Zusammenfassung
Bestimmte Begleiterkrankungen erhöhen das OP- und Narkoserisiko und erfordern, oft unabhängig von der Art des geplanten Eingriffs, ein spezielles präoperatives und intraoperatives Vorgehen. Hierzu gehören v. a. Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Atemorgane. Aber auch Erkrankungen der Leber oder der Nieren, Störungen des Wasser‑, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, der Blutgerinnung oder des endokrinen Systems bzw. der Ernährung können sich ungünstig auf die Anästhesie, Operation und den postoperativen Verlauf auswirken.
Reinhard Larsen
4. Vorbereitung des Anästhesiearbeitsplatzes und des Patienten
Zusammenfassung
Zu den Kernaufgaben der Anästhesiefachpflege gehören – neben der Assistenz bei den einzelnen Anästhesieverfahren – die vollständige Vorbereitung des Anästhesiezubehörs, der Narkosegeräte und der Monitore, Medikamente und Infusionslösungen sowie die Mitwirkung bei der OP-Lagerung des Patienten.
Reinhard Larsen, Tilmann Müller-Wolff, Richard Schalk
5. Allgemeinanästhesie – Standardvorgehen
Zusammenfassung
Die Allgemeinanästhesie erfolgt als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) oder als balancierte Anästhesie unter kontrollierter Beatmung des Patienten über einen Endotrachealtubus oder über eine Larynxmaske. Die Narkose wird zusammen mit der Anästhesiefachkraft in einem speziellen, ruhigen Einleitungsraum eingeleitet, nicht im OP. Eingeleitet wird mit i. v. Anästhetika. Nach der Einleitung wird der Patient vom Team in den OP transportiert und zusammen mit dem OP-Personal und dem Operateur gelagert. Bei großen Eingriffen ist die ständige Präsenz einer Anästhesiefachkraft im OP erforderlich, bei allen anderen Eingriffen muss ihre sofortige Verfügbarkeit gewährleistet sein. Die Ausleitung der Narkose erfolgt ebenfalls unter Assistenz einer Anästhesiefachkraft.
Reinhard Larsen
6. Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung
Zusammenfassung
Narkosegeräte dienen der Zufuhr von Atemgasen und Inhalationsanästhetika. Aus dem Narkosegerät gelangt das Atemgasgemisch über spezielle Atemsysteme zum Patienten. Zwei große Gruppen von Atemsystemen können unterschieden werden: Nichtrückatmungssysteme und Rückatmungssysteme. Atmet der Patient das gesamte Gasgemisch aus, liegt ein Narkosesystem ohne Rückatmung vor. Wird aber ein Teil der ausgeatmeten Gase – nach Bindung von CO2 – wieder rückgeatmet, handelt es sich um ein Narkosesystem mit Rückatmung. Über beide Systeme kann der Patient spontan atmen oder maschinell beatmet werden. Soll eine Inhalationsanästhesie durchgeführt werden, muss ein Narkosemittelverdampfer (Vapor) in das Narkosesystem geschaltet werden.
Hinweise zum Einsatz von Narkosegeräten:
  • Bedienung nur durch eingewiesenes Fachpersonal (MPBetreibV)
  • Funktionsprüfung vor jedem Einsatz (Kap. 5)
  • Kein Einsatz defekter oder funktionsgestörter Geräte
Reinhard Larsen
7. Überwachung des Patienten
Zusammenfassung
Narkosen (und bestimmte Operationen) gehören zu den gefährlichsten medizinischen Maßnahmen. Darum müssen alle Patienten kontinuierlich während der Narkose überwacht werden. Hierdurch sollen frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts erkannt und beseitigt. Im Mittelpunkt der Überwachung stehen die Atem- und die Herz-Kreislauf-Funktion. Abhängig von Art und Ausmaß des chirurgischen Eingriffs sowie vom klinischen Zustand des Patienten wird die Überwachung auch auf andere Organfunktionen ausgedehnt. Die Überwachung erfolgt klinisch durch Sehen, Hören und Fühlen, v. a. aber durch spezielle Überwachungsgeräte, sog. „Monitore“.
Reinhard Larsen
8. Sicherung der Atemwege: Tubus, Larynxmaske und Larynxtubus
Zusammenfassung
Bei jeder Allgemeinanästhesie müssen die Atemwege speziell gesichert werden. Standardinstrumente sind der Endotrachealtubus und die Larynxmaske/Larynxtubus. Der Endotrachealtubus wird in der Regel oral eingeführt, in Ausnahmefällen auch nasal. Er schafft freie Atemwege, ermöglicht den Anschluss des Narkosegeräts und schützt sicher vor pulmonaler Aspiration. Die Larynxmaske und der Larynxtubus sind sog. „extraglottische Atemwege“ (EGA), d. h., sie werden oberhalb der Glottis (Stimmritze) platziert und bieten somit keinen vollständigen Schutz vor Aspiration. Die Larynxmaske und der Larynxtubus sind in der Regel einfach einzuführen. Bei der endotrachealen Intubation können dagegen lebensbedrohliche Schwierigkeiten auftreten, die nur durch ein klar strukturiertes Vorgehen bewältigt werden können.
Reinhard Larsen
9. Autonomes Nervensystem
Zusammenfassung
Das Nervensystem steht im Mittelpunkt jeder Narkose. Alle Anästhetika, aber auch viele andere bei einer Narkose eingesetzten Pharmaka wirken primär auf das Nervensystem bzw. Gehirn und Rückenmark ein. Um die Wirkungsweise und die klinische Anwendung dieser Substanzen zu verstehen, sind bestimmte Grundkenntnisse über den allgemeinen Aufbau und die Physiologie des Nervensystems erforderlich, die nachfolgend dargestellt werden.
Reinhard Larsen
10. Inhalationsanästhesie
Zusammenfassung
Inhalationsanästhetika werden über die Lungen in den Körper aufgenommen und mit dem Blutstrom in den verschiedenen Körpergeweben und -organen verteilt. Ihr Hauptwirkort ist das Gehirn, dessen Funktion auf noch nicht geklärte Weise so gedämpft wird, dass eine Narkose bzw. chirurgische Allgemeinanästhesie entsteht. Nach Unterbrechung der Zufuhr strömen die Inhalationsanästhetika aus dem Gehirn wieder in das Blut zurück und werden ausgeatmet. Gebräuchliche Inhalationsanästhetika sind Isofluran, Desfluran und Sevofluran (volatile Anästhetika), außerdem – zunehmend seltener – das Lachgas. Die volatilen Anästhetika liegen bei Raumtemperatur als Flüssigkeit vor und müssen in speziellen Verdampfern (Vapore) in den dampfförmigen Zustand überführt werden, damit sie eingeatmet werden können. Lachgas benötigt dagegen keine Verdampfer. Die volatilen Anästhetika werden wegen ihrer geringen toxischen Breite und kardiovaskulären Nebenwirkungen standardmäßig mit anderen Substanzen (Opioide, Lachgas, Muskelrelaxanzien) kombiniert. Diese Kombinationsnarkosen sind besser steuerbar als andere Formen der Allgemeinanästhesie und gehen mit weniger Nebenwirkungen einher als die reine Inhalationsanästhesie.
Reinhard Larsen
11. Intravenöse Anästhetika und Benzodiazepine
Zusammenfassung
Intravenöse Anästhetika werden für die Einleitung einer Narkose und in Kombination mit Opioiden für die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) eingesetzt, außerdem bei Regionalanästhesien, wenn der Patient während des Eingriffs zu schlafen wünscht. Da die meisten i. v. Anästhetika keine oder nur geringe analgetische Eigenschaften aufweisen, müssen sie mit stark wirkenden Opioiden kombiniert werden, um eine chirurgische Anästhesie zu erreichen. Benzodiazepine werden für die Prämedikation und für regionale Anästhesieverfahren am wachen Patienten eingesetzt.
Reinhard Larsen
12. Opioide
Zusammenfassung
Opioide sind die stärksten Analgetika und Basismedikament der meisten Anästhesieverfahren. Sie werden aus Opium gewonnen oder halbsynthetisch hergestellt. Opiumartig ist eine Substanz, wenn sie morphinartige Wirkungen hat, unabhängig von der Art ihrer Herstellung. 1680 schrieb der englische Arzt Thomas Sydenham: „Von allen Arzneien, die der Allmächtige den Menschen geschenkt hat, um ihre Leiden zu lindern, ist keine so allumfassend und wirkungsvoll wie das Opium.“ Diese Aussage gilt auch heute noch.
Reinhard Larsen
13. Lokalanästhetika
Zusammenfassung
Lokalanästhetika blockieren reversibel die spannungsabhängigen Natriumkanäle im Gewebe. In den Nerven wird die Erregungsleitung unterbrochen und die Sensibilität und Motorik im zugehörigen Versorgungsgebiet vorübergehend aufgehoben. Hierdurch können zahlreiche Eingriffe und Maßnahmen am wachen Patienten durchgeführt werden. Die Wirkung der Lokalanästhetika hängt von der Dosis und vom Volumen ab. Die einzelnen Lokalanästhetika unterscheiden sich in Wirkstärke, Wirkdauer und Toxizität. Ihre Auswahl richtet sich v. a. nach der Art und der Dauer des Eingriffs. Daneben werden die Lokalanästhetika für die Schmerztherapie eingesetzt.
Kokain, als Alkaloid des Cocastrauchs seit Jahrhunderten wegen seiner euphorisierenden Wirkungen von den Andenbewohnern Perus konsumiert, war das erste klinisch verwendete Lokalanästhetikum – zunächst am Auge, später auch für Nervenblockaden und für die Spinalanästhesie.
In Deutschland unterliegt Kokain der Betäubungsmittelverordnung und darf nur noch zur Oberflächenanästhesie am Auge durch den Arzt verwendet werden.
Reinhard Larsen
14. Muskelrelaxanzien
Zusammenfassung
Muskelrelaxanzien werden eingesetzt, um die endotracheale Intubation zu erleichtern, die OP-Bedingungen zu verbessern und den Anästhetikabedarf zu vermindern. Sie blockieren die Impulsübertragung an der motorischen Endplatte und lähmen dadurch die quergestreifte Muskulatur. Das Bewusstsein des gelähmten Patienten bleibt erhalten. Zwei Arten von Muskelrelaxanzien werden unterschieden: depolarisierende Muskelrelaxanzien (Succinylcholin) und nichtdepolarisierende (ND-)Muskelrelaxanzien (alle anderen). Nur die ND-Muskelrelaxanzien können antagonisiert werden. Der Relaxierungsgrad, die Erholung von der Blockade und die Wirkung der Antagonisten können zuverlässig mit Nervenstimulatoren kontrolliert werden.
Reinhard Larsen

Anästhesieverfahren

Frontmatter
15. Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) und balancierte Anästhesie
Zusammenfassung
Die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) ist eine Narkosetechnik, bei der ausschließlich i. v. Substanzen verwendet werden, um Bewusstlosigkeit, Analgesie, Amnesie und die Dämpfung sympathoadrenerger Reaktionen zu erreichen. In der Regel ist die TIVA eine Kombinationsnarkose mit Hypnotika bzw. i. v. Anästhetika, Opioiden und – je nach operativem Bedarf – nichtdepolarisierenden (ND-)Muskelrelaxanzien. Im Gegensatz zur TIVA werden bei der balancierten Anästhesie auch Inhalationsanästhetika eingesetzt, jedoch ebenfalls nicht allein, sondern kombiniert mit Opioiden und Muskelrelaxanzien.
Reinhard Larsen
16. Spinalanästhesie
Zusammenfassung
Bei der Spinalanästhesie wird ein Lokalanästhetikum in den lumbalen Subarachnoidalraum (Spinalkanal) injiziert. Das Lokalanästhetikum unterbricht die Nervenleitung, und es entsteht eine reversible sensible, motorische und sympathische Blockade. Je nach Ausdehnung der blockierten Körperregionen können Operationen an den unteren Extremitäten, im Becken, am Perineum und im Unterbauch sowie geburtshilfliche Eingriffe wie die Sectio caesarea durchgeführt werden. Wichtigste und häufigste Nebenwirkung der Spinalanästhesie ist der Blutdruckabfall durch die Sympathikusblockade. Weitere (seltene) Komplikationen sind Bradykardie/Asystolie, totale Spinalanästhesie, postspinale Kopfschmerzen, Hörverlust, spinale Hämatome und Nervenschäden. Systemisch-toxische Wirkungen durch das Lokalanästhetikum sind in der Regel nicht zu erwarten.
Reinhard Larsen
17. Periduralanästhesie
Zusammenfassung
Die Peridural- oder Epiduralanästhesie entsteht durch Injektion eines Lokalanästhetikums in den Periduralraum. Zwischen Peridural- und Spinalanästhesie gibt es viele Ähnlichkeiten, die v. a. die anatomischen Grundlagen, die Wirkungen der Lokalanästhetika und die physiologischen Auswirkungen der Blockade sowie technische Einzelheiten betreffen. Zum besseren Verständnis der Periduralanästhesie wird darum dem Leser empfohlen, vor der erstmaligen Lektüre dieser Ausführungen das vorangehende Kapitel zur Spinalanästhesie zu lesen (Kap. 16).
Bei der Periduralanästhesie wird das Lokalanästhetikum in den Periduralraum des Wirbelkanals injiziert, ohne die Dura zu punktieren. Sie kann praktisch in jedem Abschnitt der Wirbelsäule durchgeführt werden. Der lumbale Weg wird jedoch am häufigsten benutzt, gefolgt von der thorakalen Punktion.
Reinhard Larsen
18. Regionale Nervenblockaden
Zusammenfassung
Periphere Nervenblockaden werden hervorgerufen durch die Injektion eines Lokalanästhetikums in die unmittelbare Nähe von Einzelnerven, Nervenstämmen oder Nervengeflechten. Das Lokalanästhetikum diffundiert zur Innenseite des Nervs und blockiert vorübergehend die spannungsabhängigen Natriumkanäle. Hierdurch entsteht eine lokal begrenzte Anästhesie, die sich eng auf das für eine Operation erforderliche Gebiet beschränkt. Die Auswirkungen auf die übrigen Körperfunktionen sind gering, v. a. werden die Atmung und die Herz-Kreislauf-Funktion nicht beeinträchtigt. Die Nerven werden mit Elektrostimulation oder Ultraschall aufgesucht; Parästhesien sollten hierfür nicht absichtlich ausgelöst werden. Komplikationen durch periphere Blockaden sind sehr selten. Nervenschäden, Gefäßpunktionen und Hämatome, Lokalanästhetikumintoxikation und Infektionen treten v. a. bei Kathetertechniken auf.
Die wesentlichen Vorteile der regionalen Nervenblockaden sind folgende:
  • Der Risikopatient wird weniger gefährdet.
  • Bei Patienten mit vollem Magen ist die Aspirationsgefahr ausgeschaltet.
  • Übelkeit, Erbrechen und andere Komplikationen der Allgemeinnarkose treten wesentlich seltener auf.
  • Patienten, die Angst vor dem Bewusstseinsverlust haben, können wach bleiben.
  • Eine ambulante Behandlung ist möglich.
  • Eine postoperative Überwachung ist meist nicht erforderlich.
Dem stehen folgende Nachteile gegenüber:
  • Die Methode versagt manchmal (die Allgemeinnarkose nie!).
  • Sie ist zeitaufwendig.
  • Sie kann zu Verletzungen von Nerven, Blutgefäßen und Pleura führen.
Reinhard Larsen
19. Komplikationen und Zwischenfälle
Zusammenfassung
Während einer Narkose kann eine Vielzahl von Komplikationen auftreten, lebensbedrohliche Komplikationen sind jedoch selten und meist vermeidbar oder durch rasches Handeln zu beseitigen. Zu den wichtigsten lebensbedrohlichen Komplikationen während einer Narkose gehören Laryngo- oder Bronchospasmus, pulmonale Aspiration, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, maligne Hyperthermie oder ein Herzstillstand.
Reinhard Larsen
20. Intraoperative Flüssigkeitstherapie
Zusammenfassung
Störungen des Flüssigkeitsgleichgewichts oder des Blutvolumens können perioperativ die Herz-Kreislauf-Funktion des Patienten schwerwiegend beeinträchtigen. Die intraoperative Flüssigkeitstherapie ist darauf ausgerichtet, das Flüssigkeitsgleichgewicht oder das Blutvolumen zu erhalten oder wiederherzustellen. Dabei ist zu unterscheiden zwischen dem Ersatz physiologischer Flüssigkeitsverluste eines normovolämischen Patienten (Erhaltungsbedarf) und dem Ausgleich pathologischer Verluste (Blut, Dehydratation). Für den Erhaltungsbedarf werden plasmaisotone Elektrolytlösungen eingesetzt, für den Volumenersatz balancierte Elektrolytlösungen, kolloidale Lösungen (Hydroxyethylstärke, Gelatine) sowie Blut und Blutderivate.
Reinhard Larsen
21. Transfusion von Blut und Blutprodukten
Zusammenfassung
Blut ist ein ganz besonderer Saft. (Mephistopheles zu Faust)
In Deutschland werden jährlich etwa 4 Mio. Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Das meiste Blut wird in der operativen Medizin verbraucht. Dabei werden mehr als 60 % aller Blutkonserven von Anästhesisten transfundiert. Aufgrund der Spenderauswahl und des Screenings sind die Blutpräparate virussicher; die Übertragung von HIV und Hepatitis-C-Viren beschränkt sich auf Einzelfälle. Dennoch gibt es nach wie vor teils schwerwiegende Transfusionsrisiken, sodass beim Einsatz von Erythrozytenkonzentraten, Plasma und Gerinnungspräparaten ein besonders sorgfältiges und umsichtiges Vorgehen erforderlich ist. Die Transfusion von Blut und Blutprodukten erfolgt nach den Leitlinien der Bundesärztekammer. Ihre Einhaltung ist gesetzlich vorgeschrieben; die Zufuhr und der Verlauf müssen dokumentiert werden.
Reinhard Larsen
22. Blutgerinnung und Gerinnungsstörungen
Zusammenfassung
Die Blutgerinnung umfasst alle Vorgänge und Strukturen, die dazu dienen, das Blut in ausreichendem Volumen und in flüssigem Zustand zu erhalten:
  • Blutgefäße: Sie verhindern, sofern sie nicht selbst verletzt sind, den Austritt von Blut aus der Blutbahn.
  • Blutstillung: Sie tritt ein, wenn das Gefäß verletzt worden ist.
  • Fibrinolyse: Sie verhindert überschießende Fibrinablagerungen und beseitigt Fibrinniederschläge im Gefäßsystem.
Reinhard Larsen

Spezielle Anästhesie

Frontmatter
23. Geburtshilfe und Erstversorgung des Neugeborenen
Zusammenfassung
Ein Weib, wenn sie gebiert, so hat sie Traurigkeit: denn ihre Stunde ist gekommen. Wenn sie aber das Kind geboren hat, denket sie nicht mehr an die Angst um der Freude willen, dass der Mensch zur Welt geboren ist. (Johannes 16.21)
Schwangerschaft und Geburtsvorgang führen zu körperlichen und funktionellen Veränderungen, die für die geburtshilfliche Anästhesie von großer klinischer Bedeutung sind. Sie bestimmen nicht nur die Auswahl der Anästhetika und des Narkoseverfahrens für geburtshilfliche Eingriffe, sondern gehen auch mit spezifischen Gefahren für die Gebärende und den Fetus einher, die das anästhesiologische Vorgehen wesentlich bestimmen. Durch eine weitgehende Standardisierung der geburtshilflichen Anästhesie ist die Häufigkeit primär anästhesiebedingter Todesfälle in der Geburtshilfe auf ca. 2 % gesunken.
Reinhard Larsen
24. Kinderanästhesie
Zusammenfassung
Die Größe ist zwar der auffälligste, aber nicht der einzige wichtige Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen. Vielmehr bestehen bei Kindern – neben den anatomischen – auch physiologische, biochemische und nicht zuletzt psychologische Besonderheiten, die für Operationen und Narkosen von erheblicher Bedeutung sind. Hierbei gilt: Je kleiner das Kind, desto ausgeprägter die Unterschiede und desto schwieriger und risikoreicher das anästhesiologische Vorgehen. Besonders bei Kindern unter 1 Lebensjahr ist das Komplikationsrisiko hoch, v. a. weil Pflegepersonal und Ärzte zu wenig praktische Erfahrung mit dieser Altersgruppe haben. Denn nur 1 % aller Narkosen wird bei Säuglingen durchgeführt. Gute theoretische Kenntnisse und umfassende Weiterbildung in der pädiatrischen Anästhesie sind aber für beide Berufsgruppen die Grundlage einer sicheren Narkosepraxis. Hierfür ist ein spezielles Training von Pflegepersonal und Anästhesisten erforderlich. Daneben müssen die spezifischen Risikofaktoren der Kinderanästhesie beachtet und die 10 Qualitätskriterien der Anästhesiesicherheit erfüllt werden.
Reinhard Larsen
25. Geriatrische Patienten
Zusammenfassung
Hohes Lebensalter allein ist kein Risikofaktor für Narkosen, aber altersbedingte Multimorbidität, Polypharmazie, Altersgebrechlichkeit, Immobilität, kognitive Einschränkungen, Mangelernährung und schlechter funktioneller Status. Weiterhin sind folgende häufige Faktoren zu beachten: präoperative Dehydrierung; schlechter Zahnstatus, dadurch erschwerte Maskenbeatmung; erschwerte Kommunikation durch Schwerhörigkeit und Fehlsichtigkeit, mangelnde Kooperation wegen Demenz, Lagerungsschwierigkeiten wegen Gelenkveränderungen. Grundsätzlich können alle Standardverfahren der Anästhesie eingesetzt werden. Der Dosisbedarf für Anästhetika und Adjuvanzien ist meist reduziert. Postoperativ muss häufig mit einem Delir und Kognitionsstörungen gerechnet werden.
Die Menschen werden immer älter, und es gibt immer mehr alte Menschen. Entsprechend hoch ist ihr Anteil in den medizinischen Fachdisziplinen – so auch in der Chirurgie. Altern führt zu spezifischen körperlichen und psychosozialen Veränderungen, die bei der Behandlung gezielt berücksichtigt werden müssen.
Reinhard Larsen
26. Herzchirurgie
Zusammenfassung
Herzoperationen gehören zu den gefährlichsten Eingriffen in der operativen Medizin. Sie sind häufig gekennzeichnet durch rasch wechselnde Phasen extremer kardiovaskulärer Instabilität. Die Assistenz bei der herzchirurgischen Anästhesie gehört daher zu den anspruchsvollsten fachpflegerischen Tätigkeiten und erfordert ein hohes Maß an Kompetenz, Kooperationsfähigkeit, Flexibilität, Umsicht und Besonnenheit.
Reinhard Larsen
27. Thoraxchirurgie
Zusammenfassung
Wichtigste Besonderheit der Thoraxanästhesie ist die Einlungenventilation, d. h. die Ausschaltung der zu operierenden Lunge aus der Beatmung über einen Doppellumentubus oder Bronchusblocker. Hauptindikationen sind Lobektomien und Pneumektomien, v. a. aber alle videoassistierten thorakalen Eingriffe bei geschlossenem Thorax, da hierbei die Lunge nicht zur Seite geschoben werden kann. Gebräuchliche Anästhesieverfahren sind die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) und die Inhalationsanästhesie in Kombination mit Opioiden. Nach Thorakotomien können erhebliche Schmerzen auftreten, die am besten mit thorakaler Peridural- oder patientenkontrollierter Analgesie behandelt werden.
Reinhard Larsen
28. Gefäßchirurgie – Aorta, periphere Gefäße, A. carotis
Zusammenfassung
Gefäßpatienten sind häufig multimorbide; das Risiko kardialer und vaskulärer Komplikationen ist erhöht, v. a. in der postoperativen Phase. Bei elektiven Eingriffen ist eine sorgfältige internistische Vorbehandlung erforderlich. Bei akuter Ruptur der Aorta stehen die Kontrolle der Blutverluste und die Behandlung des Blutdruckabfalls im Vordergrund. Bei peripheren Eingriffen sind regionale Anästhesieverfahren oft vorteilhafter als Allgemeinanästhesien.
Reinhard Larsen
29. Neurochirurgie
Zusammenfassung
Anästhetika, Narkosetechniken und zahlreiche perioperative Maßnahmen beeinflussen in unterschiedlicher Weise die Hirndurchblutung, den Hirnstoffwechsel und den intrakraniellen Druck. Diese Wirkungen können den Verlauf und die OP-Ergebnisse mitentscheiden. Daher sind für eine sichere Narkosepraxis beim neurochirurgischen Patienten Kenntnisse über die physiologischen Grundlagen der intrakraniellen Dynamik und ihre Beeinflussung durch Krankheitsprozesse, Pharmaka und anästhesiologische Maßnahmen erforderlich.
Reinhard Larsen
30. Augenoperationen
Zusammenfassung
Die meisten ophthalmologischen Patienten sind über 60 oder unter 10 Jahre alt. Bei intraokularen Eingriffen ist ein absolut ruhiges OP-Gebiet erforderlich; auch müssen Anstiege des Augeninnendrucks strikt vermieden werden. Bei Eingriffen am äußeren Auge kann Druck auf den Bulbus oder Zug an den Augenmuskeln eine schwere Bradykardie oder Herzrhythmusstörungen auslösen (okulokardialer Reflex). Die meisten Augenoperationen erfolgen unter Lokalanästhesie; bei Risikopatienten auch mit anästhesiologischem Stand-by. Bei Allgemeinanästhesien wird der Patient endotracheal intubiert oder erhält eine Larynxmaske.
Reinhard Larsen
31. HNO-Operationen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Zusammenfassung
Bei HNO-Operationen sind viele Patienten kleine Kindern; ältere Patienten sind oft multimorbide; langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus sind häufig. Operateur und Anästhesist teilen sich bei zahlreichen Eingriffen den Luftweg; dann ist eine besonders enge Zusammenarbeit erforderlich, um schwerwiegende respiratorische Komplikationen zu vermeiden. Blutungen nach Tonsillektomie sind besonders gefährlich, v. a. bei kleinen Kindern. Oft wurden große Mengen Blut verschluckt, sodass entsprechende Vorsichtsmaßnahmen bei der Narkoseeinleitung erforderlich sind. Das Patientenspektrum in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie umfasst v. a. Kinder mit Fehlbildungen, geistig behinderte Kinder zur Zahnsanierung, Polytraumatisierte mit Frakturen des Gesichtsschädels (und des Gehirns), außerdem Tumorpatienten mit langjährigem Alkohol- und Nikotinabusus sowie kardialen und hepatischen Begleiterkrankungen. Besonders bei Tumoren in Mundhöhle und Pharynx muss mit erheblichen Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung und endotrachealen Intubation gerechnet werden; Blutungen aus zerfallenden Tumoren sind ebenfalls möglich. Die Eingriffe selbst können oft viele Stunden dauern.
Reinhard Larsen
32. Abdominal- und Adipositaschirurgie
Zusammenfassung
Bei jungen Patienten mit abdominellen Erkrankungen bestehen zumeist keine Besonderheiten. Ältere Patienten weisen oft kardiopulmonale Begleiterkrankungen auf, die zu postoperativen Komplikationen führen können. Notfalleingriffe erhöhen zusätzlich das OP-Risiko. Bei Leberresektionen können rasch bedrohliche Blutverluste auftreten. Postoperativ muss v. a. nach Oberbaucheingriffen mit teilweise erheblichen Schmerzen gerechnet werden. Eine besonders effektive Analgesie lässt sich mit Periduralkathetern erreichen, alternativ mit patientenkontrollierter Analgesie.
Reinhard Larsen
33. Orthopädie und Traumatologie
Zusammenfassung
Bei orthopädischen Operationen und Eingriffen in der Unfallchirurgie kann der Anästhesist das gesamte Spektrum gebräuchlicher Anästhesieverfahren einsetzen: Allgemeinnarkose, Periduralanästhesie, Spinalanästhesie sowie Plexus- und periphere Nervenblockaden, ergänzt durch komplexe Überwachungsverfahren, Maßnahmen zur Einsparung von Fremdblut und die verschiedenen Methoden der postoperativen Schmerzbehandlung. Eine besondere Herausforderung sind hierbei Patienten der extremen Altersklassen, seien es Säuglinge und Kleinkinder oder polymorbide alte Patienten mit erhöhtem Narkose- und OP-Risiko.
Reinhard Larsen
34. Gynäkologische Eingriffe
Zusammenfassung
Im Vordergrund stehen Eingriffe bei Patientinnen ohne wesentliche Begleiterkrankungen. Große Tumorchirurgie spielt, je nach Klinik, ebenfalls eine wichtige Rolle. Viele Operationen und diagnostische Maßnahmen erfolgen laparoskopisch, häufig in Steinschnittlagerung. Ein TCRE-Syndrom (TCRE = transzervikale Endometriumresektion) ist möglich, wenn große Mengen Spülflüssigkeit angewendet werden.
Reinhard Larsen
35. Urologische Eingriffe
Zusammenfassung
Die meisten urologischen Patienten sind Männer im höheren Lebensalter, oft mit wesentlichen Begleiterkrankungen, weiterhin ansonsten gesunde kleine Kinder mit angeborenen urologischen Fehlbildungen. Wichtigste spezifische Besonderheiten sind die Patientenlagerungen und das TUR-Syndrom (TUR = transurethrale Resektion), hervorgerufen durch Absorption großer Mengen von Spülflüssigkeit. Zahlreiche Eingriffe, insbesondere die transurethralen Resektionen, sind in Spinalanästhesie möglich. Große Tumoroperationen können mit erheblichen Blutverlusten einhergehen. Beim Einsatz des Da-Vinci-OP-Roboters sind die Besonderheiten des Pneumoperitoneums zu beachten.
Reinhard Larsen
36. Ambulante Anästhesie
Zusammenfassung
Anästhesien bei ambulanten Patienten erfordern das gleiche sorgfältige Vorgehen wie Anästhesien bei stationären Patienten. Regionale Anästhesieverfahren einschließlich Spinalanästhesie sind möglich, erfordern aber oft größeren Zeitaufwand und gelingen nicht immer. Für Allgemeinanästhesien werden gut steuerbare, kurz wirkende Substanzen bevorzugt. Die postoperative Überwachung durch qualifiziertes Personal muss gewährleistet sein. Übelkeit mit und ohne Erbrechen oder starke Schmerzen können die Entlassung nach Hause verzögern oder zur Wiederaufnahme des Patienten führen.
Reinhard Larsen
37. Schockraumversorgung des Schwerverletzten
Zusammenfassung
Traumen gehören zu den häufigsten Todesursachen. Aus klinischen Gründen sind 2 Arten von Verletzten zu unterscheiden: der Schwerverletzte (Barytrauma) mit einer für sich genommen lebensgefährlichen Einzelverletzung und der Polytraumatisierte (Mehrfachverletzte). Polytraumatisierte sind Patienten mit Verletzungen mindestens zweier relevanter Körperregionen, von denen mindestens eine oder ihre Kombination lebensbedrohlich ist, z. B. Schädel und Abdomen, Schädel und Thorax, Thorax und verschiedene Extremitäten. Die Erstbehandlung des Schwer- oder Mehrfachverletzten muss bereits am Unfallort beginnen. Hierdurch können die Überlebenschancen wesentlich verbessert werden. In der Klinik hängt das Überleben von einem klar strukturierten und koordinierten Vorgehen des interdisziplinären Notfallteams ab. Im Vordergrund der Erstversorgung stehen die Sicherung der Vitalfunktionen und die Diagnostik und Akutversorgung lebensbedrohliche Verletzungen.
Reinhard Larsen

Postoperative Versorgung und Transport

Frontmatter
38. Aufwachzone
Zusammenfassung
In der unmittelbaren postoperativen Phase sind eine kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen und eine einfühlsame Betreuung des Patienten durch kompetentes Fachpflegepersonal erforderlich. Die Überwachung und Versorgung erfolgt in der Regel in einer speziellen Aufwacheinheit oder -zone. Die Dauer der erforderlichen Überwachung kann wenige Minuten bis mehrere Stunden betragen. Die Übergänge von der Aufwachraumbetreuung zur Intermediate Care und zur Intensivtherapie sind häufig fließend: Wenn zu erwarten ist, dass der Zustand des Patienten nicht innerhalb weniger Stunden nach der OP gebessert werden kann, sollte die weitere Versorgung auf einer Intermediate-Care- oder einer operativen Intensivtherapieeinheit erwogen werden.
Reinhard Larsen
39. Postoperative Schmerztherapie
Zusammenfassung
Akute Schmerzen unterschiedlicher Intensität treten nach allen Operationen auf. Sie sind in der frühen postoperativen Phase am stärksten und werden im weiteren Verlauf immer geringer, können jedoch auch chronifizieren. Starke Schmerzen werden mit Opioiden behandelt, weniger starke mit sog. „Nichtopioidanalgetika“. Beide Substanzgruppen können auch kombiniert werden. Die Schmerzstärke sollte vor Therapiebeginn mit einer numerischen Schmerzskala erfasst werden, ebenso die Wirksamkeit der zugeführten Analgetika. Die Erfassung der Schmerzen und deren Behandlung gehört zu den wesentlichen Aufgaben der Fachpflegekräfte im Aufwachraum. In vielen Krankenhäusern sind zudem speziell weitergebildete „Pain Nurses“ mit besonderen Befugnissen im Team des Akutschmerzdienstes tätig.
Zu den wichtigsten Verfahren der postoperativen Schmerztherapie gehören folgende:
  • Konventionelle Zufuhr von Opioiden (i. v., i. m., s. c.)
  • Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Opioiden
  • Peridurale Zufuhr von Lokalanästhetika, auch in Kombination mit Opioiden, in der Regel als PCA
  • Zufuhr von Nichtopioidanalgetika (NOPA)
  • Plexus- und Einzelnervenblockaden, in der Regel über Katheter
Eine ausreichende postoperative Schmerzbehandlung ist ein Gebot der Menschlichkeit! Dieses Gebot kann durch individuellen Einsatz der verschiedenen schmerztherapeutischen Verfahren bei nahezu allen Patienten zufriedenstellend erfüllt werden.
Reinhard Larsen
40. Innerklinischer Transport kritisch kranker Patienten
Zusammenfassung
Viele kritisch kranke Patienten müssen während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation wiederholt zu diagnostischen oder interventionellen Prozeduren und Eingriffen transportiert werden. Jeder Transport ist eine erhebliche zusätzliche Gefährdung für diese Patienten und muss daher sorgfältig geplant und mit ausreichender apparativer und personeller Ausstattung vorgenommen werden.
Werner Armbruster, Tobias Fink

Grundlagen der Intensivmedizin und Intensivpflege

Frontmatter
41. Einführung in die Intensivmedizin
Zusammenfassung
Intensivstationen sind Spezialstationen, auf denen mit speziell ausgebildetem pflegerischem und ärztlichem Personal schwerstkranke Patienten intensivmedizinisch, d. h. mit höchstem Aufwand überwacht und behandelt werden. Intensivmedizin ist in Deutschland kein eigenständiges Fachgebiet, sondern interdisziplinär oder fachspezifisch strukturiert.
Reinhard Larsen
42. Rechtliche und ethische Gesichtspunkte der Intensivmedizin
Zusammenfassung
Rechtliche Grundlage der Intensivbehandlung ist der Krankenhausaufnahmevertrag zwischen dem Patienten und dem Krankenhausträger. Aus dem Vertrag ergibt sich für den Krankenhausträger die Pflicht zur Behandlung und Pflege des Patienten. Diese Pflichten werden von Ärzten und Pflegekräften erfüllt. Bei der Beziehung zwischen Arzt/Pflegepersonal und dem Patienten gilt der rechtliche Grundsatz: „Der Wille des Kranken ist oberstes Gebot!“ Das heißt: Alle medizinischen und pflegerischen Maßnahmen erfordern das Einverständnis des Patienten oder seines gesetzlichen Betreuers. Die Grenzen der Behandlungspflicht sind erreicht, wenn sich der Zustand des Intensivpatienten trotz maximaler Therapie nicht verbessert und er gerade wegen der Therapiemaßnahmen nicht sterben kann. Dann gilt: Auch eine zunächst unter (aussichtsreichen) Voraussetzungen begonnene Intensivtherapie kann abgebrochen werden, wenn sich im weiteren Behandlungsverlauf herausstellt, dass sie aussichtslos ist.
Reinhard Larsen
43. Der Intensivpatient und seine psychosoziale Situation
Zusammenfassung
Die Intensivmedizin ist grundsätzlich der Gefahr ausgesetzt, die körperlichen Aspekte der Behandlung ganz in den Vordergrund zu stellen und die seelischen Bedürfnisse des Patienten zu vernachlässigen oder sogar zu ignorieren. Dabei kann gerade beim Intensivpatienten davon ausgegangen werden, dass seine oft lebensbedrohliche Erkrankung häufig mit psychischen Störungen einhergeht, die der besonderen Aufmerksamkeit und Zuwendung durch das Pflegepersonal und die behandelnden Ärzte bedürfen. Arbeit am kranken Menschen ist immer auch „Gefühlsarbeit“, deren Vernachlässigung oder Verleugnung durch das Pflegepersonal und die Ärzte den Patienten zu einem bloßen Objekt macht und das Vorurteil in der Bevölkerung, die Intensivmedizin sei „seelenlose Apparatemedizin“ begünstigt.
Reinhard Larsen
44. Intensivpflege: Aufgaben und Qualitätssicherung
Zusammenfassung
Die Intensivpflege ist ein Spezialgebiet der Krankenpflege und Kernbestandteil der intensivmedizinischen Patientenversorgung. Gleichzeitig ist sie eine gemeinsame Schnittstelle verschiedener medizinischer Fachdisziplinen. Die Tätigkeit in der Intensivpflege erfordert umfassende Fachkenntnisse, Kompetenzen und Fertigkeiten, die über spezifische Weiterbildungen oder Studiengänge, entsprechende Berufserfahrung und kontinuierliche Fortbildungen erworben und erhalten werden müssen. Die Intensivpflege erfolgt auf der Grundlage gesetzlicher Vorgaben und pflegerischer Berufsordnungen und stützt sich auf wissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse.
Tilmann Müller-Wolff, Reinhard Larsen
45. Spezielle Intensivpflege
Zusammenfassung
Die Grund- und Behandlungspflege können beim Intensivpatienten nicht voneinander getrennt werden. Alle Pflegemaßnahmen werden von einer Fachpflegekraft prozessorientiert, standardisiert und eigenverantwortlich vorgenommen, überwacht und dokumentiert. Spezielle Pflegemaßnahmen werden bevorzugt im Behandlungsteam besprochen und festgelegt. Das Vorgehen orientiert sich grundsätzlich am aktuellen Bedarf des Patienten und berücksichtigt – soweit möglich – seine Wünsche und die seiner Angehörigen.
Denise Schindele, Reinhard Larsen
46. Mobilisierung des Intensivpatienten
Zusammenfassung
Immobilisierung führt bei Intensivpatienten zu zahlreichen Störungen und Komplikationen. Durch frühe Mobilisierung und Physiotherapie sollen immobilitätsbedingte Schädigungen verhindert oder begrenzt werden. Mobilisierungsmaßnahmen gehören zu den wesentlichen Aufgabe der Fachpflege. Physiotherapie setzt dagegen eine spezielle Ausbildung voraus und wird daher von Physiotherapeuten durchgeführt.
Reinhard Larsen
47. Hygiene, Infektionen und Antibiotikatherapie
Zusammenfassung
Intensivpatienten weisen ein hohes Infektionsrisiko auf, besonders auf operativen Intensivstationen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Lebensalter, die eigentliche Erkrankung, operative Eingriffe sowie pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Durch ein klar strukturiertes Konzept sinnvoller Hygienemaßnahmen, an dem sich alle auf der Intensivstation tätigen Personen beteiligen, kann das Infektionsrisiko für den Intensivpatienten erheblich gesenkt werden.
Reinhard Larsen, Frederic Albrecht, Tobias Fink
48. Überwachung des Intensivpatienten
Zusammenfassung
Die Überwachung des Patienten gehört, neben der Behandlung und Pflege, zu den Grundlagen der Intensivmedizin. Überwachung umfasst die Beobachtung, Messung und Registrierung veränderlicher Vitalwerte, Funktionen und Zustände des Intensivpatienten. Sie ist darauf ausgerichtet, frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts zu erkennen.
Die Patientenüberwachung muss systematisch und zielgerichtet erfolgen. Die Beobachtungen und Ergebnisse müssen zuverlässig und nachvollziehbar sein und entsprechend eindeutig dokumentiert werden, denn sie sind die Grundlage für therapeutische und pflegerische Maßnahmen. Eine vollständige Patientenüberwachung umfasst klinische und apparative Maßnahmen.
Reinhard Larsen
49. Ernährung und Infusionstherapie
Zusammenfassung
Die Ernährung des Intensivpatienten ist grundlegender Bestandteil der Intensivtherapie und beeinflusst ganz wesentlich den Heilungsprozess. Mangel- oder Überernährung und Hypermetabolismus („Stressstoffwechsel“) verschlechtern die Prognose und tragen zu erhöhter Sterblichkeit bei. Darum muss der Ernährungsbedarf des Intensivpatienten in allen Phasen der Behandlungsphasen grundsätzlich gewährleistet sein. Diese Aufgabe ist schwierig und nicht bei allen Intensivpatienten in zufriedenstellend zu erfüllen.
Reinhard Larsen, Tobias Fink
50. Analgesie, Sedierung, Muskelrelaxierung und Delirbehandlung
Zusammenfassung
Schmerzen, Angst und Schlaflosigkeit gehören zu den wichtigsten Belastungsfaktoren für den Intensivpatienten und sind wichtige Ursachen eines Delirs. Schmerzen werden mit starken Analgetika (meist Opioiden) behandelt, Angst und Unruhezustände mit Anxiolytika und Sedativa. Die Kombination von Analgetika mit Sedativa wird als Analgosedierung bezeichnet. Muskelrelaxanzien werden bei der Analgosedierung nur in speziellen Fällen eingesetzt.
Reinhard Larsen
51. Kardiovaskuläre Medikamente
Zusammenfassung
Im Verlauf einer Intensivbehandlung sind sehr häufig kardiovaskuläre Medikamente erforderlich, um die Herz-Kreislauf-Funktion zu stützen bzw. eine ausreichende Durchblutung und O2-Versorgung der Gewebe aufrechtzuerhalten. Am häufigsten werden hierfür – je nach Bedarf – Katecholamine bzw. positiv inotrope Substanzen, Vasopressoren und Vasodilatatoren eingesetzt.
Reinhard Larsen
52. Innerklinische Reanimation
Zusammenfassung
Ein Herzstillstand muss sofort behandelt werden, um irreversible Hirnschäden oder den Tod des Patienten zu verhindern. Hierfür ist ein klar strukturiertes Vorgehen erforderlich, das in aktuellen Reanimationsleitlinien festgelegt ist. In diesem Kapitel werden die verschiedenen Ursachen und Formen des Herzstillstands beschrieben, weiterhin das Erkennen kritischer Frühwarnzeichen, die Sofortdiagnose des Kreislaufstillstands, die grundlegenden und speziellen Verfahren der kardiopulmonalen Reanimation und die Postreanimationsbehandlung auf der Intensivstation.
Reinhard Larsen

Herz-Kreislauf-Funktion und ihre Störungen

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53. Physiologie des Herzens und des Kreislaufs
Zusammenfassung
Der Herzmuskel ist quergestreift und verfügt über eine Automatie, d. h., er kann spontan – ohne Einwirkung von Substanzen oder Nerven – ein Aktionspotenzial bilden und kontrahieren. Das Aktionspotenzial entsteht im Sinusknoten und breitet sich über dem gesamten Herzen aus. Die beiden Ventrikel des Herzens werfen einen Teil ihres Blutes in der sog. Ejektionsphase in die beiden Teilkreisläufe (Lunge und Körperkreislauf) aus. In der Erschlaffungsphase werden sie über die Vorhöfe wieder gefüllt. Der Blutstrom wird durch die Herzklappen gerichtet und ein Rückstrom hierdurch verhindert. Die Herzfunktion wird über den Frank-Starling-Mechanismus und eine Reflexkontrolle durch das autonome Nervensystem gesteuert. Nach dem Frank-Starling-Mechanismus gilt: je größer der venöse Rückstrom, desto höher das Schlagvolumen und umgekehrt. Vagale Stimulation führt zur Bradykardie, sympathoadrenerge Stimulation zur Tachykardie. Die elektrische Aktivität des Herzens lässt sich als Elektrokardiogramm (EKG) ableiten und beurteilen. Der arterielle Blutdruck wird vom linken Ventrikel erzeugt; er ist die treibende Kraft für die Blutströmung im Körperkreislauf (Hochdrucksystem). Der dem Blutfluss entgegengerichtete Widerstand wird als totaler peripherer Gefäßwiderstand bezeichnet. 84 % des gesamten Blutes befinden sich im systemischen Kreislauf, der Rest im Lungenkreislauf (Niederdrucksystem). Das Herzzeitvolumen (HZV) ist die entscheidende Größe für die Durchblutung der Organe. Seine Höhe hängt von der Stoffwechselaktivität des Körpers ab.
Reinhard Larsen
54. Herzrhythmusstörungen: Akutbehandlung
Zusammenfassung
Herzrhythmusstörungen treten beim Intensivpatienten relativ häufig auf. Die Ursachen sind vielfältig, und nicht immer liegt ihnen eine primäre Erkrankung des Herzens zugrunde. Schwerwiegende Störungen müssen umgehend erkannt werden, damit rechtzeitig die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen eingeleitet werden können.
Für ein besseres Verständnis der Störungen der elektrischen Herzfunktion wird auf die Grundlagen der Erregungsleitung und des Elektrokardiogramms (EKG) verwiesen (Kap. 53).
Reinhard Larsen
55. Herzinsuffizienz und kardiogener Schock
Zusammenfassung
Die Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch typische Symptome und Zeichen. Sie beruht auf einer Störung der Herzstruktur oder -funktion. Begleiterkrankungen sind häufig, die Prognose ist schlecht. Die akute Herzinsuffizienz bezeichnet das rasche Auftreten oder rasche Veränderungen von Symptomen und Zeichen der Herzinsuffizienz. Sie ist lebensbedrohlich und muss notfallmäßig behandelt werden. Der kardiogene Schock ist die am stärksten ausgeprägte Form der akuten Herzinsuffizienz.
Reinhard Larsen
56. Akutes Koronarsyndrom (ACS) und akuter Myokardinfarkt
Zusammenfassung
Der Myokardinfarkt und seine FolgenHerztod, chronische ischämische Herzerkrankung und Herzinsuffizienzsind die häufigste Todesursache in Deutschland. Etwa 30–50 % der Patienten mit akutem Infarkt sterben vor Erreichen des Krankenhauses, ca. 4–6 % im Verlauf der stationären Behandlung. Grundpfeiler der Behandlung sind rekanalisierende Maßnahmen wie Ballondilatation, Stenteinlage oder Lysetherapie.
Reinhard Larsen
57. Lungenembolie und akutes Cor pulmonale
Zusammenfassung
Eine Lungenembolie ist die teilweise oder vollständige Verlegung der Lungenstrombahn durch Thromben oder anderes Material wie Fett oder Luft. Immobilität ist der wichtigste Risikofaktor bei Intensivpatienten. Besonders gefährdet sind orthopädische und unfallchirurgische Patienten in den ersten zwei Wochen nach der Operation. Schwere Lungenembolien sind lebensbedrohlich, fulminante Lungenembolien führen zum akuten Cor pulmonale bis hin zum Herzstillstand. Die meisten Intensivpatienten benötigen eine Thromboembolieprophylaxe. Niedermolekulare Heparine werden wegen des geringeren Risikos einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) zumeist bevorzugt. Wichtigste Emboliequellen sind die tiefen Bein- und Beckenvenenthrombosen; beim Intensivpatienten spielen aber auch zentrale Venenkatheter (ZVK), Dialysekatheter und Schrittmacherkabel eine Rolle.
Reinhard Larsen

Lunge, Atmung und Beatmung

Frontmatter
58. Physiologie der Atmung
Zusammenfassung
Die Atmung ist der Gasaustausch mit der Umgebung: Sauerstoff (O2) aus der Luft wird in der Lunge gegen Kohlendioxid (CO2) aus dem Stoffwechsel der Zellen ausgetauscht. An der Atmung sind 2 Systeme des Körpers beteiligt: Das Herz-Kreislauf-System transportiert die beiden Gase von der Lunge zu den Geweben (O2) bzw. von den Geweben zur Lunge (CO2), und das Atmungssystem belädt das Blut mit O2 und atmet das CO2 aus. Beide Systeme sind funktionell und anatomisch untrennbar miteinander verbunden; fällt ein System aus, wird auch das andere wirkungslos.
Bei der Atmung können 4 Teilfunktionen unterschieden werden:
  • Ventilation: der Ein- und Ausstrom von Luft zwischen der Umgebung (Atmosphäre) und den Alveolen der Lunge, d. h. die Belüftung und Entlüftung der Lunge
  • Pulmonaler Gasaustausch: die Diffusion von O2 und CO2 zwischen den Alveolen und dem Blut
  • Transport von O2 und CO2 im Blut und in den Körperflüssigkeiten zur Zelle hin und von der Zelle weg
  • Regulation der Atmung
Reinhard Larsen
59. Respiratorische Insuffizienz – Pathophysiologie und Zeichen
Zusammenfassung
Die respiratorische Insuffizienz gehört zu den häufigsten Störungen beim Intensivpatienten, besonders nach großen Operationen. Grundlegende Ursachen sind Hypoventilation, Verteilungsstörungen der Atemluft, venöse Beimischung in der Lunge (Links-rechts-Shunt) und Diffusionsstörungen der Atemgase. In schweren Fällen führt die respiratorische Insuffizienz zu O2-Mangel und Hyperkapnie. Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach den zugrunde liegenden Ursachen.
Reinhard Larsen
60. Atemtherapie
Zusammenfassung
Respiratorische Komplikationen wie Belüftungsstörungen, Sekretverhalt und Störungen des Gasaustauschs sind bei Intensivpatienten häufig, können jedoch oft mit einfachen Verfahren der Atemtherapie behandelt und/oder verhindert werden. Hierzu gehören Atemgaskonditionierung, O2-Therapie, Inhalationstherapie und physikalische Maßnahmen Dese Maßnahmen werden weitgehend eigenständig von geschultem Intensivpflegepersonal vorgenommen.
Reinhard Larsen
61. Intubation und Tracheotomie
Zusammenfassung
Die endotracheale Intubation und die Tracheotomie (Kap. 8) sind wesentliche Bestandteile der respiratorischen Behandlung des Intensivpatienten. Sie schützen zuverlässig vor pulmonaler Aspiration, ermöglichen die Zufuhr hoher O2-Konzentrationen unter Spontanatmung und das Absaugen von Bronchialsekreten. Beim Intensivpatienten werden 2 Verfahren des künstlichen Atemwegs angewandt: endotracheale Intubation (oral oder nasal) oder Tracheotomie (konventionell oder perkutan).
Reinhard Larsen
62. Maschinelle Beatmung, NIV und Weaning
Zusammenfassung
Die maschinelle Beatmung oder Atemunterstützung wird für die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz des Intensivpatienten eingesetzt. Dabei das Beatmungsgerät eine Teilfunktion der Atmung, nämlich die Belüftung der Lunge oder Ventilation. Bei der kontrollierten Beatmung wird die Ventilation vollständig vom Gerät übernommen, bei der assistierten oder unterstützten Atmung dagegen die erhaltene Spontanatmung des Patienten nur unterstützt. Die Beatmung wird als invasiv bezeichnet, wenn der Patient über einen Tubus oder eine Trachealkanüle mit dem Beatmungsgerät verbunden ist und als non-invasiv oder nichtinvasiv, wenn sie über einen Helm oder eine Gesichtsmaske erfolgt.
Reinhard Larsen
63. Akute Störungen der Atmung: spezielle Krankheitsbilder
Zusammenfassung
Postoperative respiratorische Insuffizienz, Rippenserienfrakturen, Lungenkontusion, akutes Lungenversagen, pulmonale Aspiration von Magensaft, Pneumonie und akut exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die eine intensivmedizinische Behandlung mit apparativer Unterstützung der Atmung erfordern. Bei schwersten Formen – v. a. beim akuten Lungenversagen (ARDS) – ist ein erheblicher apparativer und personeller Aufwand erforderlich. Der intensivmedizinische Behandlungsverlauf ist oft langwierig. Bei einigen Patienten sind die Schädigungen irreversibel und beeinträchtigen ihre Lebensqualität erheblich.
Reinhard Larsen

Niere, Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

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64. Störungen des Säure-Basen-Haushalts
Zusammenfassung
Die Wasserstoffionenkonzentration der Körperflüssigkeiten wird innerhalb eines sehr engen Bereichs konstant gehalten. Nur so können die vielfältigen biochemischen Prozesse im Stoffwechsel der Gewebe und die elektrophysiologischen Vorgänge an den erregbaren Membranen des Körpers ihre normale Funktion aufrechterhalten. Die Wasserstoffionenkonzentration der Extrazellulärflüssigkeit entspricht einem pH-Wert zwischen 7,36 und 7,44. Dieses Konzentrationsgleichgewicht wird durch die fortlaufend im Stoffwechsel entstehenden Säuren und Basen gefährdet. Hierbei droht entweder eine zu hohe Wasserstoffionenkonzentration (Azidose) oder eine zu niedrige Wasserstoffionenkonzentration (Alkalose). Beide Störungen beeinträchtigen gleichermaßen die Funktion der Organe. Bestimmte Regulationssysteme sorgen jedoch dafür, dass sich die Wasserstoffionenkonzentration unter dem Einfluss von Säuren und Basen nur sehr wenig ändert. Dies sind die Puffersubstanzen, die Atmung, die Nieren und die Leber.
Reinhard Larsen
65. Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts
Zusammenfassung
Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts treten beim Intensivpatienten häufig auf. Zunächst ist immer die extrazelluläre Flüssigkeit betroffen, bei chronischen Störungen schließlich auch der Intrazellulärraum. Störungen des Extrazellulärraums sind im Wesentlichen Störungen des Natrium- und Wasserbestands. Bei der Behandlung dieser Störungen müssen die Zusammensetzung der Flüssigkeitskompartimente und ihre normalen Regulationsmechanismen berücksichtigt werden.
Reinhard Larsen
66. Akute Nierenschädigung und Nierenersatzverfahren
Zusammenfassung
Die akute Nierenschädigung oder „acute kidney injury“ (AKI), älterer Begriff: akutes Nierenversagen (ANV), ist eine häufige Komplikation bei Intensivpatienten. Typisch für die akute Nierenschädigung ist ein rascher, d. h. sich innerhalb von 48 h entwickelnder Anstieg der ausscheidungspflichtigen Stoffwechselprodukte, besonders von Harnstoff und Kreatinin. Die Urinausscheidung nimmt ab, jedoch nicht immer; die Konzentration nichtflüchtiger Säuren und die Kaliumkonzentration im Blut steigen an. Zumeist ist eine vorübergehende Nierenersatztherapie erforderlich. Das akute Nierenversagen erhöht die Letalität des Intensivpatienten. Bis zu 20 % der Überlebenden müssen dauerhaft dialysiert werden.
Reinhard Larsen

Spezielle Intensivmedizin

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67. Neurointensivmedizin
Zusammenfassung
Die neurochirurgische Intensivmedizin umfasst die Intensivüberwachung und -therapie nach neurochirurgischen Operationen und die Behandlung von Patienten mit schweren Schädel-Hirn-Traumen und akuten traumatischen Rückenmarkläsionen. Demgegenüber gehört zu den wichtigsten Aufgaben der neurologischen Intensivmedizin die Behandlung schwerer neurologischer Erkrankungen mit vitaler Bedrohung, z. B. progredienter Schlaganfall, Meningitis, Enzephalitis, Status epilepticus u. a. Daneben ergeben sich Überschneidungen bei Krankheitsbildern, die teils von Neurologen und Neurochirurgen behandelt werden, so z. B. die zerebrale Aneurysmablutung oder die traumatische Querschnittlähmung.
Reinhard Larsen
68. Herzchirurgische Intensivmedizin
Zusammenfassung
Nach Herzoperationen werden alle Patienten auf der Intensivstation weiterbehandelt, zumeist unter kurzzeitiger maschineller Beatmung. Bei unkompliziertem Verlauf kann die Mehrzahl der Patienten bereits am nächsten oder übernächsten Tag auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Bei schweren Komplikationen ist dagegen oft eine aufwendige, manchmal langwierige Intensivbehandlung erforderlich. Zu den Einzelheiten von Herzoperationen wird an dieser Stelle auf Kap. 26 verwiesen; Herzkrankheiten werden außerdem in Teil VI (Herz-Kreislauf-Funktion und ihre Störungen) dargestellt.
Pflegeschwerpunkte in der herzchirurgischen Intensivtherapie sind folgende:
  • Sorgfältige und lückenlose Überwachung der Herz-Kreislauf- und Atemfunktion
  • Behandlung postoperativer Schmerzen
  • Frühzeitiges Erkennen von Komplikationen
  • Kontrolle der Flüssigkeitseinfuhr und -ausfuhr
  • Kontrolle und Pflege der OP-Wunde
  • Überwachung und Pflege der Drainagen
  • Frühzeitiges Erkennen postoperativer Infektionen
  • Psychische Betreuung: Unterstützung, Beruhigung und Anxiolyse
  • Lagerungen: halbhoch bis sitzend, außerdem Seitenlage
  • Frühmobilisation, wenn möglich bereits 6–8 h nach unkompliziertem Verlauf
  • Atemphysiotherapie und Unterstützung der Hustenfunktion, dabei Sichern des Sternumverschlusses durch Überkreuzen der Arme
  • Übliche Prophylaxen: Pneumonie, Thrombose, Obstipation, Dekubitus
Reinhard Larsen
69. Abdominalchirurgische Intensivmedizin
Zusammenfassung
Die Intensivmedizin in der Allgemeinchirurgie umfasst v. a. die Behandlung akuter Abdominalerkrankungen, z. B. der akuten Pankreatitis, gastrointestinaler Blutungen, Ileus und Peritonitis, sowie postoperativer Komplikationen bei bauchchirurgischen Eingriffen, z. B. Peritonitis, Ileus oder Nachblutungen. Hinzu kommen die postoperative Intensivüberwachung und -behandlung größerer Operationen, bei denen in der Frühphase bestimmte Komplikationen zu erwarten sind. Nicht selten treten zu den spezifischen Risiken allgemeinchirurgischer Eingriffe postoperative Störungen einzelner oder mehrerer Organe hinzu und komplizieren den postoperativen Verlauf. Hierzu gehören insbesondere respiratorische Insuffizienz, Sepsis, Nierenversagen oder Störungen des Wasser‑, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts.
Reinhard Larsen
70. Pädiatrische Intensivmedizin
Zusammenfassung
Die neonatologische und pädiatrische Intensivmedizin weisen einige für diese Altersgruppe charakteristische Besonderheiten auf, jedoch bestehen bei der Überwachung und der Therapie gestörter Organfunktionen auch zahlreiche Gemeinsamkeiten. Wie in der pädiatrischen Anästhesie müssen auch in der pädiatrischen Intensivmedizin die anatomischen, physiologischen und pharmakologischen Unterschiede zum Erwachsenen grundlegend berücksichtigt werden. Die Versorgung der Kinder erfordert ein speziell ausgebildetes Fachpflegepersonal.
Reinhard Larsen, Alexander Larsen
71. Polytrauma
Zusammenfassung
Nach der Berlin-Definition bezeichnet das Polytrauma relevante Verletzungen von mindestens 2 Körperregionen mit einem AIS (Abbreviated Injury Score) ≥ 3 und zusätzlich mindestens einem pathologischen Wert folgender Parameter: Alter > 70 Jahre, systolischer Blutdruck < 90 mmHg, Bewusstlosigkeit am Unfallort (GCS ≤ 8), Azidose (BE ≤ 6), Koagulopathie (PTT ≥ 40, INR ≥ 1,4). Ursache der Mehrfachverletzungen ist bei über 80 % der Patienten ein Verkehrsunfall, häufig in den Abend- oder Nachtstunden sowie an Wochenenden. Betroffen sind v. a. jüngere Menschen. Das typische Verletzungsmuster ist in folgender Weise gekennzeichnet: Frakturen 76 %, Schädel-Hirn-Trauma 67 %, Thoraxtrauma 30 %, abdominelle Verletzungen 37 %, Beckenfrakturen 21 %, Wirbelsäulenverletzungen 14 %. Die durchschnittliche Beatmungsdauer Polytraumatisierter beträgt 9 Tage, die durchschnittliche Intensivbehandlung 11 Tage.
Reinhard Larsen
72. Hirntod und organprotektive Intensivbehandlung des Organspenders
Zusammenfassung
Bei der postmortalen Organspende werden Organe von einem für hirntot erklärten Spender für die Transplantation zur Verfügung gestellt. Hierfür muss der Patient zu Lebzeiten in schriftlicher Form (z. B. Organspendeausweis) oder in Gesprächen mit den Angehörigen seine Bereitschaft zur Organspende festgelegt haben. Der irreversible Ausfall der Hirnfunktion ist eine Grundvoraussetzung für die Organentnahme zur Transplantation. Da der Ausfall der Hirnfunktion zu schwerwiegenden pathophysiologischen Reaktionen und Organfunktionsstörungen führt, ist bis zur Entnahme eine organprotektive Intensivbehandlung des hirntoten Spenders erforderlich.
Reinhard Larsen

Intensivpflichtige Krankheitsbilder

Frontmatter
73. Sepsis und septischer Schock
Zusammenfassung
Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung aufgrund einer fehlregulierten Entzündungsreaktion des Körpers auf eine Infektion. Verdachtshinweise auf das Vorliegen einer Sepsis sind 3 Zeichen: ein Abfall des systolischen Blutdrucks auf < 100 mmHg, Bewusstseinsstörungen und ein Anstieg der Atemfrequenz auf > 22/min (qSOFA-Score). Trotz intensiver Bemühungen ist die Letalität der Sepsis mit 30–50 % weiterhin unverändert hoch. Eine frühzeitige Diagnosestellung und ein sofortiger Therapiebeginn ist für das Überleben der Patienten von entscheidender Bedeutung.
Reinhard Larsen
74. Schockformen
Zusammenfassung
Der Schock ist ein akut lebensbedrohlicher klinischer Zustand mit typischen Symptomen und Zeichen. Die Ursachen sind vielfältig, jedoch liegt bei allen Schockformen ein schwerer O2-Mangel der Gewebe vor; auch ist bei allen Schockformen eine schwere Störung der systemischen Durchblutung und der Mikrozirkulation vorhanden. In der Anästhesie und der operativen Intensivmedizin sind der hypovolämische und der septische Schock am häufigsten, in der kardiologischen Intensivmedizin dagegen der kardiogene Schock. Jeder Schock muss sofort behandelt werden, um irreversible, letztlich zum Tod führende Schäden zu vermeiden.
Reinhard Larsen
75. Präeklampsie/Eklampsie und HELLP-Syndrom
Zusammenfassung
Präeklampsie und Eklampsie sind Erkrankungen, die nur bei Schwangeren vorkommen. Eine Präeklampsie manifestiert sich in der Regel erst nach der 20.–26. Schwangerschaftswoche und ist auf die Zeit der Schwangerschaft und die unmittelbare Phase nach der Geburt beschränkt. Im Vordergrund der Präeklampsie steht die typische Symptomtrias: Hypertonie, Proteinurie und Ödeme (früher EPH-Gestose). Bei der Eklampsie treten zum EPH-Syndrom generalisierte tonisch-klonische Krämpfe (eklamptische Anfälle) und nicht selten auch andere zerebrale Störungen auf. Gelegentlich tritt ein Koma auf, ohne dass Krämpfe beobachtet werden. Die Krankheit tritt bei 2,6 % aller Schwangeren auf.
Reinhard Larsen
76. Akute Vergiftungen
Zusammenfassung
Etwa 200.000 Patienten müssen jährlich wegen einer akuten Vergiftung im Krankenhaus behandelt werden. Am häufigsten sind Vergiftungen mit Arzneimitteln, Drogen und biologisch aktiven Substanzen, gefolgt von nicht medizinisch verwendeten Substanzen wie Alkohol, Kohlenmonoxid und andere Gase oder Dämpfe, mit der Nahrung aufgenommene Gifte (z. B. Pilze) und Vergiftungen durch giftige Tiere (Insektenstiche). In der Frühphase der Behandlung ist es zumeist nicht möglich, den Giftstoff mit Sicherheit zu bestimmen; hierzu sind Laboruntersuchungen erforderlich, deren Ergebnis bei der Erstbehandlung nicht abgewartet werden kann. Darum muss zu diesem Zeitpunkt die Therapie symptomatisch erfolgen. Hierbei steht die Wiederherstellung und Sicherung der Atmung und der Herz-Kreislauf-Funktion im Vordergrund.
Reinhard Larsen
77. Verbrennungskrankheit
Zusammenfassung
Thermische Verbrennungen entstehen durch heiße Flüssigkeiten, Flammen oder Berührung von heißen Objekten sowie durch Einwirkung von Elektrizität, Chemikalien oder Strahlen. Die schwere Verbrennung führt zu einer Allgemeinerkrankung mit langem und komplikationsreichem Verlauf. Die Behandlung erfolgt am besten in einer Spezialklinik für Verbrannte. Die schwere Verbrennung wird zusätzlich als massives seelisches Trauma erlebt, zum einen durch die Beschädigungen des Körpers selbst, zum anderen durch die sehr unangenehmen pflegerischen Maßnahmen, die zum Teil nur in Allgemeinnarkose durchführbar sind. Erschwerend treten Befürchtungen um ein entstelltes Aussehen und eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit hinzu.
Reinhard Larsen
78. Hypothermie
Zusammenfassung
Die Funktionen des Körpers hängen in engen Grenzen von einer normalen Körpertemperatur ab. Die Körpertemperatur entsteht durch die Aktivität des Stoffwechsels. Sie beträgt im Körperkern 36,5–37,5 °C rektal. Die Temperatur ist nicht an allen Stellen des Körpers gleich, vielmehr besteht ein Wärmegefälle vom Körperkern zur Körperschale. Die Temperatur der Körperschale wechselt je nach Durchblutung und Bluttemperatur, während die Kerntemperatur konstant bleibt. Die Körpertemperatur ist in gewissen Grenzen von der Außentemperatur unabhängig. 28 °C ist die Indifferenztemperatur für einen unbekleideten Erwachsenen. Bei dieser Temperatur kann er seine Körpertemperatur ohne zusätzliche Stoffwechselregulationen aufrechterhalten.
Reinhard Larsen
Backmatter
Metadaten
Titel
Larsens Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege
herausgegeben von
Reinhard Larsen
Tobias Fink
Tilmann Müller-Wolff
Copyright-Jahr
2021
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN
978-3-662-63127-0
Print ISBN
978-3-662-63126-3
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-63127-0