Pflegewissen Stroke Unit

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Bedeutung und die Auswirkungen des Schlaganfalls. Hierbei wird das Augenmerk nicht nur auf das betroffene Individuum, sondern auch auf Angehörige, das Gesundheitssystem und die Gesellschaft als Ganzes gelenkt. Es wird verdeutlicht und durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt, warum ein optimales Management von Patienten mit Schlaganfall so wichtig ist. Insbesondere wird hierbei auf die Rolle und die Wirksamkeit einer Behandlung auf einer Stroke Unit eingegangen, wobei die Funktion des nichtärztlichen Personals, allem voran der Pflege, besondere Berücksichtigung findet.

Dieses Kapitel gibt eine Einführung in die Bedeutung des noch recht jungen Gebiets der „evidenzbasierten Medizin“. Es wird gezeigt, was evidenzbasiertes Arbeiten im medizinischen und pflegerischen Alltag bedeutet und wie man strukturiert an die Beantwortung einer Frage nach evidenzbasierten Grundsätzen herangeht. Ferner wird ein Überblick über epidemiologische und klinische Studien und deren Besonderheiten gegeben. Anhand von Evidenzklassen wird der Leser in der Lage sein, einzuschätzen, wie robust und belastbar die Evidenz zu verschiedenen Fragen ist. Zu guter Letzt kann in einem klinischen Fallbeispiel-Szenario der Weg zur evidenzbasierten Beantwortung einer klinischen Fragestellung nachvollzogen werden.

Das Zentralnervensystem nimmt unter den Organsystemen des Menschen eine besondere Stellung ein. Das Gehirn reguliert lebenswichtige Funktionen, Bewusstsein, Atmung und Kreislauf, es verarbeitet einwirkende Sinnesreize zu Wahrnehmungen, initiiert und steuert die Bewegungen der Muskulatur, ermöglicht Sprache, generiert Emotionen und Motivation, speichert Erinnerungen und bildet den Charakter; wesentliche Determinanten eines Individuums projizieren sich so auf das Gehirn. Die Erkenntnisse der Anatomie und Physiologie des Zentralnervensystems sind die Voraussetzung für das Verständnis seiner Erkrankungen. Das Wissen über die Grundzüge der Anatomie des Zentralnervensystems und die charakteristischen Symptome bei seinen Störungen sind für die Arbeit auf einer Schlaganfallstation von hoher Relevanz. Dieses Kapitel gibt deshalb einen vereinfachten Überblick über die Strukturen und die Funktionen des menschlichen Gehirns und seines Gefäßsystems und stellt ausgehend davon eine Auswahl klinischer Ausfallsymptome vor.

Die Risikofaktoren des Schlaganfalls setzen sich aus den „klassischen“, auch für die koronare Herzkrankheit geltenden vaskulären Risikofaktoren zusammen. Sie können in nicht veränderbare Faktoren auf der einen Seite und beeinflussbare Faktoren auf der anderen Seite unterteilt werden. Die modifizierbaren Risikofaktoren können medikamentös oder durch interventionelle Gefäßeingriffe und/oder nicht medikamentös vor allem durch Änderung des Lebensstils behandelt werden. Daneben gibt es prädisponierende Erkrankungen (z. B. Vorhofflimmern), die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einhergehen. Die INTERSTROKE-Studie konnte zeigen, dass fünf Risikofaktoren (Hypertonie, abdominale Adipositas, Bewegungsmangel, Rauchen und Ernährungsfehler) insgesamt 83,4 % des Schlaganfallrisikos in der untersuchten Population erklären können. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die einzelnen Faktoren und Erkrankungen, die einen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko haben.

Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls sollten eine strukturierte Diagnostik, Therapie und Sekundärprophylaxe erhalten. Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist bereits vor Beginn der Therapie eine adäquate neuroradiologische Diagnostik notwendig. Die Entscheidung über eine erweiterte Diagnostik mittels Angiografie oder Perfusionsmessung ergibt sich aus der klinischen Symptomatik und dem CT oder MRT. Spätestens bei Aufnahme auf die Stroke Unit sollte aber eine Basisdiagnostik mittels EKG und Routineblutabnahme beginnen. Selbstverständlich gehört hierzu auch die Erfassung potenzieller Risikofaktoren wie Nikotinabusus oder Hypercholesterinämie. Jeder Patient mit einem erstmaligen Schlaganfall sollte eine Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Gefäße erhalten, je nach Alter und Vorerkrankungen wird eine erweiterte kardiale Diagnostik durchgeführt. Dieses Kapitel stellt eine Übersicht wesentlicher Untersuchungsmethoden und Befunde dar.

Ziel der Basistherapie auf der Stroke Unit ist vornehmlich eine allgemeine Stabilisierung der Vitalparameter, der Homöostase sowie die Verhinderung von Komplikationen. Sie schafft damit die Voraussetzung für spezifische Therapien und die frühe Erholung der Patienten. Alle beschriebenen spezifischen Therapiemöglichkeiten zielen auf eine möglichst rasche und vollständige Wiedereröffnung des ursächlichen Gefäßverschlusses ab. Die nicht-invasive Beatmung (NIV) entwickelte sich in den letzten 25 Jahren im Bereich der Intensiv- und Notfallmedizin bei akuter respiratorischer Insuffizienz zu einer sicheren und effektiven Methode. Aktuell gilt die NIV als Therapie der ersten Wahl bei exazerbierter COPD, kardialem Lungenödem, Atemversagen bei immunsupprimierten Patienten und beim Weaning extubierter COPD-Patienten. Die in diesem Kapitel aufgeführten generellen Überlegungen orientieren sich an den Empfehlungen der Europäischen Schlaganfall Organisation (ESO) sowie den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

Die Sekundärprophylaxe bzw. Sekundärprävention stellt eine wesentliche therapeutische Maßnahme während der Schlaganfallbehandlung auf einer Schlaganfallstation dar. Unter ihr versteht man therapeutische und diagnostische Ansätze, um frühe Reinfarkte nach einem ischämischen Insult bzw. Komplikationen nach Hirnblutungen zu verhindern. Während des Aufenthalts auf einer Schlaganfallstation werden die Patienten in regelmäßigen Abständen vom Pflegeteam und dem diensthabenden Arzt neurologisch untersucht. Über einen Monitor werden die Vitalparameter und der Herzrhythmus mittels 12-Kanal-EEG aufgezeichnet und ausgewertet. Neben der neuroradiologischen Bildgebung mit kranialem CT, MRT und gegebenenfalls angiografischer Darstellung gehören Herzuntersuchungen mit transthorakaler oder transösophagealer Echokardiografie, EKG, Langzeit-EKG sowie Ultraschall der extrakraniellen und intrakraniellen Gefäße zum Standardprogramm. Außerdem sollte insbesondere bei jüngeren Patienten oder bei besonderen Konstellationen eine erweiterte Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden.

Die intrazerebrale Blutung (ICB) macht nur ca. 10–15 % aller Schlaganfälle aus, ist aber für rund ein Viertel der schweren Schlaganfälle verantwortlich. Dies verdeutlicht die schlechte Prognose dieser Erkrankung, die mit einer erheblich höheren Mortalität und Morbidität im Vergleich zum ischämischen Schlaganfall vergesellschaftet ist. Trotz jahrzehntelanger intensiver Forschung mangelt es nach wie vor an einer durch solide Evidenz gestützten Therapie der ICB. In den vergangenen Jahren konnten jedoch viele Erkenntnisse bezüglich der pathophysiologischen Mechanismen dieser Schlaganfallform gewonnen werden, welche bei der Entwicklung neuer Behandlungsstrategien hilfreich sind.

Neuropsychologische Störungen gehen häufig bei der Untersuchung der Schlaganfallpatienten in der Akutphase etwas unter. Tatsächlich können diese subtil erscheinenden Veränderungen für die Zukunft des Patienten weitreichende Folgen haben. Sie können den Rehabilitationsprozess beeinträchtigen, die berufliche Wiedereingliederung verhindern, die Selbstständigkeit des Patienten beschränken und damit zu einer erheblichen Belastung für Patienten und deren Angehörigen werden. Drei neuropsychologische Störungen, die nach Schlaganfall recht häufig auftreten und das Leben der betroffenen Patienten und ihrer Angehörigen beeinträchtigen können, werden in diesem Kapitel vorgestellt: die amnestische Störung, bei welcher der Patient neue Information nicht oder nur erschwert aufnehmen kann, der Neglect, eine Störung, die dazu führt, dass Patienten Informationen von ihrer linken Seite nicht mehr wahrnehmen, und die Anosognosie, eine mangelnde Einsicht in die eigene Erkrankung und deren Konsequenz.

Der pflegerischen Überwachung auf der Stroke Unit kommt eine sehr große Bedeutung zu. Das Pflegepersonal ist dabei die Berufsgruppe, die den Patienten kontinuierlich betreut und die höchste Präsenz am Patientenbett hat. Zur pflegerischen Überwachung zählen das Erkennen von neurologischen Defiziten und die gegebenenfalls auftretende Verschlechterung der bestehenden Symptomatik sowie das Feststellen von pathologischen Veränderungen des Allgemeinzustandes. Des Weiteren überwachen die Pflegenden das kontinuierliche Monitoring und reagieren bei Auffälligkeiten der Vitalparameter. Grundlage ist die ganzheitliche rehabilitierende Prozesspflege. Um für den Patienten in der Akutphase die bestmögliche Versorgung zu erreichen und ihn auf den weiterführenden Rehabilitationsprozess vorzubereiten, ist die professionelle Pflege im interdisziplinären Team unabdingbar.

Das Pflegekonzept von Monika Krohwinkel ist 1993 in Deutschland entstanden und kann als Weiterentwicklung der Theorien von Henderson, Roper, Logan und Tierney angesehen werden. Krohwinkels Konzept beruht auf den 13 Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens, kurz AEDL, und ist somit ein Bedürfnismodell. Das Rahmenkonzept von Krohwinkel besteht aus den vier Schlüsselkonzepten des pflegerischen Paradigmas, die wiederum aus der Analyse der Modelle von Rogers, Orem und Roper entstanden sind. Dieses Kapitel beschreibt das AEDL-Konzept von Krohwinkel und geht auf die Bedeutung von AEDL beim Schlaganfallpatienten ein.

Das Bobath-Konzept hat eine wichtige Bedeutung für die Pflege und Rehabilitation von Patienten mit ZNS-Erkrankungen. Das Konzept wird in der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und schließlich auch in der Pflege angewandt und ist in der Aus- sowie Weiterbildung immer wieder Gegenstand. Dabei umfasst es Lagerungen und Transfers genauso wie Ess-, Wasch- und Anziehtraining. Durch eine ganzheitliche Sichtweise steht der Patient somit immer im Mittelpunkt.

Im diesem Kapitel werden Sie eingeladen, sich gedanklich auf ein Konzept einzulassen, das sich ressourcenorientiert der Patienten auf einer Stroke Unit annimmt und in einer prozesshaften Beziehung die Selbstbestimmung des Gegenübers fördert. Sie werden keine detaillierten Vorgehensbeschreibungen im Umgang mit den Patienten in Ihrem Arbeitsumfeld lesen und keine Patentrezepte erhalten. Das Kapitel enthält die wichtigsten Eckpfeiler des Konzeptes und einige Angebote für die Patientengruppe der Stroke Unit.

Kinaesthetics nach Hatch/Maietta ist ein erfahrungsbezogenes Lernkonzept, welches hilft, die eigene Bewegung bewusst wahrzunehmen und als Ressource für die eigene Gesundheitsentwicklung zu nutzen. Das kinästhetische Handlungskonzept bietet Pflegenden die Möglichkeit, bewegungseingeschränkten Menschen, wie nach Schlaganfall, nach den Prinzipien der gehenden Fortbewegung zu mobilisieren und sie in ihrer Selbstpflegefähigkeit zu fördern. Sowohl Abläufe aus der Grundpflege als auch pflegetherapeutische Interventionen bieten sich dazu an.

Patientenstürze gehören zu den alltäglichen, aber unerwünschten Ereignissen in einem Krankenhaus. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko von Stürzen und damit die Gefahr, dass ein Sturz eine Behandlung - und im schlimmsten Fall eine Pflegebedürftigkeit - nach sich zieht. Stürze können einen Menschen nachhaltig verunsichern. Neben körperlichen Einschränkungen nimmt die Angst vor einem weiteren Sturz großen Einfluss auf seine Mobilität. Stürze im Krankenhaus sind eine oft unterschätzte Komplikation. Die Prävention von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen dient daher dem Erhalt der Beweglichkeit, der Selbstständigkeit und letztlich der Lebensqualität. Daher sind die präventiven Maßnahmen, die Risikofaktoren und bei einem eingetretenen Sturz die Konstellation sowie die Folgen differenziert zu erfassen.

Das Aufgabengebiet der Logopädie ist das Erkennen und Behandeln von Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluckstörungen im Kindes- wie im Erwachsenenalter. Auf der Stroke Unit liegen die Schwerpunkte der logopädischen Arbeit auf den neurologisch bedingten Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen. Patienten, die in ihrer Sprache und ihrem Sprechen durch einen Schlaganfall beeinträchtigt sind, erleben ihren Kommunikationsalltag völlig verändert. Sie finden sich sprachlich nicht mehr zurecht, suchen nach Wörtern, brechen Sätze ab oder sind gänzlich unverständlich. Auch verstehen sie ihre sprachliche Umwelt häufig nicht mehr, orientieren sich an Schlüsselbegriffen, an Mimik und Gestik und kommen dadurch zu Fehlinterpretationen. Aus diesem Sprachwirrwarr versuchen Logopäden einen individuellen Ausweg für die Patienten und deren Angehörige zu finden – mit Hilfe von Diagnostik und Therapie.

Theoretische Aspekte der „Organisation der Wahrnehmung“ und der „Struktur problemlösender Prozesse“ bei der Entwicklung des Kindes und beim erwachsenen Menschen werden mit zerebral gestörten Personen mit Wahrnehmungsstörungen verglichen. Die Inhalte dieser Aspekte münden in das Konzept: „Interaktion Person-Umwelt“ bei dem bewegen und berühren zur Informationsaufnahme und Verarbeitung eine große Rolle spielt. Die von Frau Dr. Affolter beschriebenen Methoden des „pflegerischen und elementaren Führens im Alltag“ werden in allen Bereichen zur Verbesserung der gespürten Wahrnehmung eingesetzt. Es hilft Pflegenden, das Verhalten von Hirngeschädigten zu verstehen und adäquat darauf zu reagieren. Durch eine konsequente Vermittlung von gespürter Information über Raumorientierung (WO-Information) und Situationsverständnis (WAS-Information) erlebt der Patient die Pflegehandlung als angenehm und kann mithelfen. Schritt für Schritt erhöht sich durch das Führen zuerst das Verständnis, dann die Teilhabe bis zur Selbständigkeit. Durch die Interaktionstherapie nach dem Affolter-Modell wird die Pflege einfacher und für den Patienten verständlicher.

Nahezu die Hälfte der Patienten auf einer Stroke Unit haben anfangs Probleme beim Essen, Trinken und Schlucken. Die Sprache, das Sprechen und das Schlucken werden engmaschig in den ersten Tagen observiert und gescreent. Aber noch weitere alltagsrelevante fazio-orale Aktivitäten und Bewegungen können beeinträchtigt sein, deren Verlust die Sicherheit der unteren Atemwege einschränken kann. Patienten haben zu Beginn u. U. Probleme, die Zunge zum Sammeln von Speichel und Reinigen der Zähne einzusetzen, Zähne zu putzen und/oder den Mund auszuspülen bzw. das Zahnputzwasser auszuspucken. Sie verschlucken sich und können nicht effizient husten und/oder sich räuspern. Der Aufenthalt auf der Stroke Unit bietet dem Team die Chance, die folgenreichen Probleme des Patienten zu erfassen, aber auch herauszufinden, was der Patient kann, und dies zu nutzen. Dieses Kapitel skizziert die Herangehensweise der „Therapie des Facio-Oralen Trakts (F.O.T.T.)“, die dem Reha-Team und auch An- und Zugehörigen therapeutische Hilfestellungen in der Versorgung von Patienten auf dem weiteren Weg „zurück zum Normalen“ geben.

Die Diagnose „akuter Schlaganfall“ kann für die betroffenen Patienten außer Bewusstseins-, Wahrnehmungs- und Bewegungsausfällen auch Dysphagien und Lähmungserscheinungen bedeuten, die große Probleme bei der Nahrungsaufnahme mit sich bringen. Tritt die Erkrankung im höheren Lebensalter auf, haben einige Patienten – bedingt durch bereits bestehende Erkrankungen – häufig schon zu Beginn einen schlechten Ernährungszustand. Somit haben diese Patienten eine ungünstigere Ausgangsposition. Ziel der Ernährungstherapie ist die frühzeitige Erkennung bereits bestehender Ernährungsdefizite und die Vermeidung von Mangelernährung und Dehydration während der Behandlung des Schlaganfalls. Die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung mit Energie, Nährstoffen und Flüssigkeit ist für den Heilungsverlauf von entscheidender Bedeutung und kann dem Patienten zu einer optimalen Rehabilitation verhelfen.

Die demografische Entwicklung gerade in Ländern, die in der Lage sind, Stroke Units zu etablieren, bringt es mit sich, dass die Probleme und Bedürfnisse einer geriatrischen Population auch dort in zunehmendem Maße berücksichtigt werden müssen. Schlaganfälle wie Demenzen weisen einen deutlichen Altersgipfel im Senium auf, sodass Überschneidungen in einer geriatrischen Population rein statistisch zu erwarten sind. Einerseits können einmalige oder wiederholte zerebrovaskuläre Ereignisse eine Demenz verursachen, andererseits Schlaganfälle bereits demente Patienten treffen; in beiden Fällen entstehen neben pharmakotherapeutischen auch spezifische Probleme der nichtmedikamentösen und pflegerischen Behandlung. Hinzu kommen v. a. stoffwechselbedingte kurzfristige delirante Zustandsbilder, etwa durch Blutzucker- oder Elektrolytentgleisungen, Entzugssymptome oder Infektionen, die ebenfalls das Personal einer Stroke Unit belasten. Auf die wichtigsten dieser Probleme soll in diesem Kapitel speziell aus neurologischer Sicht eingegangen werden.

Stroke Unit bedeutet übersetzt Schlaganfalleinheit und meint damit Behandlungseinheiten, die auf die Behandlung von Schlaganfallpatienten spezialisiert sind. Dies ist die entscheidende Grundkonstante, Ziel der Einheit ist die Behandlung eines Krankheitsbildes, die Wege und Lösungen sind dabei teilweise sehr unterschiedlich. Der Nutzen der Behandlung auf einer solchen Station ist durch verschiedene Studien belegt. Dieser wurde allerdings in Skandinavien und im angelsächsischen Raum, insbesondere unter Betonung rehabilitativer Aspekte, nachgewiesen.

In den letzten Jahren sind in vielen Krankenhäusern Stroke Units entstanden, um Patienten mit diesem komplexen Krankheitsbild qualifiziert und effizient zu versorgen. Die Organisation der Pflege auf einer Stroke Unit beinhaltet auf der einen Seite die konventionellen Anforderungen an eine Pflegestation, auf der anderen Seite jedoch Spezifika, die im Krankheitsbild und der Organisationsstruktur begründet sind. Soll die Station nach den Kriterien der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) gestaltet und zertifiziert werden, sind die Kriterien dieser Gesellschaft umzusetzen. Mit der Umsetzung der Vorgaben der DSG zur pflegerischen Personalausstattung ergibt sich nicht zwangsläufig eine qualitativ hochwertige Pflege. Entsprechende Struktur- und Prozesskriterien sind notwendig. Diese werden nachfolgend beschrieben.

Kommunikation ist ein natürliches Bedürfnis und Ausdrucksmittel jedes Menschen. Wir erreichen unser soziales Umfeld mit der Kraft der Sprache ebenso wie mit den Signalen unseres Körpers und unserer Mimik. Je nachdem, wie wir unsere Kommunikationsmöglichkeiten nutzen und einsetzen, wird sich ein positiver Kontakt zu unseren Mitmenschen entwickeln oder es kommt zu Konflikten und Eskalationen. Gerade in den Pflegesituationen auf einer Stroke Unit ist eine professionell helfende Kommunikation entscheidend für den therapeutischen Erfolg. Dieser hängt davon ab, wie gut die Interaktion und letztlich auch die Kommunikation zwischen Pflegeperson und Patient wie auch innerhalb des therapeutischen Teams funktioniert. In diesem Kapitel erhalten Sie einen Überblick über die Grundzüge der Kommunikation im Pflegealltag sowie über einige wichtige professionelle Kommunikationstechniken, die eine empathische und partnerschaftliche Kommunikation ermöglichen.

Die Akutdiagnostik und -therapie des akuten Schlaganfalls müssen schnell und effizient durchgeführt werden. In kurzer Zeit werden viele Patienten aufgenommen und auch entlassen. In der kurzen Belegungszeit müssen ausgedehnte Diagnostik und eine intensive medikamentöse und funktionelle Therapie mit lückenloser Überwachung integriert werden. Dabei muss eine hohe Patientenorientierung ebenso gewährleistet werden wie ein Höchstmaß an Sicherheit im gesamten Behandlungsverlauf. Die effektive Berücksichtigung dieser verschiedenen Anforderungen ist nur durch eine wirksame Ablauforganisation mit klar definierten qualitativen Zielen möglich. Eine Unterstützungsmethode ist ein klares Qualitätsmanagement (QM). Pflegekräfte übernehmen dabei in der Umsetzung von QM einer Stroke Unit eine zentrale Rolle. Im folgenden Kapitel sollen für die Stroke Unit wichtige Aspekte von QM erläutert werden. Dabei sollen aber zunächst einige zentrale Begriffe erklärt werden.

Ein systematisches, erfolgreiches und planvolles Entlassungsmanagement leistet einen wichtigen Beitrag zum sektorübergreifenden Versorgungsmanagement. Ein erfolgreiches Entlassungsmanagement vollendet nach der Akutbehandlung die optimale Versorgung von Schlaganfallpatienten. Der betroffene Patient ist in der Regel nicht wie nach vielen anderen Krankenhausbehandlungen „geheilt“ nach der Akutversorgung. Durch die Einführung der DRGs als neues Abrechnungssystem wurde die Organisation einer optimalen, adäquaten und zeitnahen Entlassung durch die erhöhte Entlassungsgeschwindigkeit besonders wichtig, gilt es doch die Qualität der Behandlung zu halten oder sogar zu verbessern. Alle Patienten, die einen poststationären Behandlungs-, Pflege- oder Hilfsbedarf haben, bedürfen eines individuell angepassten Entlassungsmanagements, um die Teilhabe und Teilnahme am gesellschaftlichen Leben nach dem Schlaganfall zu ermöglichen.