Laparo-endoskopische Hernienchirurgie

Die Kenntnis der Anatomie ist der Schlüssel zum Erfolg eines jeden chirurgischen Eingriffs. Aufgrund der komplexen Struktur der Leistenregion gilt dies im Besonderen auch für die operative Therapie des Leistenbruchs. Der menschliche Körper ist in Schichten aufgebaut, operiert der Chirurg innerhalb bzw. entlang dieser Schichten, ist die Operation atraumatisch, gewebeschonend und ohne Blutverlust. Die wichtigste Schicht in der Leistenregion ist die Fascia transversalis, die nicht nur in der Ätiopathologie der Bruchkrankheit eine Rolle spielt, sondern auch bei deren Therapie. Die eingehende Kenntnis der Lokalisation dieser Faszie und ihrer Struktur im Zusammenhang mit den Samenstranggebilden sowie der nervalen und vaskulären Anatomie erleichtert das präparatorische Vorgehen, das plane Einbringen des Netzes und ist entscheidend für eine komplikationslose Operation. Im nachfolgenden Kapitel erfolgt eine Neubewertung dieser Strukturen, nicht nur aus der Sicht des Anatomen, gewonnen am konservierten Präparat, sondern vor allem auf Basis der klinischen Erfahrung aus mehr als 17.000 laparoskopischen Operationen.

Die sorgfältige klinische und ggf. apparative Untersuchung der Leistenregion bei Verdacht auf eine Leistenhernie oder bei Schmerzen in der Leiste ist essenziell für den Behandlungserfolg. Im vorliegenden Kapitel werden Vorgehen und Leistungsfähigkeit der diagnostischen Verfahren in ihrer Wertigkeit dargestellt. Die Bedeutung der Diagnostik einer okkulten Hernie sowie die Möglichkeit, zwischen medialer oder lateraler Lokalisation zu unterscheiden, werden ausführlich diskutiert.

Eine Klassifikation der Hernien ist unverzichtbar, um die eigenen operativen Ergebnisse besser einordnen und mit den Ergebnissen anderer Studien vergleichen zu können. Eine verlässliche und reproduzierbare Klassifikation sollte alle Hernientypen einschließen und in gleicher Weise in der offenen wie in der laparoendoskopischen Chirurgie anwendbar sein. Die Klassifikation sollte einfach und eindeutig auch in der normalen klinischen Routine möglich sein. Jeder Chirurg sollte in der Lage sein, jeden Hernientyp problemlos in die entsprechende Kategorie einordnen zu können. Um alle genannten Anforderungen zu erfüllen, hat die European Hernia Society (EHS) ein einheitliches Klassifikationssystem vorgeschlagen. Die EHS-Klassifikation basiert auf der Größe des Defekts und seiner Lokalisation in Bezug auf die wichtigen anatomischen Strukturen. Eine zukünftige Aufgabe könnte sein, auch die Größe des Herniensacks mit in die Klassifikation einzubeziehen.

In diesem Kapitel berichtet der Erstautor Maurice E. Arregui über die historische Entwicklung der Chirurgie der Leistenhernie hin zur laparoendoskopischen Operationstechnik. Es werden deren Wirkungsmechanismus sowie die Vor- und Nachteile gegenüber den traditionellen Verfahren dargestellt.

Die Entscheidung zur Sanierung einer Leistenhernie wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst wie Ausmaß der Behinderung, subjektive Symptomatik, Größe, Aktivität des Patienten, Information durch medizinisches Personal oder soziale Medien. Die verbreitete Meinung einer drohenden Inkarzeration oder Strangulation führt zur Verunsicherung der Betroffenen. Da die Leistenbrüche des Älteren häufig asymptomatisch oder oligosymptomatisch sind, wird die Entscheidung immer wieder über Jahre hinausgeschoben. Die Watchfull-waiting-Strategie (konservative „Behandlung“ asymptomatischer oder minimal symptomatischer Hernien), um den Eingriff zu Lebzeiten vermeiden zu können, hat versagt. 2011 berichtete Chung (Arbeitsgruppe Fitzgibbons), dass die Konversionsrate der „observierten“ (nicht operierten) Gruppe 72 % nach 7,5 Jahren betrug. Diese Tatsache disqualifizierte die abwartende Strategie. Die Indikationsbreite zu einer laparoendoskopischen Hernienoperation ist über die Jahre durch zunehmende Erfahrung und Kompetenz stets gewachsen. Heute lässt sich die Indikation von einer einfachen einseitigen Hernie über die Rezidivhernie bis zu komplexen Hernien nur auf der Basis der notwendigen Expertise stellen.

Dieses Kapitel reflektiert die amerikanische Sicht der Patientenselektion für die laparoendoskopische Leistenhernienreparation. Es werden vor allem die Einschränkungen der lndikation zu minimalinvasiven Lösungen aufgezeigt, welche die üblichen Komorbiditäten der Hernienpatienten zum Ausdruck bringen. Bei der Wahl der Operationstechnik sollen viele Faktoren berücksichtigt werden: patientenbezogene hernienbezogene Faktoren (COPD, Diabetes mellitus, morbide Adipositas, Nikotinabusus, Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer, vorherige Operationen im Mittel- und Unterbauch, Peritonealdialyse, Leberzirrhose und Aszites), chirurgenbezogene und anäshesiebezogene Faktoren. Die endoskopischen Reparationstechniken haben auch aus versicherungstechnischen Gründen in den Verreinigten Staaten keine große Popularität erlangt.

Die Leistenhernie ist eine der häufigsten der Menschheit bekannten Erkrankungen, und die Operation der Leistenhernie ist der am häufigsten durchgeführte Eingriff auf dem Gebiet der Allgemeinchirurgie weltweit. Ungefähr ein Drittel dieser Leistenhernien sind asymptomatisch oder minimal symptomatisch. Diese asymptomatischen Hernien sind in der Vergangenheit deshalb chirurgisch behandelt worden, weil man Komplikationen wie Einklemmung und Darmverschluss fürchtete. Dieses Konzept wurde in den letzten 10 Jahren aufgrund der Ergebnisse zweier randomisierter kontrollierter Studien, die eine Strategie des „watchful waiting“ (WW) für asymptomatische Hernien mit einer routinemäßigen Operation verglichen, infrage gestellt. Erste Ergebnisse aus beiden Studien zeigten keine signifikante Zunahme an Notfalleingriffen in der Gruppe des WW. Jedoch wurde in der Langzeitanalyse von beiden Gruppen unabhängig voneinander herausgefunden, dass die Mehrheit der Patienten in der WW-Gruppe wegen zunehmenden Symptomen, meistens Schmerz und Missempfinden, operiert werden musste.

Im vorliegenden Kapitel wird das perioperative Management für eine laparoendoskopische Hernienoperation beschrieben. Detailliert wird der Verlauf einer (laparoskopischen) Hernienbehandlung vom ersten Kontakt bis zur abschließenden postoperativen Sprechstunde erläutert. Ein Ablaufschema verdeutlicht den Verlauf. Die prä- und postoperative Diagnostik (klinische Untersuchung und DIUS-Ultraschalltechnik) werden vorgestellt und mit Ergebnisdaten belegt. Im Abschnitt „Behandlungsplan“ wird auf die Frage „ambulant oder kurzstationär“ eingegangen. Die perioperative Antibiotikatherapie und die Thromboembolieprophylaxe sind Themen eigener Abschnitte, ebenso die präoperative Haarentfernung und postoperative Schmerzbehandlung. Das nötige Entlassungsmanagement ebenso thematisiert.

Die transabdominelle präperitoneale Patchplastik (TAPP) wurde vom Erstautor 1993 im Marienhospital Stuttgart eingeführt. Von Beginn an wurde jeder Eingriff dokumentiert und der Patient in ein Follow-up-Programm aufgenommen. Eine Analyse der Ergebnisse erfolgte in regelmäßigen Intervallen. Schrittweise konnte daher die Technik weiterentwickelt und Fehler konnten vermieden werden. Die Akzeptanz bei den Patienten war beispiellos, sodass ab 1995 jährlich zwischen 1000 und 1200 TAPP-Operationen pro Jahr durchgeführt werden konnten. Heute ist die Technik streng standardisiert, leicht reproduzierbar und eignet sich als Ausbildungsoperation. Die Komplikations- und Rezidivraten sind gering, der Patient kann rasch nach der Operation wieder seine gewohnten körperlichen Aktivitäten aufnehmen. Im vorliegenden Kapitel werden detailliert die einzelnen Operationsschritte beschrieben und mit reichlichem Bildmaterial anschaulich dargestellt, außerdem werden die Risiken, mögliche Komplikationen sowie ihre Prävention diskutiert.

In diesem Kapitel wird praxisnah nach Gutachterfällen und eigenen Missgeschicken detailliert auf mögliche Fehler bei Durchführung einer TAPP sowie auf deren Vermeidung eingegangen. Außerdem wird die Lernkurve beschrieben und ausführlich dargestellt, wie sie effektiv verkürzt und ein Trainingsprogramm für den jungen Chirurgen gestaltet werden kann. Darüber hinaus werden die persönlichen Erfahrungen zum Schmerzmanagement und der Nachsorge geschildert sowie abschließend Gründe genannt, warum der Erstautor die TAPP im Operationsspektrum bei der Leistenhernie bevorzugt.

Die Standardtechnik der extraperitonealen Patchplastik (TEP) sollte entsprechend der Empfehlungen in den Guidelines der internationalen Fachgesellschaften vorgenommen werden. Die Details der Standardtechnik der TEP werden in diesem Kapitel besprochen. Spezielle Risiken bei der TEP stellen die Operation von beidseitigen Leistenhernien, Rezidivleistenhernien, Skrotalhernien, inkarzerierten Leistenhernien, Leistenhernien nach vorausgegangenen Operationen im Unterbauch und im kleinen Becken und Aszites, Leistenhernien bei Patienten mit Koagulopathie oder antithrombotischer Therapie sowie im höheren Alter dar. Hier gilt es, insbesondere die Indikation zu einem endoskopischen Verfahren unter Abwägung der Risiken und des Nutzens für den Patienten zu stellen. Der Prävention von Komplikationen wird in diesem Kapitel besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Aber auch die Behandlung von eingetretenen intra- und postoperativen Komplikationen wird ausführlich dargestellt. Bei sorgfältiger Beachtung der dargestellten Standardtechnik der TEP, ihrer Risiken und der Strategien zur Komplikationsprävention ist dem Leser das theoretische Rüstzeug an die Hand gegeben, die TEP mit einer niedrigen Komplikationsrate in der Praxis umzusetzen.

Anhand großer Fallserien lässt sich das typische Komplikationsspektrum der TEP aufzeigen. Diese lassen sich durch die Prävention der Pitfalls reduzieren. Dazu gehören die Präparation in den richtigen Schichten, die korrekte Identifikation der anatomischen Landmarken, die vorsichtige Präparation im „triangle of doom“ und „triangle of pain“, die anatomiegerechte Entwicklung des präperitonealen Raums und die Vermeidung der Verletzungen von Blase, Gefäßen und Ductus deferens. Aufgrund der Komplexität der laparoendoskopischen Leistenhernienchirurgie ist die Lernkurve länger als für die offene Operation. Die Teilnahme an einem strukturierten Ausbildungsprogramm mit Simulationsübungen scheint die Anzahl an Operationen zur Erlangung der ausreichenden Kompetenz zu reduzieren. Beim Vergleich TEP versus TAPP sprechen für die TEP der rein extraperitoneale Zugang, die Umgehung von Verwachsungen nach intraabdominellen Voroperationen, die technisch optimale Versorgung der beidseitigen Leistenhernie, die fehlende Notwendigkeit der Netzfixierung in 95 % der Fälle und einer Naht des Peritoneums, die bessere Übersicht bei der Rückentwicklung des Peritoneums und die geringere Rate an Trokarhernien am Nabel.

Beide Techniken, TAPP und TEP, haben sich heute fest im Therapiespektrum bei der Leistenhernie weltweit etabliert. Beide Techniken sind standardisiert, auch von jungen Chirurgen durchführbar und mit einer niedrigen Komplikations- und Rezidivrate belastet. Die Unterschiede zwischen den Ergebnissen, wie sie in den verschiedensten Publikationen berichtet werden, sind allerdings groß, sodass eine verlässliche Vergleichbarkeit schwierig ist. Mithilfe einer umfassenden Literaturanalyse und tabellarischer Darstellung der Ergebnisse wird im vorliegenden Kapitel versucht, die Evidenz zu ermitteln und Empfehlungen für die Praxis zu geben. Grundsätzlich zeigt der Vergleich spezifische Stärken und Schwächen der beiden minimalinvasiven Operationsverfahren, wobei insgesamt jedoch keine Überlegenheit einer Technik nachgewiesen werden kann. Allgemein zu empfehlen ist daher, die Technik einzusetzen, in der der Chirurg ausgebildet wurde und seine besten Erfahrungen gemacht hat. Die Lernkurve für die TAPP scheint im Vergleich zur TEP allerdings kürzer und das Indikationsspektrum weiter zu sein. Auch der mögliche Einsatz einer roboterassistierten Operation gewährt der TAPP einen möglichen Vorteil.

Es gilt allgemein als akzeptiert, dass die unkomplizierte Leistenhernie effektiv und effizient laparoendoskopisch operiert werden kann. Bei Vorliegen einer komplexen Hernie (Skrotalhernie, irreponible oder strangulierte Hernie, Rezidivhernie, Hernie nach transabdomineller Prostataresektion oder nach Unterbauchchirurgie) wird dies noch von vielen Chirurgen infrage gestellt. Das Kapitel zeigt, dass auch diese Hernien laparoendoskopisch erfolgreich behandelt werden können, wenngleich die Operation schwieriger ist und der Chirurg die entsprechende Expertise besitzen muss. Außerdem wird auf die besondere Problematik bei der Femoral-, der Obturator- und der weiblichen Hernie eingegangen.

In der laparoendoskopischen Leistenhernienchirurgie kommen ganz überwiegend nicht resorbierbare synthetische Netze zum Einsatz. Resorbierbare synthetische und biologische Netze bleiben ausgewählten Fällen vorbehalten. Anhand der verfügbaren Literatur lässt sich bisher nicht sicher belegen, dass die leichtgewichtigen, großporigen Netze gesicherte Vorteile gegenüber den schwergewichtigen, kleinporigen Netzen aufweisen. Die Netzgröße sollte mindestens 15×1 cm betragen. Bei direkten Leistenhernien größer als 3–4 cm und indirekten Leistenhernien größer als 4–5 cm sollte sogar eine Netzgröße von 17×12 cm verwendet werden. Auch geschlitzte Netze sollten nicht zum Einsatz kommen. Falls eine Netzfixierung notwendig ist, sollte sie atraumatisch mittels Klebung erfolgen. Dadurch soll das Risiko für akute und chronische postoperative Schmerzen reduziert werden. Noch besser ist der gänzliche Verzicht auf eine Netzfixierung, was auf jeden Fall bei medialen und lateralen Defekten bis 3 cm möglich ist. Die Rolle der selbstfixierenden Netze muss anhand von weiteren Studien geklärt werden.

Die Leistenhernie ist ein häufig auftretendes Krankheitsbild. Während das operative Vorgehen hoch standardisiert ist, wird die Nachsorge eher individualisiert gehandhabt. Dabei braucht gerade die Nachsorge ein einheitliches Regime, um hieraus individualisierte Konzepte herauszuarbeiten. Im Vordergrund stehen eine suffiziente peri- und postoperative Schmerzprophylaxe sowie eine befundadaptierte klinische und bildmorphologische Nachkontrolle. Hierbei dient der Ultraschall als obligates Hilfsmittel, um postoperative Ereignisse frühzeitig zu detektieren. Führt dieser zu keinem Ergebnis, ist das MRT ein nächster durchzuführender Untersuchungsschritt. Therapierefraktäre Schmerzen, die länger als 3 Monate bestehen, benötigen ein gesondertesTherapiekonzept.

Der chronische postoperative Schmerz ist die häufigste Komplikation nach Leistenbruchoperationen. Gemäß aktueller Leitlinien treten chronische Schmerzen mit 18 % nach offenen Leistenbruchoperation deutlich häufiger auf als nach laparoendoskopischem Eingriff (6%). Weitere signifikante Risikofaktoren für chronische Schmerzen sind starke präoperative Leistenschmerzen, Alter unter 50 Jahren, weibliches Geschlecht, Rezidivleistenbruchoperation und starke frühpostoperative Schmerzen. Eine starke Beeinträchtigung im täglichen Leben tritt in 0,5–6 % der Fälle auf. Zur Prävention chronischer Leistenschmerzen sind präzise Kenntnisse der Leistennervenanatomie bei jeder Operation unverzichtbar. Die Diagnostik und Therapie erfolgen interdisziplinär. Bei relevanten, die Lebensqualität beeinträchtigenden chronischen postoperativen Leistenschmerzen, die sich mit konservativen und interventionellen Therapiemaßnahmen nicht beherrschen lassen, kann eine Operation indiziert sein. Revisionsoperationen zur Schmerzkontrolle und insbesondere die Entfernung von Kunststoffimplantaten sollten spezialisierten Hernienchirurgen vorbehalten sein.

Die laparoendoskopische Leistenhernienoperation gilt als eine teure Operation und somit in vielen Ländern mit begrenzten finanziellen Ressourcen als nicht durchführbar. Nicht zuletzt aufgrund der riesigen Patientenzahl, die jedes Jahr weltweit am Leistenbruch operiert werden (ca. 20 Millionen), ist eine Analyse der realen Kosten von essenzieller Bedeutung. Drei Aspekte sind zu unterscheiden: 1. direkte Kosten (für die Institution, in der die Operation durchgeführt wird), 2. indirekte Kosten für die Gesellschaft, die zum Beispiel durch die Zeit des Arbeitsausfalls entstehen und 3. die Erlöse, welche die Institution für ihre Leistungen erzielen möchte. In der Leistenhernienchirurgie sind die sozioökonomischen Faktoren höchst relevant. Die Studien, die sich mit den Kosten beschäftigen, empfehlen eine laparoendoskopische Operation, da die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei dieser Technik signifikant kürzer ist als in der traditionellen offenen Chirurgie. In diesem Kapitel werden praktische Tipps im Umgang mit den Kosten gegeben sowie die Ergebnisse der aktuellen Literatur diskutiert.

Unter dem Begriff der Sportlerleiste werden verschiedene Entitäten subsummiert, sodass eine Differenzierung häufig schwierig ist. Aufgrund muskulärer Dysbalancen kommt es zu einer Schwächung der Leistenkanalhinterwand, woraus sich der Ansatz zur operativen Therapie ergibt. Wichtigstes Diagnostikum sind neben der bildgebenden Diagnostik klinische Tests und eine ausführliche Anamnese. Bei Versagen der konservativen Therapie über mehr als 3 Monate sollte eine kritische Prüfung der Operationsindikation vorgenommen werden. Neben den traditionellen offenen Operationstechniken mit und ohne Netzimplantation kann die Stabilisierung der Hinterwand des Leistenkanals auch endoskopisch via TEP oder TAPP erfolgen. Die Ergebnisse in der Literatur zeigen keine relevanten Unterschiede bezüglich der verschiedenen Operationstechniken. Die wissenschaftliche Daten- und Evidenzlage ist schlecht, sodass es sich häufig um Einzelfallentscheidungen auf der Basis der klinischen Erfahrung des Untersuchers/Therapeuten handelt.

Im Lauf des vorigen Jahrhunderts wurden viele neue Techniken entwickelt, um eine Leistenhernie zu versorgen. Netzbasierte Techniken haben wegen einer niedrigeren Rezidivrate im Vergleich zu Nahttechniken mehr und mehr an Bedeutung gewonnen und werden als Goldstandard angesehen. Das zugrunde liegende Prinzip der netzbasierten Reparation ist die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Derzeit ist Polypropylen in Netzform das meistverbreitete Material, um dies zu erreichen. Das Material kann von vorne mit einem offenen Zugang wie bei der Lichtenstein-Operation oder von hinten wie bei den laparoendoskopischen Techniken platziert werden. Reine Nahtverfahren wie die Shouldice-Technik werden vor allem in bestimmten spezialisierten Zentren weiterhin angewendet. In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der offenen Techniken der Leistenhernienreparation kritisch denjenigen der laparoendoskopischen Techniken gegenübergestellt.

Die endoskopische Hernienchirurgie hat in den letzten Dekaden eine zunehmende Verbreitung gefunden und zeigt sehr gute klinische Ergebnisse. Nachdem sich vor allem die TEP- und TAPP-Technik etabliert haben, werden diese Verfahren auch mit reduzierter Portanzahl durchgeführt. Dadurch soll das chirurgische Trauma weiter reduziert werden, ohne Kompromisse in Bezug auf die Sicherheit einzugehen. In diesem Kapitel werden die technischen Voraussetzungen und die Operationsschritte beschrieben. Es folgt die Darstellung des Stellenwerts dieser modernen Verfahren anhand der aktuellen Literatur.

Die Kenntnis der Anatomie der Bauchwand ist für eine effektive Reparation von primären und sekundären Bauchwandbrüchen unverzichtbar. Einige besondere Gesichtspunkte sind bei der laparoskopischen Operation zu berücksichtigen, die in diesem Kapitel beleuchtet werden. Sie sollen zudem den Leser anregen, sich auch mit den weiteren Kapiteln dieses Buches auseinanderzusetzen, um die möglichst beste Operation für den Patienten durchführen zu können.

In Metaanalysen zum Vergleich der laparoskopischen mit der offenen Chirurgie wurden häufig primäre Bauchwandhernien mit Narbenhernien zusammen analysiert. In zahlreichen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass sich Nabelhernien, epigastrische Hernien und Narbenhernien bezüglich der Befundcharakteristika und Ergebnissen so stark unterscheiden, dass eine gemeinsame Analyse nicht zulässig ist. Deshalb sollten in wissenschaftlichen Studien die Behandlungsergebnisse dieser unterschiedlichen Hernienentitäten immer getrennt analysiert werden. Erst in den letzten Jahren wurden vergleichende Metaanalysen über die laparoskopische versus offene Technik nur für die Narbenhernie veröffentlicht. Hier finden sich klare Vorteile für das laparoskopische Vorgehen aufgrund einer signifikant geringeren Wundkomplikationsrate. Die laparoskopische Technik ist vor allem für Hernien mit einem Defektdurchmesser von weniger als 10 cm geeignet. Besonders bei adipösen Patienten zeigt die laparoskopische Technik zur Behandlung von primären und sekundären Bauchwandhernien Vorteile. Absolute und relative Kontraindikationen sind zu beachten.

Im folgenden Kapitel wird ein Überblick über Pathophysiologie und Diagnostik von Ventralhernien gegeben. Nikotinabusus und postoperative Wundheilungsstörungen zählen zu den wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten einer Narbenhernie. Neben einer exakten Anamneseerhebung, die insbesondere bei Narben- und Rezidivhernien wichtig ist, zählen die klinische Untersuchung und die Sonographie zu den wichtigen diagnostischen Maßnahmen vor einer operativen Versorgung. Eine CT-Untersuchung des Abdomens ist vor allem bei adipösen Patienten und großen Ventralhernien indiziert.

Im klinischen Alltag sind die Chirurgin und der Chirurg immer wieder mit der Situation konfrontiert, Patienten mit kleineren oder größeren Hernien der vorderen Bauchdecke beraten zu müssen. Wie gefährlich ist die Hernie? Wann ist der richtige Moment, die Hernie zu operieren? Welche Operationstechnik ist bei dem individuellen Patienten empfohlen? Soll ein minimalinvasives Verfahren gewählt werden oder eine morphologische und funktionelle Bauchdeckenrekonstruktion erfolgen? Wie hoch ist das Risiko für Komplikationen ohne Operation und mit Operation? Wie wahrscheinlich ist ein Rezidiv nach der Operation? Wird sich durch die Operation die Lebensqualität verbessern? Um diese und noch andere Fragen im Alltag beantworten zu können und um in Zukunft mehr über ventrale und inzisionale Hernien zu lernen, ist eine Klassifikation nötig, welche die Vielseitigkeit des Hernienerscheinungsbilds und das Risikoprofil des Patienten zu einer prognostisch aussagefähigen Gesamtschau führt. Dass Hernienklassifikationen nur langsam Einzug in den klinischen Alltag finden, hat wahrscheinlich einerseits mit der relativen Harmlosigkeit der Herniendiagnose und andererseits mit dem Vertrauen des Operateurs auf seine intraoperative Fähigkeit, jeden Befund zufriedenstellend reparieren zu können, zu tun. In diesem Kapitel wird auf die Bedeutung einer Klassifizierung eingegangen, und die vorhandenen Klassifikationen werden zum Vergleich einander gegenübergestellt.

Es bestehen selbstverständlich große Unterschiede im perioperativen Management je nachdem, ob es sich um kleine primäre Hernien oder große Narbenhernien handelt. Neben der optimalen Therapie eventueller Begleiterkrankungen ist auch die Reduktion von Risikofaktoren wie Nikotinabusus oder ausgeprägter Adipositas anzustreben. Bezüglich Antibiotikaprophylaxe gibt es nur wenig evdidenzbasierte Daten, ebenso für die Thromboseprophylaxe, bei der man sich an den allgemeinen Vorgaben sowohl für die minimalinvasive als auch offene Bauchchirurgie orientieren sollte.

In diesem Kapitel wird ein Überblick über aktuelle Techniken zur laparoskopischen Versorgung von Ventral- und Narbenhernien gegeben. Die Autoren beschäftigen sich beginnend mit der Lagerung über die richtige Anlage des Pneumoperitoneums, der Einbringung der Trokare, der Ausmessung der Defektgröße, der schonenden Adhäsiolyse, der richtigen Vorbereitung des Netzlagers, dem möglichen Faszienverschluss bis hin zu Netzgrößenwahl, Fixation und minimalinvasiven Möglichkeiten der Komponentenseparation mit den verschiedenen technischen Möglichkeiten. Sie geben dabei einen umfassenden Einblick in die aktuelle Literatur mit entprechenden evidenzbasiertenEmpfehlungen.

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendung der Komponenten der „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) auf die laparoskopische ventrale Hernienreparatur. Es ist wichtig, die Patienten vor der Operation sorgfältig über die Komponenten eines ERAS/Fast track-Programms aufzuklären und das gesamte perioperative Team mit einzubeziehen. Nur so kann der verkürzte Behandlungspfad erfolgreich zu sein. Die Aufklärung über die multimodale perioperative Schmerzkontrolle ist ein wichtiger Teil der präoperativen Evaluation. Die Reduktion von Narkotika durch Acetaminophen/Paracetamol, Lokalanästhetika und nicht steroidale entzündungshemmende Medikamente, angemessene Hydratisierung, die frühe postoperative orale Nahrungsaufnahme sowie eine rasche Mobilisation sind die entscheidenden Faktoren für die postoperative Erholung.

Das Kapitel beschreibt die häufigsten Komplikationen der laparoskopischen Operation von primären und sekundären Hernien der vorderen Bauchwand (Darmverletzung, Wundinfektion, Netzinfektion, Serom, chronischer Schmerz, Rezidiv sowie die möglichen allgemeinen Komplikationen), ihre Ursachen, Therapie und Vorbeugung. Darüber hinaus werden ausführlich die Ergebnisse der wissenschaftlichen Publikationen zusammengetragen, auf ihre Evidenz geprüft und entsprechende Empfehlungen ausgesprochen.

Die systematische Ausbildung junger Chirurgen ist eine der Schlüsselaufgaben jeder Klinik, wenn eine nachhaltige hohe Behandlungsqualität erreicht werden soll. Die Qualität der Ausbildung entscheidet auch über die Dauer der Lernkurve. Das vorliegende Kapitel beschreibt detailliert, wie dies in einer großen Klinik ablaufen soll.

Rezidivhernien nach einer vorausgegangenen Operation mit Verwendung eines Netzes, eine große Bauchwandhernie mit einer Defektgröße von ≥10 cm oder einem Verlust des Heimatrechts („loss of domain“) von ≥20 %, eine parastomale Hernie und ein übergewichtiger Patient stellen Kriterien dar, die die Definition einer komplexen Bauchwandhernie erfüllen. Leitlinien stellen auf der Basis der vorhandenen Evidenz fest, dass die laparoskopische Reparation von Rezidiven nach vorausgegangener offener Bauchwand- und Narbenhernienoperation empfohlen werden kann. Es liegen keine Studien oder Fallserien zur erneuten laparoskopischen Reparation von Rezidivbauchwand- und Narbenhernien nach laparoskopischer Operation vor. Zur Behandlung einer parastomalen Hernie stellt die modifizierte laparoskopische Sugarbaker-Technik die effektivste Methode dar. Die Ergebnisse der laparoskopischen Reparation von parastomalen Hernien sollten jedoch nicht mit den allgemeinen Ergebnissen der laparoskopischen Bauchwandhernienchirurgie verglichen werden, da die Rezidiv- und Morbiditätsraten höher sind.

Das optimale Netz zur Verwendung bei der laparoskopischen Reparation von Bauchwand- und Narbenhernien sollte eine exzellente Gewebeintegration, minimale Verwachsungsbildung, minimale Schrumpfung, keine Infektion oder Fistelbildung, minimale Schmerzindikation, minimale Seromproduktion, keine Änderung der Biomechanik der Bauchwand und eine einfache Handhabung aufweisen. Deshalb kommen reine Polypropylen- und Polyesternetze nicht infrage. Composite-Netze mit einer resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Schutzschicht, PVDF- und ePTFE-Netze werden allgemein für den intraperitonealen Einsatz empfohlen. Biologische Netze stellen vor allem bei kontaminierten Situationen eine mögliche Alternative dar. Aber die sehr hohen Kosten der biologischen Netze und der fehlende Nachweis ihrer besseren Effizienz limitieren deren Einsatz.

Die MILOS-Technik ist das erste minimalinvasive Operationsverfahren, das bei nahezu allen Bauchwand- und Narbenhernien eine präperitoneale bzw retromuskuläre Kunststoffnetzeinlage ermöglicht. Es handelt sich um ein Hybridverfahren, bei dem die extraperitoneale Präparation zunächst transhernial mit lichtarmierten laparoskopischen Instrumenten unter direkter Sicht oder endoskopisch assistiert erfolgt. Nach transhernialer Präparation eines mindestens 8 cm großen extraperitonealen Raums kann die Operation in Analogie zur TEP der Leistenhernie endoskopisch (EMILOS) fortgeführt werden. Eine prospektive Registerstudie unter Einschluss von über 600 MILOS-Narbenhernienoperationen zeigt im Vergleich mit der laparoskopischen IPOM-Operation und offenen Sublay-Operation signifikant weniger Komplikationen, chronische Schmerzen und Rezidive nach einem Jahr.

Die EMILOS-Operation ist eine Hybridtechnik, d. h. sie setzt sich aus einem offenen Teil (5 cm Hautinzision) und einem endoskopischen (Dissektion des gesamten retromuskulären Raums) zusammen. Der offene Teil entspricht der MILOS-Operation, wobei allerdings der Hautschnitt immer unterhalb von 5 cm liegen sollte. Es wird in der Regel ein großes Netz (40/30×15–20 cm) zur Stabilisierung der gesamten vorderen Bauchwand in den retromuskulären Raum ohne Eröffnung des Bauchraums eingesetzt. Die idealen Indikationen sind primäre und sekundäre ventrale Hernien in Kombination mit einer Schwäche der vorderen Bauchwand (Rektusdiastase). Das Kapitel beschreibt detailliert in einzelnen Schritten die neue innovative Technik.

Die Lumbalhernie, ebenso die Spieghel- und andere seltenen Hernien nehmen in der täglichen Routine eine untergeordnete Position ein, stellen aber zuweilen bezüglich der Wahl des Zugangs wie auch der optimalen Versorgung oft eine Herausforderung dar. Die Entwicklung laparoskopischer Techniken trifft auch speziell für die Behandlung dieser seltenen Hernien zu. Die laparoskopische Versorgung von Lumbalhernien entspricht weitgehend der klassischen IPOM-Technik. Die ausreichende Netzüberlappung, optional in Kombination mit Defektverschluss, sowie die Netzfixation mit resorbierbaren Tacks und transfaszialen Nähten sind hier prinzipiell zu beachten. Die häufig nach Flankenschnitt im Rahmen urologischer Eingriffe resultierende Muskelparalyse mit lumbaler Pseudoherniation erfordert eine anspruchsvolle Versorgungsform, die mittels Hybridverfahren unter Verwendung von Sandwich-Netzen zufriedenstellend erfolgen kann. Spieghel-Hernien wie auch Ischiadikushernien sollten unter Einbeziehung der Vorteile eines minimalinvasiven Zugangs vorzugsweise in laparoskopischer Technik versorgt werden.

In diesem Kapitel werden die Single-Port-Chirurgie und der roboterassistierten Technik zur Versorgung von Bauchwand- und Narbenhernien dargestellt. Den aktuellen Empfehlungen der Guidelines der IEHS entsprechend und unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur kann die Single-Port-Technik bei ventralen Hernien sicher und reproduzierbar durchgeführt werden. Es wurden keine intraoperativen Komplikationen beobachtet, die Patienten wurden am ersten postoperativen Tag entlassen. Der Einsatz des Da-Vinci-Robotersystems hat in jüngster Zeit alle Bereiche der Allgemeinen- und Viszeralchirurgie erfasst, darunter auch die Bauchdeckenhernie. Die Vorteile sind ein hochauflösendes 3D-Bild, computergestütztes tremorfreies Operieren und 7 Freiheitsgrade bei der Bewegung der Instrumente. Für die Reparatur der Ventralhernie ergeben sich mit dem Da-Vinci-System völlig neue Optionen, wie der extraperitoneale Zugang zur vorderen Bauchwand, den primären Defektverschluss, die Einlage des Netzes in Sublay-Position und die begleitende hintere Komponentenseparation. Angepasst an die individuelle Situation des Patienten kann es die Vorteile der extraperitonealen Netzplatzierung mit den Vorteilen der Laparoskopie verbinden.

Die Anatomie des Hiatus oesophageus ist bedeutend für die Funktion des ösophagogastralen Übergangs, als Komponente des unteren Ösophagussphinkters. Bei der Hiatushernie ist der erweiterte Hiatus oesophageus die Bruchpforte. Hiatushernienchirurgie ist somit immer auch funktionelle Ösophaguschirurgie. Eine obligate Operationsindikation besteht bei den Hernientypen II, III und IV. Entscheidend ist die akribische mediastinale Adhäsiolyse mit dem Ziel, eine ausreichende Länge abdominellen Ösophagus wieder spannungsfrei in das Abdomen zu reponieren. Bei den Typ-I-Hernien hingegen ist eine Operationsindikation nur im Zusammenhang mit der Antirefluxbehandlung – nach Versagen der konservativen Therapie und eindeutiger funktioneller Abklärung (Manometrie, Refluxmessung) – zu stellen.

Hiatushernien werden in die Typ I–IV eingeteilt. Die Typen II–IV sind durch einen paraösophagealen Anteil charakterisiert und deutlich weniger verbreitet als die axiale Gleithernie (Typ I). Hiatushernien mit paraösophagealer Beteiligung sollten operiert werden, wenn sie symptomatisch sind, da das Risiko von Komplikationen besteht. Ziel der chirurgischen Therapie ist die dauerhafte Reposition von Bruchsack und Bruchinhalt sowie die Reparation des Hiatus. Für die meisten Hiatushernien ist der minimalinvasive, transabdominelle Zugang die bevorzugte Methode. Neben der Wahl des Zugangs müssen für eine optimale Hiatusreparation die Präparationsweise des Bruchsacks, die Art der Hiatoplastik, der Nutzen und das Risiko einer Netzverstärkung sowie die Notwendigkeit einer zusätzlichen Fundoplikatio als wichtige chirurgische Schritte betrachtet werden. Dieses Kapitel gibt zu diesen Punkten einen evidenzbasierten Überblick sowie Empfehlungen entsprechend der Literatur.

Die laparoskopische Reparation von großen Hiatushernien zeigt eine hohe Rezidivrate. In den Leitlinien zur Behandlung der Hiatushernie wird auf der Basis eines moderaten Evidenzlevels festgestellt, dass die Netzaugmentation bei großen Hiatushernien zu einer niedrigeren Rezidivrate innerhalb eines kurzen Nachbeobachtungszeitraums führt. Erosionen und Netzmigrationen stellen seltene, aber schwerwiegende Komplikationen der Verwendung von synthetischen Netzen am Hiatus dar. Bei Durchführung einer Hiatoplastik muss somit das höhere Rezidivrisiko bei Versorgung ohne Mesh-Augmentation abgewogen werden gegen die potenziellen Risiken bei der Durchführung einer Netzaugmentation in Form von Erosionen, Netzmigration und möglichen aufwendigen Resektionen.

Die am häufigsten auftretenden intraoperativen Komplikationen bei der Hiatushernienchirurgie stellen Blutungen, Kapseleinrisse der Leber und Milz, Perforationen des Ösophagus und/oder des Magens und Verletzungen der Pleura dar. Besonders große paraösophageale Hiatushernien Typ IV (Upside-down-Magen) sind vergesellschaftet mit intensiven intrathorakalen Verwachsungen mit dem Mediastinum und der Pleura und weisen ein hohes Risiko von Verletzungen der benachbarten Strukturen bei der Präparation auf. Die häufigsten frühpostoperativen Komplikationen stellen Pneumonien, thromboembolische Komplikationen und eine Herzinsuffizienz dar. Chirurgische Komplikationen wie Ösophagusperforationen oder Frührezidive sind sehr viel seltener. Postoperative Dysphagien können früh oder spät nach Hiatushernienoperationen auftreten. Im Fall einer frühen postoperativen Dysphagie kann zunächst abgewartet werden, ob es sich um eine Schwellung der Schleimhaut im Bereich des gastroösohagealen Übergangs handelt. Die Dysphagie stellt ein ernstes und relativ häufig beschriebenes spätpostoperatives Problem der Hiatushernienchirurgie dar. Die endoskopische Pneumodilatation führt in der Regel zu einer Verbesserung der dysphagischen Symptome. Eine Reoperation sollte den Fällen vorbehalten bleiben, bei denen eine konservative bzw. endoskopische Therapie nicht ausreichend wirksam ist.

Die Klassifikation und das Ausmessen der Bruchpforte von hiatalen Hernien sind Grundlagen für das weitere operative Vorgehen. In diesem Kapitel werden Indikationen und Prinzipien der Netzverstärkung beschrieben. Neben dem Komplikationspotenzial von Kunststoffnetzen werden Klassifikation und Therapieoptionen des sogenannten „short esohagus“ dargestellt.

Das nachfolgende Kapitel beschreibt mit der Rezidivhiatushernie und mit der Hiatushernie bei adipösen Patienten den Umgang mit pathologisch-anatomisch schwierigen Situationen am Hiatus. Der Fokus liegt in beiden Fällen auf geeignetem chirurgischem Management. Für Rezidivhernien werden zusätzlich noch Risikofaktoren (z. B. verkürzter Ösophagus), klinische Symptomatik (z. B. Aufstoßen und Schluckbeschwerden) und mögliche Mechanismen der Rezidiventstehung (häufig aufgrund von Problemen mit der Manschette) erläutert.

In diesem Kapitel werden die verschiedenen Kontroversen im Bezug auf technische Aspekte der Hiatushernienchirurgie diskutiert. Die Debatte um die „beste“ Technik ist bei Weitem nicht beendet. Daher folgen zu allen betrachteten Aspekten jeweils ein kompakter Literaturüberblick und ein kurzer Kommentar des Autors.

Die operative Versorgung von symptomatischen Hiatushernien hat sich von der einfachen Reparatur zur anatomischen Wiederherstellung der physiologischen Verhältnisse entwickelt. Eine sorgfältige Indikationsstellung zur richtigen Verfahrenswahl ist von großer Bedeutung. In diesem Kapitel werden die operationstechnischen Besonderheiten der SILS („single incision laparoscopic surgery“) und der roboterassistierten Technik zur Versorgung von Hiatushernien detailliert dargestellt. In der Bewertung der aktuellen Literatur zeigt sich, dass die modernen Techniken zu besseren Resultaten in Bezug auf postoperative Schmerzen, schnellere Rekonvaleszenz und bessere Kosmetik führen können.

Die routinemäßige, laparoskopische Versorgung von Hiatushernien setzt ein intensives Training und Retraining der Chirurgen voraus. Die Morbidität hängt – unabhängig vom Operationsverfahren – von der Erfahrung des Chirurgen ab. Statt des früheren „learning by doing“ sind heute das Erlernen neuer Techniken und Instrumente, die Kenntnis verschiedener Materialien, Training am Modell, Kostenberücksichtigung etc. elementare Bestandteile der chirurgischen Ausbildung. In diesem Kapitel werden die verschiedenen Trainingsmöglichkeiten vom theoretischen Lernen über Training am Modell bis hin zur supervidierten Operation dargestellt.

Operationen in laparoskopischer (LSK) Technik beinhalten spezifische anästhesiologische Risiken. Durch die Anlage des Pneumoperitoneums kommt es zu sich gegenseitig beeinflussenden Veränderungen von Hämodynamik und Atemmechanik. Beatmungsspitzen- und -plateaudrücke nehmen bis zu 40 % zu, in gleichem Maß nimmt die Compliance ab. Hämodynamische Auswirkungen des Pneumoperitoneums sind charakterisiert durch Abfall des Herzzeitvolumens, Anstieg des peripheren und pulmonalen Gefäßwiderstands sowie Erhöhung des arteriellen Blutdrucks. Verstärkt werden diese Effekte durch operationsbedingte Lagerungstechniken wie die Kopftieflage bei der LIHP oder die Anti-Trendelenburg-Lagerung bei der LSK Hiatushernienplastik.