Schmerzmanagement in der Pflege

Frontmatter

1. Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes und Schmerzarten

Zusammenfassung

Schmerz besteht aus Nozizeption, Reizweiterleitung, zentraler Verarbeitung und letztendlich aus Wahrnehmung. Durch die Nozizeption wird ein schädigender, später schmerzhafter Reiz von Nervenzellen des peripheren Nervensystems aufgenommen. Dieser Reiz wird entlang der zur Nervenzelle gehörenden Nervenfaser von der Peripherie in Richtung des Rückenmarks transportiert und dort auf das zentrale Nervensystem übertragen. Über aufsteigende Nervenbahnen wird der Reiz weiter in Richtung des Gehirns transportiert, dort verarbeitet und schließlich in der Großhirnrinde wahrgenommen. Für die Nozizeption, die Aufnahme eines schädigenden Reizes, sind spezielle Nervenzellen verantwortlich, die Nozizeptoren. Die Reizung dieser Nozizeptoren wird durch Neurotransmitter bzw. Schmerzmediatoren verursacht, die am Ort einer Gewebeschädigung freigesetzt werden.

Thomas Meuser

2. Schmerzanamnese, Methoden zur Schmerzerfassung und Dokumentation

Zusammenfassung

Begibt sich ein Patient in schmerztherapeutische Behandlung, wird zunächst eine sorgfältige Schmerzanamnese erhoben. Diese sollte strukturiert verlaufen, um möglichst alle Details der Schmerzerkrankung zu erfassen. Die Beschreibung der Schmerzqualität durch den Patienten ist neben der regelmäßigen Erfassung der Schmerzintensität dringend notwendig, um ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen. Die Schmerzdokumentation ist für die Überprüfung der Effektivität und Verlaufskontrolle schmerzdiagnostischer und -therapeutischer Verfahren unerlässlich.

Monika Thomm

3. Schmerztherapeutische Möglichkeiten

Zusammenfassung

Die schmerztherapeutischen Möglichkeiten umfassen sowohl multimodale schmerztherapeutische Konzepte als auch die Pharmakotherapie, nichtmedikamentöse Verfahren, wie z. B. die Transkutane elektrische Nervenstimulation, physikalische Methoden sowie invasive Verfahren.

Monika Thomm

4. Komplementärmedizinische Maßnahmen zur Optimierung von Standardtherapien

Zusammenfassung

Die Anwendung komplementärmedizinischer Therapieverfahren ist bei chronisch Kranken (z. B. bei Krebs- oder Schmerzpatienten) weit verbreitet. In den USA (ähnlich in Deutschland) wenden 54% aller erwachsenen Krebspatienten komplementärmedizinische Maßnahmen an, überwiegend Frauen (59%) höherer Bildungsgrade (55%). Dies resultiert aus dem verständlichen Wunsch, nichts unversucht zu lassen, um Heilung oder Symptomlinderung zu erzielen. Kontrollierte Studien zu Unbedenklichkeit und Wirksamkeit fehlen für die meisten Verfahren.

Josef Beuth

5. Ressourcen bewahren – Professioneller Umgang mit Schmerzpatienten

Zusammenfassung

Bei der Betreuung chronischer Schmerzpatienten maligner und nichtmaligner Genese wird das Ausmaß emotionaler Beteiligung und Belastung des Pflegepersonals meist erheblich unterschätzt. Nicht nur die Tumorschmerzpatienten, sondern auch die chronischen nichttumorbedingten Schmerzpatienten, die eine langjährige Schmerzkarriere hinter sich haben, oftmals mit frustranen Therapieversuchen, bedeuten für die Pflegenden eine große Herausforderung für die Versorgungspraxis und Patientenedukation. Der Umgang mit diesen Kranken belastet, er verändert den Menschen und kann die Helfer sogar krank machen, wenn es ihnen nicht gelingt, diese Belastungen zu verarbeiten.

Monika Thomm

6. Therapie akuter und postoperativer Schmerzen

Zusammenfassung

Akute Schmerzen treten bei Krankenhauspatienten ausgesprochen häufig und auf praktisch allen Stationen auf. Insbesondere bei chirurgischen Patienten nach Operationen, aber auch bei Verbrennungsopfern, in der Geburtshilfe und bei vielen akuten Erkrankungen können Schmerzen die im Vordergrund stehenden Beschwerden sein. Adäquate Schmerztherapie ist nicht nur indiziert, um Patienten Leiden zu ersparen, sondern auch, weil nicht behandelte Schmerzen vielerlei negative Folgen für die Gesundheit des Patienten haben. Patienten mit guter Schmerztherapie genesen schneller und erleiden weniger Komplikationen. Die konsequente Therapie akuter Schmerzen beugt möglicherweise auch der Entstehung chronischer Schmerzen vor.

Stephan A. Schug, Christian Homuth

7. Chronischer Schmerz und Komorbidität

Zusammenfassung

Das Symptom Schmerz ist einer der häufigsten Gründe, die den Patienten zum Arzt führen. Bis zu 25% der Bevölkerung in westlichen Ländern leiden unter chronischen Schmerzen. Mehr als die Hälfte dieser Patienten sind zumindest aufgrund der Schmerzen arbeitsunfähig. Eine nennenswerte Anzahl verliert sogar den Arbeitsplatz. Chronische Schmerzen führen zu häufigen Krankenhausaufenthalten, unnötigen Operationen und zur langfristigen Einnahme oftmals unwirksamer, trotzdem potenziell mit Risiken verbundener Medikamente. Chronische Schmerzen verursachen unserem Gesundheitssystem enorme Kosten. Nicht selten führen chronische Schmerzen zu Störungen der sozialen Beziehung bis hin zur Trennung, zur Abhängigkeit von anderen Personen oder sogar zum Suizid.

Monika Thomm

8. Schmerztherapie bei Wundschmerz

Zusammenfassung

Ein erstes Positionspapier zum Thema Schmerzen bei Verbandwechsel wurde von der EWMA (European Wound Management Association) im Jahre 2002 veröffentlicht. Hierin wurde deutlich, dass nicht nur die Wundheilung allein das Ziel einer adäquaten Wundversorgung sein darf, sondern zeitnah auch die Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit, die für die betroffenen Patienten ein ebenso zentrales Anliegen der Wundbehandlung ist wie der Wundverschluss. Ungeachtet aller Fortschritte der Medizin und der speziell im Wundmanagement ausgebildeten Pflege müssen immer noch Patienten mit einer chronischen Wunde leben. Die pflegerische und medizinische Betreuung dieser Patientengruppe, die vornehmlich ambulant erfolgt, erfordert ein hohes Maß an Professionalität im Schmerzmanagement und reicht somit über die alleinige Wundversorgung hinaus.

Monika Thomm

9. Tumorschmerz

Zusammenfassung

Schmerzen – häufig das quälendste Symptom – sind nur eine von vielen Symptomen bzw. Befindlichkeitsstörungen, die im Verlauf einer Tumorerkrankung auftreten können. Sie nehmen jedoch eine Sonderstellung ein, da sie den Patienten nicht nur beständig an die Existenz seiner bösartigen Erkrankung erinnern, sondern von ihm auch mit einem Fortschreiten dieser Erkrankung in Verbindung gebracht werden. Insofern haben Tumorschmerzen, mehr als andere chronische Schmerzen, eine besondere psychische Dimension und rufen bei dem Betroffenen Gefühle der Trauer und Hoffnungslosigkeit hervor, verbunden mit einer existenziellen Angst vor dem drohenden Tod. Diese psychischen Symptome können zu einer Schmerzverstärkung beitragen. Um erfolgreich zu sein, verlangt die Durchführung einer Schmerztherapie umfangreiche Kenntnisse in der Physiologie, Epidemiologie, Pharmakologie und Psychologie.

Monika Thomm

10. Palliative Care und Palliativpflege

Zusammenfassung

Palliative Care ist ein multiprofessioneller und ganzheitlicher Ansatz zur Behandlung, Begleitung und Versorgung von Patienten mit unheilbaren, fortgeschrittenen und fortschreitenden sowie lebenszeitlimitierenden Erkrankungen. In diesem Kapitel soll neben einer allgemeinen Beschreibung des Palliativpflegekonzepts der Ansatz „Palliative Care“ anhand dreier zentraler Themen aus der Palliativpflege deutlich gemacht werden. Das sind Schmerzbehandlung, Wund- und Dekubitusversorgung und Pflege in der Sterbephase.

Thomas Montag

11. Schmerzbehandlung im Alter

Zusammenfassung

In den letzten Jahren haben Schmerzforscher und Geriater erkannt, dass das Thema „Einfluss des Alters auf die Schmerzbehandlung“ ein forschungswürdiges Problem darstellt. Vorangegangen ist die Erfahrung, dass Alter und Schmerz nicht untrennbar miteinander verbunden sein müssen. Das bedeutet, eine adäquate und wirksame Schmerzbehandlung ist auch für ältere Patienten leistbar und hilft, die im Alter oft fatalen Folgeschäden unbehandelter Schmerzen zu vermeiden. Hierzu zählen v. a. der soziale Rückzug aus dem gesellschaftlichen Leben, Vereinsamung, Immobilität und schließlich die Pflegebedürftigkeit. Die moderne Medizin hält zwar ein umfangreiches algesiologisches Instrumentarium bereit, dennoch ist die schmerztherapeutische Versorgung älterer Menschen in Deutschland unzureichend. In der Literatur finden sich einige wenige Studien, z. B. aus Spanien und Schweden, die sich mit der Behandlung chronischer Schmerzen und der Komorbidität im höheren Lebensalter auseinandersetzen.

Monika Thomm

12. Schmerzbehandlung bei dementen Menschen

Zusammenfassung

Das Erkennen der Schmerzen bei an fortgeschrittener Demenz erkrankten Menschen ist ein komplexer und schwieriger Prozess, der die Berücksichtigung vieler Faktoren erfordert. Zunächst sollte die Pflege alle verfügbaren Informationen über die Krankengeschichte sichten. Die Beobachtungen und Erfahrungen des interdisziplinären Teams und der Angehörigen sollten zur Erkennung möglicher Schmerzen miteinbezogen werden. Die wichtigsten Aufgaben fallen ohne Zweifel den unmittelbar betreuenden Personen zu. Denn sie sind „rund um die Uhr“ in ständigem Kontakt mit den Betroffenen, die sich nicht mehr artikulieren können, und die Pflege ist somit in der Lage, früher als die behandelnden Ärzte – diese sind meistens nur für kurze Zeit vor Ort – auffällige Verhaltensmuster zu interpretieren.

Monika Thomm

13. Schmerzen bei Frühgeborenen, Kindern und Jugendlichen

Zusammenfassung

Im Gegensatz zu Erwachsenen sind Kinder häufig im Alltag während des Spielens mit Schmerzerfahrungen konfrontiert. Kinder erleben zudem spezifische Schmerzerfahrungen z. B. beim Zahnen und unvorhersehbare starke Schmerzen bei invasiven medizinischen Eingriffen, wie z. B. Punktionen, die mit intensiven negativen Gefühlen verbunden sein können. Diese Eingriffe lösen Ängste und Stressempfinden sowohl beim Kind als auch bei den Eltern aus, was zu einer verstärkten Schmerzwahrnehmung einerseits und Problemen bei der Durchführung des Eingriffs andererseits führen kann.

Andrea Menke, Tanja Hechler, Boris Zernikow

14. Stumpf- und Phantomschmerzen

Zusammenfassung

Nach Amputationen entwickeln die meisten Patienten ein Phantomglied, d. h. ein Gefühl, die amputierte Extremität sei noch vorhanden. 60–80% der Amputierten entwickeln Phantomschmerzen. An der Entstehung sind periphere, spinale und zentrale Prozesse beteiligt. Die Behandlung ist oftmals schwierig und umfasst medikamentöse, psychotherapeutische und physiotherapeutische Verfahren, die durch Regionalanästhesien ergänzt werden kann.

Monika Thomm

15. Rückenschmerzen/Kreuzschmerzen

Zusammenfassung

Der Versorgung von Rückenschmerzen gebührt besondere Aufmerksamkeit. Rückenschmerzen sind ein großes sozialmedizinisches und gesundheitsökonomisches Problem. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen erfolgen wenig standardisiert, sind in vielen Details umstritten und weisen erhebliche Unterschiede zwischen Arztgruppen, Einrichtungen und Regionen auf. Eine präventionsorientierte, sektorübergreifende Gestaltung der Versorgung kann die kostenintensive Chronifizierung der Patienten verhindern. Daraus resultieren eine geringere Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen, geringere Kosten für unser Gesundheitssystem und freiwerdende Mittel für notwendige, zweckmäßige Leistungen.

Monika Thomm

16. Herpes zoster

Zusammenfassung

In Deutschland erkranken jährlich ca. 350.000 Menschen an einem Herpes zoster, rund 2/3 davon sind über 50 Jahre. Da bis zum 40. Lebensjahr 98% der Bevölkerung mit dem Varizella-zoster-Virus Kontakt hatte (meist klinisch in Form der Windpocken) sind praktisch alle Menschen gefährdet, an einer Herpes-zoster-Infektion zu erkranken. 20–30% der Bevölkerung erkranken im Laufe des Lebens an einem Herpes zoster, ab einem Alter von 85 Jahren liegt die Inzidenz bei ca. 50%.

Monika Thomm

17. Fibromyalgie

Zusammenfassung

Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen ohne nachweisbare körperliche Ursache sind häufig und klinisch relevant. Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist eine extreme Ausprägung dieser Symptomatik und zusätzlich durch eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit, Erschöpfung/Müdigkeit, Schlafstörungen, Morgensteifigkeit, kognitive, affektive Störungen und viszerale Beschwerden gekennzeichnet. Die Ausprägung der Symptomatik kann zu einer erheblichen Einschränkung der körperlichen und seelischen Funktionalität und Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

Frank Petzke

18. Kopf- und Gesichtsschmerzen

Zusammenfassung

Als Kopfschmerz (syn. Zephalgie) werden Schmerzempfindungen im Bereich des Kopfes bezeichnet. Sie beruhen auf der Reizung von schmerzempfindlichen Kopforganen (Schädel, Hirnhäute, Blutgefäße im Gehirn, Hirnnerven, oberste Spinalnerven). Über zweihundert verschiedene Kopf- und Gesichtsschmerzen sind gemäß der internationalen Klassifikation definiert. In Deutschland geben die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) sowie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) Leitlinien zur Diagnostik und Therapie vor.

Petra Paul

19. Somatoforme Schmerzerkrankung

Zusammenfassung

An ihre Grenzen stößt die klassische Schmerzbehandlung immer dann, wenn sich hinter den Schmerzen eines Patienten eine seelische Störung verbirgt. Bei diesen Schmerzpatienten handelt es sich um Patienten mit sog. somatoformer Störung. Diese Patienten erleben einen körperlichen Schmerz und sind fest davon überzeugt, dass es auch nur eine körperliche Ursache für ihren Schmerz geben kann. Entsprechend ihrer Überzeugung, unter einer körperlichen Beeinträchtigung zu leiden, suchen sie medizinisches Fachpersonal auf. Für dieses stellt das Erkennen des wahren Hintergrunds der rein körperlich beklagten Beschwerden eine große Herausforderung dar. Fachübergreifendes Wissen aus dem Feld der psychosomatischen Medizin ist eine Voraussetzung, um Patienten mit somatoformen Störungen zu erkennen und diese einer adäquaten Behandlung zuzuführen. Bei einer solchen steht meist eine stationäre oder ambulante Psychotherapie im Vordergrund; eine medikamentöse Schmerztherapie ist in der Regel nicht indiziert, wenngleich Psychopharmaka helfen können.

Ralf Wetzel

20. Sucht und Abhängigkeit in der Opioidtherapie nichttumorbedingter chronischer Schmerzen

Zusammenfassung

In der medikamentösen Therapie nichttumorbedingter chronischer Schmerzen werden Behandelnde häufig mit dem Thema „Sucht“ konfrontiert. Dies geschieht zum einen durch Fragen und Ängste der Patienten, zum anderen spielen der eigene Standpunkt und die individuelle Vorerfahrung der Behandler eine wichtige Rolle. Opiate werden rasch mit drohender Abhängigkeit assoziiert, was in der Vergangenheit häufig zu restriktiver Verordnung von Opioid-Analgetika bei Schmerzpatienten beitrug. Das WHO-Stufenschema (ursprünglich entwickelt zur Therapie von Tumorschmerzen) stellte einen wichtigen Schritt hin zu einer adäquaten Schmerztherapie dar. Auf der anderen Seite muss gerade bei einer medikamentösen Monotherapie eine Abhängigkeitsentwicklung von Opioid-Analgetika beachtet werden. Daher kann man sich die längerfristige Schmerztherapie mit Opioid-Analgetika als Balance vorstellen, die immer wieder neu austariert werden muss: Vermeiden einer Unterversorgung des Patienten und zugleich Verhindern einer iatrogenen, d. h. durch ärztliche Maßnahmen verursachten, Abhängigkeit von dem Schmerzmedikament.

Dorothee Spohn

21. Komplexes regionales Schmerzsyndrom – CRPS

Zusammenfassung

Eine erste klinische Beschreibung des komplexen regionalen Schmerzsyndroms erfolgte im 16. Jahrhundert durch den französischen Wundarzt Ambroise Paré. 1864 beobachtete Weir Mitchell bei Soldaten nach Schussverletzungen an Extremitäten eine Konstellation von brennenden Dauerschmerzen und trophischen Veränderungen – Kausalgie. Paul Sudeck beschäftigte sich 1900 im Röntgenbefund mit den typischen Symptomen: fleckenförmige Entkalkungen. 1946 führte Chris Evans den Begriff „sympathische Reflexdysthrophie“ ein. In den 1950er Jahren entwickelte Joseph Bonica die Blockade des sympathischen Nervensystems. 1993 erfolgte die internationale Einführung des Namens „komplexes regionales Schmerzsyndrom“.

Petra Paul

22. Ausblick: Systemische patientengesteuerte postoperative Schmerztherapie mit Opioiden – neue Wege

Zusammenfassung

Für eine patientengesteuerte, damit individuelle, an den Schmerzverlauf angepasste systemische postoperative Analgesie sind zur Zeit einige neue Systeme in der Entwicklung, die Opioide einsetzen. Hierbei werden verschiedene, nichtinvasive Darreichungswege genutzt, wie beispielsweise die sublinguale, transdermale, inhalative, intranasale oder orale Applikation des Wirkstoffes. Bei manchen der Entwicklungsprojekte werden bewährte Wirkstoffe mit der modernen Technik eines Medizinproduktes kombiniert. Einige dieser Systeme sind vorprogrammiert, so dass eine Fehlerquelle durch Programmier- und Medikationsirrtümer ausgeschlossen ist und die Vorbereitungszeit bis zur Einsatzfähigkeit minimiert wird. Alle diese künftigen Optionen reduzieren im Vergleich zu einer intravenösen PCA das Risiko von Komplikationen durch eine intravenöse Versorgung und erleichtern eine ausreichende Mobilität der Patienten.

Thomas Meuser, Monika Thomm

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