8. Versorgungskette von Patienten mit Polytrauma

Der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2018) zufolge hat die Zahl der Verkehrsunfalltoten zwischen 2003 und 2017 um ca. 50 % abgenommen. Das Statistische Bundesamt veröffentlichte am 14.07.2020 mit 3.046 Verkehrstoten für 2019 die niedrigste Zahl seit 60 Jahren. Auch bei den tödlichen Schul- und Arbeitsunfällen ist ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen: 2018 lag diese Zahl bei 303. Dagegen nehmen die tödlichen Freizeit- und häuslichen Unfälle weiter zu, mit 12.187 Fällen für 2018. Das Trauma stellt damit in Deutschland weiterhin die häufigste Todesursache in der Altersgruppe unter dem 40. Lebensjahr dar.

Der Rückgang der Verkehrstoten resultiert zum einen aus den stetig verbesserten aktiven und passiven Sicherheitskonzepten der Fahrzeuge, aber auch aus den medizinischen Fortschritten in der operativen und intensivmedizinischen Versorgung mit einer verbesserten Effektivität der Polytraumaversorgung in Deutschland. Als schwerstverletzt gilt ein Patient mit traumabedingter Störung physiologischer Parameter oder durch den Unfallhergang verursachter Einzel- oder Kombinationsverletzungen mit vitaler Gefährdung. Durch fundamentale strukturelle und prozessuale Veränderungen im Rettungsdienst und in den Versorgungsketten sowie durch ein strukturiertes klinisches Management konnte die Klinikletalität von polytraumatisierten Patienten auf knapp über 11 % gesenkt werden; im Jahre 2000 lag die Letalität nach Angaben des Traumaregisters DGU noch bei 17,5 %. Die gesamte Trauma-assoziierte Letalität muss wahrscheinlich jedoch deutlich höher angesetzt werden. Nach Untersuchungen von Kleber et al. (2013) verstarben im Jahr 2010 57 % der Unfallopfer innerhalb der ersten Stunde, davon 59 % wegen der extremen Schwere der erlittenen Verletzungen noch vor Erreichen einer Klinik.

Insbesondere die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) hat in den vergangenen Jahren in Kooperation mit angrenzenden Fachgesellschaften, Verbänden und Rettungsdiensten die Versorgungslandschaft für Schwer- und Schwerstverletzte in Deutschland richtungsweisend strukturiert und Qualitätsaspekte in den Mittelpunkt gestellt. Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) hat diese Initiativen aufgenommen und für die berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren spezifiziert und weiterentwickelt.

Trotz aller erzielten Erfolge bestehen bei der Versorgung Schwerverletzter jedoch noch grundlegende Probleme vor allem im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Diese betreffen speziell den Bereich der Rehabilitation und der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung. Weiterhin müssen angesichts sinkender Unfallzahlen und immer knapperer Finanzmittel sowie einer immer stärkeren medizinischen Spezialisierung zukünftig auch regionale Bedarfsaspekte Berücksichtigung finden. Die bereits angepassten Fallpauschalen (DRG) bilden den Schwerstverletzten zudem nach wie vor defizitär ab und berücksichtigen unter individualmedizinischen Aspekten die Vorhaltekosten für Infrastruktur und Personal nur ungenügend.

Im Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU^®) wurden im Jahre 2018 durch 660 beteiligte Kliniken (davon 603 aus Deutschland) 40.882 Patienten registriert, die über den Schockraum auf eine Intensivbehandlungseinheit eines Krankenhauses aufgenommen wurden (NIS et al. 2018). Davon hatten 32.580 Patienten schwere Verletzungen (Max. Abbreviated Injury Scale (MAIS > 3)), 17.664 Patienten wiesen einen Injury Severity Score (ISS) > 16 auf und 4.735 galten nach der sog. Berliner Definition (Pape et al. 2014) als polytraumatisiert. 70 % der Patienten waren männlich und hatten ein Durchschnittsalter von 52 Jahren. Knapp die Hälfte (49 %) aller Schwerverletzten verunfallte im Straßenverkehr. Die am häufigsten verletzte Körperregion war der Kopf mit 48 %, der Brustkorb mit 45 %, gefolgt von der Wirbelsäule mit 29 %. Die Extremitäten waren mit 24 % (untere) und 28 % (obere), das Becken mit 15 % und die Bauchregion mit 14 % betroffen. Das Zeitintervall zwischen Unfallereignis und Einlieferung in eine Klinik lag im Mittel bei 60 min und hat sich in den letzten fünf Jahren nicht verändert. Hiermit wird das in einem Eckpunktepapier von 2016 gesetzte Zeitintervall gerade erreicht (Fischer et al. 2016).

Die präklinische Traumaversorgung durch den Rettungsdienst basiert auf strukturierten und prioritätenorientierten Behandlungsalgorithmen, wie sie in den Empfehlungen der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung beschrieben werden (DGU 2017). Die Polytraumaversorgung stellt nach Empfehlungen der Bundesärztekammer eine Notarztindikation dar, im gesamten Einsatzspektrum des Notarztdienstes macht sie jedoch gerade 1 % am gesamten Einsatzgeschehen aus. Anders hingegen in der Luftrettung: Für die Jahre 2005 bis 2011 konnte für die Luftrettung ein „chirurgischer“ Einsatzanteil von 30 bis 35 % ermittelt werden, wenn auch mit sinkender Tendenz (Schweigkofler et al. 2015a, 2015b). Im TR-DGU^® wurden 2018 18,6 % der Schwerverletzten den Kliniken mit dem Rettungshubschrauber (RTH) zugewiesen. Nicht nur, dass mit der Luftrettung eine überregionale Patientenversorgung sichergestellt werden kann, es sind deutliche Überlebensvorteile für Schwerverletzte durch die Versorgung per Luftrettung nachgewiesen (Andruszkow et al. 2013, 2014). Besonders Schwerverletzte mit Schädel-Hirn-Trauma profitieren von einem Transport durch die Luftrettung in ein ÜTZ. Es muss jedoch auch berücksichtigt werden, dass ca. 40 % der traumatologischen Einsätze mit polytraumatisierten Patienten gemeinsam von Luft- und Bodenrettung abgewickelt werden. Die Einsatzmitteldisposition durch die Einsatzleitstellen ist deutschlandweit noch nicht nach einheitlichen Algorithmen geregelt. Je nachdem, ob eine Parallelalarmierung oder erst eine Nachforderung durch den Rettungsdienst erfolgt, können sich die präklinischen Versorgungszeiten um im Mittel 20 min verlängern, wie die BOLUS Studie zur Schnittstellenanalyse boden-/luftgestützter Notarztdienst ergab (Gries et al. 2014).

Das strukturierte Traumamanagement kann präklinisch, wie auch in der frühen klinischen Phase, als etabliert angesehen werden. In Deutschland wird eine sog. „Treat-and-Run“-Strategie angestrebt, d. h. die Durchführung notwendiger Maßnahmen zur Patientenstabilisierung und der rasche Transport in die nächste geeignete Klinik. Sowohl nach Empfehlungen des Eckpunktepapiers (Fischer et al. 2016) als auch des Weißbuch Schwerverletztenversorgung (DGU 2019) sollte die klinische Erstversorgung eines solchen Patienten in einem zertifizierten, möglichst überregionalen (ÜTZ) oder regionalen (RTZ) Traumazentrum erfolgen.

Die Wahl der richtigen Zielklinik erfordert nicht nur vom Rettungsdienstpersonal vor Ort, sondern auch von den Disponenten der Leitstelle und den Krankenhäusern eine profunde Kenntnis des gesamten Systems, da hier bereits relevante Weichen für die Definitivversorgung gestellt werden. Nur in Ausnahmefällen muss ein Patient zur Stabilisierung oder zur Durchführung z. B. einer Notfalllaparotomie ins nächst erreichbare Krankenhaus verbracht werden (Naujoks et al. 2019). Nach dem DGU-TR^®-Bericht 2018 beträgt der Anteil von Verlegungen im Kollektiv der Schwerverletzten nur 8,2 % – wobei keine Differenzierung bezüglich des zeitlichen Verlaufs möglich ist. Durch eine Patientensteuerung unter Einsatz von Web-basierten Dispositionshilfsmitteln, wie z. B. des interdisziplinären Versorgungsnachweises (IVENA), lassen sich nicht nur die Spezifikationen und das Leistungsspektrum der Klinik berücksichtigen, sondern insbesondere auch die aktuell vorhandenen Ressourcen (Schweigkofler et al. 2011). Die in den 90er Jahren oft noch häufig zeitaufwändige der Suche nach Akut-Versorgungskliniken für Schwerverletzte stellt heute daher kein relevantes Problem mehr dar. Dies gilt umso mehr, da ÜTZ verpflichtet sind, jederzeit (24 Stunden am Tag und 365 Tage im Jahr) mindestens zwei Schwerverletzte gleichzeitig erstversorgen zu können.

Die Klinikzuweisung von Schwerverletzten erfolgt gemäß Weißbuch der DGU und der S-3-Leitlinie Polytrauma immer über einen Schockraum (SR). Der Schockraum stellt somit die wichtigste Schnittstelle zwischen der präklinischen Erstversorgung und der interdisziplinären klinischen Behandlung dar. Die Strukturqualität, die Teamzusammensetzung und deren Aus- und Weiterbildung sind im Weißbuch und in der S3-Leitlinie Polytrauma beschrieben. Diese Faktoren werden in den Audits und Rezertifizierungen überprüft, um deutschlandweit eine einheitliche Versorgungsqualität sicherzustellen. Das klinische Schockraummanagement basiert wie die präklinische Versorgung auf einem strukturierten und priorisierenden Behandlungsalgorithmus (treat first, what kills first). Das Advanced-Trauma-Life-Support^®-Konzept (ATLS) ist sicher das weitesten verbreitete in Deutschland. Nicht nur die Vorhaltung und Schulung von kompletten Schockraumteams, sondern auch die gesteigerte Inanspruchnahme der Schockräume führt zu erheblichen organisatorischen und wirtschaftlichen Belastungen der Kliniken (Marzi et al. 2019). So fand an einem ÜTZ zwischen 2012 und 2016 eine Steigerung der Schockraumzuweisungen von 70 % statt, bei jedoch gleichzeitigem Rückgang der Fallschwere. Eine Ursache dafür ist u. a. der Anteil der Schockraumzuweisungen rein nach Unfallhergang, wie sie in der S3-Leitlinie Polytrauma mit dem Empfehlungsgrad GoR B beschrieben sind (DGU 2017, S. 30). Diese machen in großen Schockräumen von ÜTZs einen Anteil von bis zu 30 % aus. Unter dem bestehenden wirtschaftlichen und organisatorischen Druck wird mancherorts versucht, auf diesen gesteigerten Vorhalteaufwand durch die Besetzung der Schockräume mit einem reduzierten Schockraum-Team (Limited-TraumaTeam: L-TT) zu reagieren. Es ist ein Trend feststellbar, solche L-TT insbesondere bei vermeintlich „leichten Schockräumen“, die nach den B-Kriterien der S3-Leitlinie angemeldet werden, einzusetzen. 2019 konnte jedoch nachgewiesen werden, dass es sich bei den Schockraumzuweisungen nach Unfallhergang mitnichten nur um leicht verletzte Patienten handelt (Schweigkofler et al. 2019). Eine Arbeitsgruppe der Sektion NIS (Notfall-Intensiv-Schwerverletztenversorgung) der DGU evaluiert in einem wissenschaftlichen Projekt die derzeit gültigen Schockraumaktivierungskriterien (Waydhas et al. 2018). Bei einer engen Einbindung und Schulung des Rettungsdienstes und der Leitstellen scheint jedoch ein abgestuftes Schockraumalarmierungsschema ohne Qualitätsverluste in der Schockraumversorgung grundsätzlich möglich (Spering et al. 2018).

Die moderne Schockraumversorgung von Schwerverletzten hat neben einem straffen Zeit- und Ressourcenmanagement und einem festgelegten interdisziplinären Behandlungs-Regime eine leistungsfähige CT-Diagnostik (Trauma Scan) als Basis. Innerhalb kürzester Zeit sind lebensgefährliche Verletzungen zu erkennen und zu behandeln. Je nach Erfordernis können lebensrettende Notfalleingriffe noch direkt im Schockraum erfolgen oder es wird eine Notfallversorgung im OP nach dem Damage-Control-Prinzip (Damage Control Surgery) durchgeführt. Es geht hierbei zunächst um „Schadensbegrenzung“ (Damage Control) und um eine Stabilisierung der Vitalfunktionen dieser Patienten. Es erfolgt zunächst eine Blutstillung und – je nach Schweregrad der Verletzungen – eine initiale Notfallstabilisierung von Knochenbrüchen und eine Weichteilbehandlung von Gewebequetschungen und offenen Wunden. Die Weiterbehandlung erfolgt dann interdisziplinär zunächst auf der Intensivstation. Eine definitive operative Versorgung wird erst nach Stabilisierung der Patienten durchgeführt. Dies dauert in der Regel einige Tage und wird eng überwacht. Operative Zwischenschritte und eine länger dauernde maschinelle Beatmung sind zudem regelhaft erforderlich. Besonders schwere Schädel-Hirn-Traumata und Thoraxtraumen sind prognostisch wegweisend.

Nach dem TR-DGU^® 2018 mussten 65 % der Schwerverletzten operativ versorgt werden. Im Schnitt waren 3,4 Operationen notwendig. Etwa ein Drittel der Schwerverletzten musste beatmet werden. Die mittlere Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation betrug 6,2 Tage.

Parallel zur Intensivbehandlung sind die definitive unfallchirurgische Behandlung und die erforderlichen Rehabilitationsmaßnahmen zu planen und einzuleiten.

Entscheidend für den letztlichen Behandlungserfolg ist ein fachlich wie organisatorisch kompetenter sowie durchsetzungsfähiger „Navigator“ und „Taktgeber“ durch diesen komplexen klinischen Versorgungsprozess. Diese verantwortungsvolle Aufgabe – von Aufnahme bis zur Entlassung – liegt beim Unfallchirurgen, der sie in kollegialer Abstimmung mit den beteiligten Fachabteilungen übernimmt. Der Schwerverletzte benötigt auf seinen vielen Stationen, die er durchläuft, einen „Kümmerer“, der auch die Schnittstelle u. a. zu den Angehörigen, dem Sozialdienst und den Rehabilitationseinrichtungen bilden muss. Dieser organisierende „Kümmerer“ ist idealerweise der erstversorgende Oberarzt bzw. die Oberärztin der Unfallchirurgie. Diesen Anspruch zu erfüllen kann in Zeiten stark reglementierter Arbeitszeitkorsette und reduzierter Personaldecken rasch problematisch werden. Zudem ist dieser Beruf körperlich wie psychisch überaus fordernd und durch lange Weiterbildungszeiten sowie ständige planerische und handwerklich-operative Trainingserfordernisse belastet. Diese anspruchsvollen Anforderungen an Persönlichkeitsprofile und Talent lassen sich mit strikten Arbeitszeitregulierungen, ausufernder Bürokratie und einer demotivierenden Dokumentationsflut nur schwerlich vereinbaren. Nicht zuletzt sind besonders Unfallchirurgen und Orthopäden zunehmend Vorwürfen von Behandlungsfehlern ausgesetzt. Die allgemeinen Anstellungsbedingungen in den Kliniken für leitende unfallchirurgisch geprägte Positionen verschlechtern sich zudem kontinuierlich. Wie sich die erforderliche Personalgewinnung für diesen schweren wie erfüllenden Beruf unter diesen Rahmenbedingungen zukünftig sicherstellen lässt werden die kommenden Jahre zeigen.

Untersuchungen zum langfristigen Outcome polytraumatisierter Patienten zeigen bei nun deutlich höheren Überlebenschancen dauerhafte relevante Beeinträchtigungen der physischen und psychischen Gesundheit mit daraus resultierender Verringerung der Lebensqualität und infolgedessen hohen Kosten für das Gesundheitssystem (Simmel 2018).

Der Betrachtung liegt die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), das bio-psychosoziale Betrachtungsmodell der WHO, zugrunde. Körperfunktionen, Körperstrukturen, Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) sowie Umweltfaktoren stehen in der Rehabilitation in direkter Wechselwirkung zueinander und bedingen einander im Positiven wie im Negativen.

Die Rehabilitation schwerverletzter Patienten unterscheidet sich daher folgerichtig auch von der Nach- und Weiterbehandlung nach elektiven konservativen und operativen Behandlungen in Orthopädie und Unfallchirurgie.

Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittsymptomatik werden in spezialisierten Zentren behandelt, die besondere Anforderungen erfüllen müssen. Ausgehend von einem Vorschlag durch den ehemaligen Verband Deutscher Rentenversicherungsträger ist seit 1995 ein neurologisch/neurochirurgisches Phasenmodell Kostenträger-übergreifend flächendeckend umgesetzt. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) hat hierzu inhaltliche und strukturelle Empfehlungen vorgegeben. Schwerbrandverletzte werden in überregionalen Traumazentren mit einem entsprechenden Zentrum behandelt.

Die Polytraumaversorgung wird erst durch eine schnittstellenfreie Rehabilitation komplettiert. Das Rehapotenzial schwerverletzter Patienten wird aktuell in den meisten Fällen noch nicht vollständig ausgeschöpft. Auswertungen aus dem TraumaRegister DGU^® ergeben, dass 2018 lediglich 15,4 % der Überlebenden nach Polytrauma in eine Reha-Klinik verlegt wurden. 63,1 % wurden in die häusliche Pflege entlassen. In Anlehnung an das neurologische Phasenmodell wurde 2017 ein Phasenmodell der Traumarehabilitation publiziert. Es läuft ebenfalls in sechs Phasen ab, die fließend ineinander übergehen. Bei definierten Ein- und Ausgangskriterien können einzelne Phasen auch übersprungen werden (Abb. 8.3).

Die Versorgungskette für Patienten mit Polytrauma in Deutschland ist gut strukturiert und belastbar. Deutschlandweite Netzwerke von Traumazentren unterschiedlicher Versorgungsstufen garantieren eine standardisierte, qualitätsgesicherte und ganzjährige „Rund-um-die-Uhr“-Akutversorgung. Diese Strukturen sind auch für die Bewältigung eines Massenanfalls von Verletzten (MANV) gut gerüstet und haben sich in verschiedenen Katastrophenfällen bereits nachweislich bewährt. Wer heute polytraumatisert in eine Klink eingeliefert wird, hat beste Chancen, das Unfallereignis zu überleben.

Bei allgemein sinkenden Zahlen durch Unfälle Schwerverletzter und zunehmend knapper werdenden finanziellen Mitteln werden die bisher durch die DGU etablierten und quaitätsgesicherten Strukturen von Traumazentren und Traumanetzwerken zukünftig allerdings einem Wandel unterliegen. Hochspezialisierte Zentren mit hoher Versorgungsdichte müssen bestmöglich personell wie apparativ ausgestattet werden. Dies gelingt nur unter Berücksichtigung regionaler wie überregionaler Bedarfsaspekte. Eine Fachgesellschaft wie die DGU kann dies allein nicht leisten. Politik und Kostenträger müssen hier mit den für die Traumaversorgung in Deutschland zuständigen medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften endlich in einen konstruktiven Dialog eintreten. Die DGU hat mit den von ihr geschaffenen qualitätsgesicherten Strukturen jedenfalls die erforderliche und international weithin als „Blaupause“ angesehene Vorarbeit dazu geleistet.

In der Behandlungskette Schwerverletzter treten zunehmend Aspekte von Lebensqualität und Teilhabe in den Fokus. Hier bleibt noch einiges zu tun. Lediglich im Bereich der Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) sind die Rehabilitation und das Reha-Management lückenlos organisiert. In allen anderen Versorgungsbereichen fallen die Patienten nach der Akutbehandlung mit Frührehabilitation meist in ein sogenanntes „Rehaloch“. Auch junge Patienten müssen häufig intermittierend zunächst in eine Kurzzeitpflege. Das ist weder menschlich noch ökonomisch vertretbar. Die Rehabilitation wird mindestens verzögert oder wichtige Folgeeingriffe werden ggf. verpasst und der ganze Prozess verzögert sich zum Nachteil der Patienten – und auch der Kostenträger. Hier besteht dringender Handlungbedarf, der wenigstens von einigen Haftpflichtversicherern auch bereits erkannt wurde und gemeinsam mit der DGU angegangen wird.

Die Versorgung polytraumatisierter Patienten in Deutschland hat insgesamt ein international anerkannt sehr hohes Niveau erreicht. Es gibt aber nichts, was nicht noch besser werden könnte. Ein engerer „Schulterschluss“ als bisher zwischen Politik, Kostenträgern, Fachgesellschaften und Verbänden könnte dies zukünftig bewirken.