Skip to main content
Hauptrubriken
Zeitschriften PflegeKolleg Akademie Hebammen Bücher Kongresse & Live-Webinare
Social Media - Folgen Sie uns!
Instagram Facebook Instagram Hebammen
Service
Jobbörse Web-App Kundenservice Info & Hilfe
Fokus-Themen
Chronisch-entzündliche Darmerkrankung COVID-19-Update Diabetes Hautpflege Klima & Gesundheit Hygiene Intensivpflege Kardiologische Pflege Mobilisation Nachhaltigkeit Nierenerkrankungen Obstipation Onkologische Pflege Palliativpflege Schmerz Sucht in der Pflege Vielfalt, Gleichberechtigung und Inklusion
Erweiterte Suche
Anmelden
nach oben
Erschienen in:
Patientensicherheit im Krankenhaus Kapitel lesen Erstes Kapitel lesen

2017 | OriginalPaper | Buchkapitel

2. Allgemeine Strategien des Risikomanagements

verfasst von : Helmut Paula

Erschienen in: Patientensicherheit und Risikomanagement in der Pflege

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Zusammenfassung

So unterschiedlich die verschiedenen Hochrisiko-/Hochsicherheitsbereiche auch sein mögen, gibt es doch Maßnahmen, die allgemein anerkannt in jeder Branche wirksam sind. Auch der Krankenhausbereich kann – und darf – sich diesen Erkenntnissen nicht entziehen, sondern muss versuchen, von anderen Arbeitsbereichen, in denen diese Strategien bereits erfolgreich umgesetzt wurden, zu lernen. In diesem Kernkapitel des Buches werden 10 wichtige Grundsätze des modernen Risikomanagements dargestellt und die daraus resultierenden Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt.
Vorheriges Kapitel Patientensicherheit im Krankenhaus
Nächstes Kapitel Praktisches Risikomanagement
Literatur
Allan S, Frankel A, Leonard M, Denham C (2006) Fair and just culture, team behavior, and leadership engagement: the tools to achieve high reliability. Health Service Res 41: 1690–1709CrossRef
Allnut M (1991) Grundsätzliches über den Ursachenfaktor Mensch. In: Hurst R, Hurst L (Hrsg) Flug-Unfälle und ihre Ursachen. Menschliches Versagen? Motorbuch, Stuttgart
Barach P, Small S (2000) Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. Br Med J 320: 759–763CrossRef
Benedicta A, Arndt M (2004) Das falsche Medikament gegeben – Persönliche Erfahrungen von Pflegenden mit Medikamentenfehlern. Die Schwester/Der Pfleger 43: 672–676
Berlage S (2004) Klinische Behandlungspfade zur Optimierung des geburtshilflichen Risikomanagements. In: Referateband der 11. Jahrestagung der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e. V. 6 9. Marburger UQM-Kongress Patientensicherheit & Risikomanagement. GQMG, Köln
Buerschaper C, Hofinger G (2004) Patientensicherheit durch Human-Factors-Trainings – Herausforderung für die Weiterbildung in der Anästhesie. Z ärztl Fortbild Qualität Gesundheitswesen 98: 601–607
Buerschaper C, Hofinger G, Harms H (2003) Problemlösefähigkeiten in der Anästhesie: Anforderungen und Trainingsziele. In: Manser T (Hrsg) Komplexes Handeln in der Anästhesie. Pabst, Lengerich
Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (2004) Untersuchungsbericht AX 001-1-2/02. www.​bfu-web.​de. Zugegriffen: 21. November 2004
Buß B, Marsolek I, Werft C, Friesdorf W (2005) Behandlungsqualität im KH – Welche Rolle spielt der Faktor Mensch aus arbeitswissenschaftlicher Sicht? Plexus 13: 19–22
Cannon-Bowers J, Tannenbaum S, Salas E, Volpe C (1995) Defining competencies and establishing team training requirements. In: Guzzo R, Salas E (Hrsg) Team effectiveness and decision making in organizations. Jossey-Bass, San Francisco
Catchpole K, Mishra A, Handa, A, McCulloch P (2008) Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Ann Surg 247: 699–706CrossRefPubMed
Dekker S (2009) Just culture: who gets to draw the line? Cogn Technol Work 11: 177–185CrossRef
Dieckmann P, Manser T (2003) Praxis des Simulatoreinsatzes in der Anästhesiologie: Begründung einer Bestandsaufnahme und erste Ergebnisse. In: Manser T (Hrsg) Komplexes Handeln in der Anästhesie. Pabst, Lengerich
Dietrich R (2004) Team-Interaction in under conditions of workload. In: Referateband der 11. Jahrestagung der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e, V. 6 9. Marburger UQM-Kongress Patientensicherheit & Risikomanagement. GQMG, Köln
Flin R, O’Connor P, Mearns K (2002) Crew resource management: improving team work in high reliability industries. Team Performance Management 8: 68–78CrossRef
Grote G (2005) Menschliche Kontrolle über technische Systeme – Ein irreführendes Postulat. In: Karrer K, Gauss B, Steffens C (Hrsg) Beiträge zur Mensch-Maschine-Systemtechnik aus Forschung und Praxis. Symposium Publishing, Düsseldorf
Grube C, Volk S, Zausig Y, Graf B.M (2001) Changing Culture – Simulatortraining als Mittel zur erhöhten Patientensicherheit. Anaesthesist 50: 358–362CrossRefPubMed
Haertel T, Weyer J (2005) Technikakzeptanz und Hochautomation. Technikfolgenabschätzung – Theorie und Praxis 14: 61–67
Heiler J (2004) Risiken hochvernetzter Arbeitsplätze in der Intensivmedizin. Plexus 12: 50–52
Helmreich R, Schaefer H.-G (1994) Team performance in the operating room. In: Bogner M (Hrsg) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale
Helmreich R, Wilhelm J, Klinect J, Merritt A (2001) Culture, error, and crew resource management. In: Salas E, Bowers C, Edens E (Hrsg) Improving teamwork in organizations. Erlbaum, Hillsdale
Hübler M, Möllemann A, Eberlein-Gonska M, Regner M, Koch T (2006) Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie; Ergebnisse nach 18 Monaten. Anaesthesist 55: 133–141CrossRefPubMed
Kaufmann M, Staender S, Scheidegger D (2005) Meldesysteme, Beispiel CIRS In: Holzer E, Thomeczek C, Hauke E, Conen D, Hochreutener M-A (Hrsg) Patientensicherheit – Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Facultas, Wien
King H, Battles J, Baker D, Alonso A, Salas E, Webster J, Toomey L, Salisbury M (2008) TeamSTEPPS™: Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety. In: Henriksen K, Battles J, Keyes MA (Hrsg) Advances in patient safety: new directions and alternative approaches (Vol 3: Performance and tools). Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville
Kissling B (2002) CIRSmedical – Medical Critical Incident Reporting System; oder aus Fehlern wird man klug. Primary Care 2: 233–236
Köbberling J (2005) Qualitätsverbesserung in der Medizin durch CIRS. Med Klin 100: 143–148CrossRef
Koch J, Peyer-Schnyder E, Schneeberger C, Schneider N, Würgler F (2013) Entwicklung und Zusammenhänge von CIRS-Meldezahlen und -verhalten in einem Universitätsspital, Projektpraktikum, 7. Semester. Fachhochschule Nordwestschweiz für Angewandte Psychologie, Olten
Körner C, Weigand M, Martin G (2012) Anästhesie: Partner oder Konkurrent? Chirurg 83: 323–326CrossRefPubMed
Kuckelt W (2003) Der Faktor Mensch und die Qualität des Behandlungsprozesses: Das Flugzeug ist sicherer als das Krankenhaus. Plexus 11: 2–4
Manser T, Wehner T, Zala-Mezö E (2004) Material zur Vorlesung Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag 701-0696. Eidgenössische Hochschule Zürich. http://​www.​ifap.​bepr.​ethz.​ch. Zugegriffen: 12. Januar 2005
Manser T, Perry J, Schmutz J (2013) Verhalten ist messbar: Behavioural Marker. In: St. Pierre M, Breuer G (Hrsg) Simulation in der Medizin. Springer, Heidelberg
Martin J, Schleppers A, Kastrup M, Kobylinski C, König U, Kox W, Milewski P, Spies C (2003) Entwicklung von Standard Operating Procedures in der Anästhesie und Intensivmedizin. Anästhesiol Intensivmed 44: 871–876
Möllemann A, Eberlein-Gonska M, Koch T, Hübler M (2005) Klinisches Risikomanagement – Implementierung eines anonymen Fehlermeldesystems in der Anästhesie eines Universitätsklinikums. Anaesthesist 54: 377–384CrossRefPubMed
Müller M (2004) Risiko und Risikomanagement im Luftverkehr Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 98: 559–565
Müller S, Al-Singary W, Patel H (2012) Human factors, nontechnical skills, and surgical training. In: Hitendra R, Patel H, Joseph J (Hrsg) Simulation training in laparoscopy and robotic surgery. Springer, Berlin
National Aeronautics and Space Administration (1999) Mars climate orbiter team finds likely cause of loss press release. NASA, Washington, DC. http://​www.​jpl.​nasa.​gov. Zugegriffen: 04. August 2003
Nolan T (2000) System changes to improve patient safety. Br Med J 320: 771–773CrossRef
Paschen U (2001) Menschliches Versagen? Bemerkungen zum Umgang mit unerwünschten Ereignissen. Gute Hospital-Praxis elektronische Post. http://​www.​iq-institut.​de. Zugegriffen: 08. Juli 2003
Perrow C (1999) Normal accidents – living with high risk technologies. Princeton University Press, New Jersey
Rall M (2003) Notfall-Telemonitoring in der Anästhesie: Das Schutz-Engel-System – Ein neues telemedizinisches Verfahren zur Erhöhung der Patientensicherheit. In: Manser T (Hrsg) Komplexes Handeln in der Anästhesie. Pabst, Lengerich
Rall M, Manser T, Guggenberger H, Gaba D, M. Unertl K (2001) Patientensicherheit und Fehler in der Medizin. AINS 36: 321–330PubMed
Rall M, Martin J, Geldner G, Schleppers A, Gabriel H, Dieckmann P, Krier C, Volk T, Schreiner-Hecheltjen J, Möllemann A (2006) Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anästhesiol Intensivmed 47: 9–19
Rasmussen J (1982) Human errors: a taxonomy for describing human malfunction in industrial installations. J Occupational Accidents 4: 311–333CrossRef
Reason J (1994) Menschliches Versagen, Spektrum, Heidelberg. Engl. Original (1990) Human error. Cambridge University Press, Cambridge
Reason J (2000) Human error: models and management. Br Med J 320: 768–770CrossRef
Rijpma J (1997) Complexity, tight-coupling and reliability: connecting normal accidents theory and high reliability theory. J Contigencies Crisis Management 5: 15–23CrossRef
Roscoe S, N (1991) Vernachlässigte menschliche Faktoren. In: Hurst R, Hurst L (Hrsg) Flug-Unfälle und ihre Ursachen. Menschliches Versagen? Motorbuch, Stuttgart
Salas E, Burke C, Bowers C, Wilson K (2001) Team training in the skies: does crew resource management (CRM) training work? Human Factors 43: 641–674CrossRefPubMed
Schaper N, Schmitz Graf B, Grube C (2003) Gestaltung und Evaluation von simulatorgestützten Trainings in der Anästhesie. In: Manser T (Hrsg) Komplexes Handeln in der Anästhesie. Pabst, Lengerich
Scheidegger D (2005) Aufbau einer Risikokultur für das Gesundheitswesen. In: Holzer E, Thomeczek C, Hauke E, Conen D, Hochreutener M-A (Hrsg) Patientensicherheit – Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Facultas, Wien
Scheidegger D (2011) Clinical Incident Reporting (CIRS): Eines der Werkzeuge zur Erhöhung der Patientensicherheit. Urologe 50: 1201–1202
Scheidegger D, Burkart C, Kaufmann M (2004) Crititcal Incident Reportings Systems – Wo stehen wir in Europa? Gesundheitsökonomie Qualitätsmanagement 9: 284–285
Schneider P, Egger A, Kurz R (2013) Bessere Qualität dank Critical Incident Reporting Systemen? Eine Frage der Kultur? SAEZ Schweizerische Ärztezeitung 94: 1407–1411
Schrappe M (2004) Unerwünschte Ereignisse (adverse events). In: Lauterbach K, Schrappe M (Hrsg) Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence-based Medicine, 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart
Sexton B, Thomas E, Helmreich R (2000) Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. Br Med J 320: 745–749CrossRef
Shrivastava S, Sonpar K, Pazzaglia F (2009) Normal accident theory versus high reliability theory: A resolution and call for an open systems view of accidents. Human Relations 62: 1357–1390CrossRef
Sobel D (1998) Längengrad. Btb/Goldmann, München
St. Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C, Grapengetern M, Harms H, Breuer G, Schüttler J (2004) Simulatorgestütztes, modulares Human Factors Training in der Anästhesie. Anaesthesist 53: 144–152CrossRefPubMed
St. Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C (2005) Notfallmanagement – Human Factors in der Akutmedizin. Springer, Berlin
Staender S (2003) „Incident Reporting“ als Instrument zur Fehleranalyse in der Anästhesie. Plexus 11: 2–9
Staender S (2005) Probleme in der Anästhesiologie. In: Holzer E, Thomeczek C, Hauke E, Conen D, Hochreutener M-A (Hrsg) Patientensicherheit – Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Facultas, Wien
Tamuz M, Harrison M (2006) Improving patient safety in hospitals: contributions of high-reliability theory and normal accident theory, health services research. Health Serv Res 41: 1654–1676CrossRefPubMedPubMedCentral
Taxis K, Palm S, Wild R, Risler T, Barber Nick (2004) Medikationsfehler bei der Dokumentation und Applikation von Arzneimittel In: Referateband der 11. Jahrestagung der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e, V. 6 9. Marburger UQM-Kongress Patientensicherheit & Risikomanagement. GQMG, Köln
Thomas E, Brennan A (2000) Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: population based review of medical records. Br Med J 320: 741–744CrossRef
Thomeczek C, Ollenschläger G (2005) Entwicklung von Strategien zum Umgang mit Risiken aus der Industrie am Beispiel Luftfahrt. In: Holzer E, Thomeczek C, Hauke E, Conen D, Hochreutener M-A (Hrsg) Patientensicherheit – Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Facultas, Wien
Tullo F (2010) Teamwork and organizational factors. In: Kanki B, Helmreich R, Anca J (Hrsg) Crew resource management, 2. Aufl. Academic Press, San Diego
Vincent, C (2010) Patient safety, 2. Aufl. Wiley-Blackwell, ChichesterCrossRef
Waleczek H, Hofinger G, Horstmann R Maeder R, Gaidzig P Kleist M, Rüdig P (2004) Erfahrungen bei der Einführung eines Fehlerberichtssystems. In: Referateband der 11. Jahrestagung der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e, V. 6 9. Marburger UQM-Kongress Patientensicherheit & Risikomanagement. GQMG, Köln
Walter P (2000) Bericht über das Fährunglück in Griechenland. Europäisches Segelinformationssystem. Hhht://​www.​esys.​org. Zugegriffen: 13. September 2000
Weick K, Sutcliffe K (2007) Managing the unexpected, 2. Aufl. Wiley, San Francisco
Westrum R (1988) Organisational and inter-organisational thought World Bank Workshop on Safety Control and Risk Management, Washington, DC, 16.–18. Oktober 1988
Wiener EL, Curry RE (1991) Automation im Cockpit: Aussichten und Probleme. In: Hurst R, Hurst L (Hrsg) Flug-Unfälle und ihre Ursachen. Menschliches Versagen? Motorbuch, Stuttgart
Metadaten
Titel
Allgemeine Strategien des Risikomanagements
verfasst von
Helmut Paula
Copyright-Jahr
2017
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Buch
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Pflege

Print ISBN: 978-3-662-53566-0

Electronic ISBN: 978-3-662-53567-7

Copyright-Jahr: 2017

DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-53567-7_2