Zusammenfassung
In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universitätsklinik Dresden wurde vor 2 Jahren ein anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse etabliert. Innerhalb der ersten 18 Monate gingen insgesamt 162 Meldungen ein. Diese Meldungen wurden systematisch analysiert. Die meisten Meldungen bezogen sich auf das Beatmungs-/Atemwegsmanagement, gefolgt vom Infusionsmanagement und dem Herz-/Kreislaufmanagement. Als häufigste Ursachen wurden mangelnde Aufmerksamkeit, mangelnde Erfahrung, spezielle Ausbildungsdefizite und Kommunikationsschwächen angegeben. Das Vertrauen in die Anonymität des Systems war sehr hoch. Als Folge der Meldungen wurden zahlreiche Veränderungen initiiert. Diese bestanden beispielsweise aus gezielten Ausbildungsmaßnahmen und der Definition von Standards. Bereits nach einem kurzen Zeitraum wurden Veränderungen in relativen Fehlerverteilungen registriert. In dem Artikel werden die verschiedenen Fehlerarten diskutiert sowie die Aspekte erörtert, die insbesondere nach der Initialphase eines lokalen Erfassungssystems beachtet werden sollten, um die Meldebereitschaft auf hohem Niveau zu stabilisieren.
Abstract
Two years ago we implemented a reporting system for critical incidents in the Department of Anaesthesiology and Intensive Care of the University Hospital Dresden. During the first 18 months 162 anonymous reports were registered. The most common errors involved airway and ventilation management, followed by errors in fluid and cardio-vascular management. The main causes were distraction, lack of experience, specific training and communication deficits. The confidence in the anonymity of the reporting system was very high. Following the analysis of the reports, several modifications were initiated, e.g. specific training programs or definition of standards. Over time, a change in the relative distribution of reported errors was observed. The article discusses the different kinds of errors and possible countermeasures. It also strengthens several aspects which are important to consider during the initial phase of a local critical incident reporting system.
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Weitere Mitglieder der Arbeitsgruppe Risikomanagement sind E. Eickhoff, B. Handrick, S. Heller, S. Horter, A. Petrasch.
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Hübler, M., Möllemann, A., Eberlein-Gonska, M. et al. Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie. Anaesthesist 55, 133–141 (2006). https://doi.org/10.1007/s00101-005-0926-y
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00101-005-0926-y
Schlüsselwörter
- Anonymes Meldesystem
- Kritische Ereignisse
- Relative Fehlerverteilung
- Strukturierte Analyse
- Lösungs- und Vermeidungsstrategien