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Klinisches Risikomanagement

Implementierung eines anonymen Fehlermeldesystems in der Anästhesie eines Universitätsklinikums

Clinical risk management

Implementation of an anonymous error registration system in the anesthesia department of a university hospital

  • Allgemeinanästhesie
  • Published:
Der Anaesthesist Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Hintergrund

Ziel eines Risikomanagements in der Medizin ist die Vermeidung von Behandlungsfehlern; im Fokus steht hierbei die Patientensicherheit.

Material und Methoden

In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Dresden, wurde eine Arbeitsgruppe Risikomanagement (AG-RMA) gegründet. Zielsetzung war die Einführung einer systematischen Erfassung und strukturierten Bewertung sicherheitsrelevanter Ereignisse. In Anlehnung an das Schweizer „critical incident reporting system“ (CIRS) wurde ein internes CIRS entwickelt, angepasst und etabliert. Theoretische Grundlagen und Werkzeuge zur Fehleranalyse werden vorgestellt.

Ergebnisse

Die AG-RMA entwickelte einen Erfassungsbogen, der nach einer Testphase in den klinischen Alltag implementiert wurde.

Schlussfolgerungen

Voraussetzungen für die Implementierung eines CIRS sind: 1. Unterstützung durch die Klinikleitung, 2. Anonymität, 3. Unabhängigkeit, 4. Weisungsbefugnis zur Umsetzung der abgeleiteten Vorschläge. Mit CIRS steht ein potentes Erhebungs- und Analyseinstrument für sicherheitsrelevante Ereignisse zur Verfügung, das Konsequenzen in den Bereichen Aus- und Weiterbildung (Faktor Mensch), Medizintechnik (Faktor Technik) sowie Optimierung der Prozessqualität und des klinikinternen Informationsflusses (Faktor Organisation) haben wird.

Abstract

Background

The main goal of a medical risk management system is reduction of treatment errors and the primary focus is patient safety.

Materials and methods

A task force on risk management in anaesthesia was established in the department of Anaesthesiology and Intensive Care at the University Hospital Dresden with the aim to implement a critical incident reporting system (CIRS) followed by a structured analysis. The theoretical basic principles and tools for the incident analysis are presented.

Results

The task force developed a machine-readable, structured, anonymous questionnaire, which was implemented in clinical practice after a primary test period.

Conclusions

Prerequisites for the implementation of an effective CIRS are support from the department head, anonymity, independence of the task force from the department head and competence of the task force to initiate changes and improvements. CIRS is a powerful tool to register and analyse critical incidents and may influence the following domains: education and training (human factors), medical equipment (technical factors), quality of working processes and departmental communication (organisational factors).

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Abb. 1
Abb. 2

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Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden

    A. Möllemann, T. Koch & M. Hübler

  2. Bereich Qualitätsmanagement, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden

    A. Möllemann & M. Eberlein-Gonska

  3. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Fetscherstr. 74, 01307, Dresden

    A. Möllemann

Authors
  1. A. Möllemann
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  2. M. Eberlein-Gonska
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  3. T. Koch
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  4. M. Hübler
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Corresponding author

Correspondence to A. Möllemann.

Additional information

Die Autoren A. Möllemann, M. Eberlein-Gonska und M. Hübler sind Mitglieder der Arbeitsgruppe Risikomanagement in der Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Dresden. Weitere Mitglieder sind P. Franke, B. Handrick, J. Petersen, A. Petrasch, M. Popp und M. Regner.

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Möllemann, A., Eberlein-Gonska, M., Koch, T. et al. Klinisches Risikomanagement. Anaesthesist 54, 377–384 (2005). https://doi.org/10.1007/s00101-005-0816-3

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00101-005-0816-3

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