Wissens-Check Intensivmedizin für die Fachpflege

Intensivmedizin umfasst die Behandlung schwerstkranker Patienten mit höchstem Aufwand durch speziell ausgebildetes pflegerisches und ärztliches Personal. Die Versorgung erfolgt auf spezifisch eingerichteten und ausgestatteten Intensivstationen, die entweder interdisziplinär oder nach Fachgebieten strukturiert sind.

Vor der Aufnahme müssen die unbedingt notwendigen Informationen über den Patienten bekannt sein. Direkt nach der Aufnahme wird der Patient untersucht und der Bettplatz einschließlich Gerätefunktion kontrolliert. Dienst- und Patientenübergaben erfolgen strukturiert und ohne äußere Ablenkung, z. B. nach dem SBAR-Konzept.

Die Überwachung des Patienten gehört, neben der Behandlung und Pflege, zu den Grundlagen der Intensivmedizin. Sie erfolgt klinisch durch Beobachtung des Patienten und apparativ durch spezifische Überwachungsgeräte (Monitore), mit denen die Vitalfunktionen erfasst und ihre Störungen angezeigt werden. Die Überwachung des Patienten ist ein Grundpfeiler der Intensivmedizin und das Fachpflegepersonal spielt hierbei eine zentrale Rolle.

Die Immobilität des Intensivpatienten verzögert den Heilungsprozess und verlängert die Behandlungsdauer. Immobilitätsbedingte Komplikationen können durch ein frühzeitig begonnenes Mobilisierungskonzept wahrscheinlich vermindert werden. Die Frühmobilisation ist allerdings schwierig und erfordert ein klares Konzept, das durch ein interprofessionelles Team umgesetzt wird. Das Fachpflegepersonal spielt hierbei eine zentrale Rolle.

Intensivpatienten weisen ein hohes Infektionsrisiko auf, besonders auf operativen Intensivstationen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Lebensalter, die eigentliche Erkrankung, operative Eingriffe sowie pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Durch ein klar strukturiertes Konzept sinnvoller Hygienemaßnahmen, an dem sich alle auf der Intensivstation tätigen Personen beteiligen, kann das Infektionsrisiko für den Intensivpatienten erheblich gesenkt werden.

Schmerzen, Angst und Schlaflosigkeit gehören zu den wichtigsten Belastungsfaktoren für den Intensivpatienten und sind wichtige Ursachen eines Delirs. Schmerzen werden mit starken Analgetika (meist Opioiden) behandelt, Angst und Unruhezustände mit Anxiolytika. Die Kombination von Analgetika mit Sedativa wird als Analgosedierung bezeichnet. Muskelrelaxanzien werden bei der Analgosedierung nur in speziellen Fällen eingesetzt.

Delir bezeichnet eine akute Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins zusammen mit kognitiven Funktionsstörungen, Störungen der Psychomotorik, des Schlaf-Wach-Rhythmus und der Stimmungen. Auslöser ist eine organische Störung der Hirnfunktion. Die Behandlung erfolgt v. a. mit Medikamenten.

Viele Intensivpatienten benötigen einen künstlichen Atemweg. Hierzu gehören der endotracheale Tubus und die Trachealkanüle. Zu ihren wesentlichen Funktionen gehören: Anschluss an das Beatmungsgerät, Schutz vor pulmonaler Aspiration, Absaugen von Bronchial- und Trachealsekreten. Bei akuter Sicherung der Atemwege und bei kurzer Beatmungsdauer wird die orotracheale Intubation bevorzugt, bei längerer Dauer die Tracheotomie.

Die arterielle Kanüle dient der kontinuierlichen Messung des Blutdrucks bei hämodynamisch instabilen Patienten, außerdem der wiederholten Blutentnahme für Blutgasanalysen. Arterie der Wahl ist die A. radialis der nicht dominanten Hand. Als zentraler Venenkatheter wird ein Katheter bezeichnet, dessen Spitze in der Einmündung der oberen Hohlvenen in den rechten Vorhof liegt. Bevorzugt wird der Zugang über die rechte V. jugularis interna oder über die rechte V. subclavia, jeweils unter Ultraschallkontrolle. Der Katheter dient der sicheren Zufuhr kardiovaskulärer Medikamente und hyperosmolarer i.v.-Ernährungslösungen, weiterhin als Zugang für die Akutdialyse sowie der Messung des zentralen Venendrucks.

Thoraxdrainagen dienen der Ableitung von Luft, Blut und anderen Flüssigkeiten aus dem Pleuraraum. Beim Pneumothorax wird der Katheter im 2. oder 3. ICR eingeführt, beim Hämatothorax im 3.–5. ICR. Die Ableitung erfolgt über kommerzielle Drainagesystem.

Die Blutgasanalyse gehört zu den wichtigsten Überwachungsverfahren beim Intensivpatienten. Sie erfolgt in Blutgasautomaten. Bestimmt werden die Gase O₂ und CO₂ sowie die Parameter des Säure-Basen-Haushalts, meist ergänzt durch weitere Parameter. Die Werte der Blutgasanalyse ermöglichen die Beurteilung von Störungen des pulmonalen Gasaustausches und des Säure-Basen-Haushalts sowie die Steuerung von Therapiemaßnahmen.

Ungenügende Ernährung („Hungerzustand“) und gesteigerter Stoffwechsel („Stressstoffwechsel“) wirken sich ungünstig auf den Krankheitsverlauf des Intensivpatienten aus. Daher muss der Intensivpatient von Anfang an ausreichend ernährt werden. Das gilt auch für Patienten mit Adipositas per magna!

Wichtigstes Ziel der Infusionstherapie ist die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts und damit auch der Kreislauffunktion. Standard sind isotone Vollelektrolytlösungen; kolloidale Infusionslösungen werden für den Volumenersatz angewendet. HES ist in der Regel kontraindiziert. Bei den Elektrolytstörungen spielen Veränderungen der Natrium- und der Kaliumkonzentration die Hauptrolle.

Die Transfusion von Blut und Blutprodukten erfolgt nach den Leitlinien der Bundesärztekammer. Ihre Einhaltung ist gesetzlich vorgeschrieben; die Zufuhr und der Verlauf müssen dokumentiert werden; die Indikation ist streng zu stellen. Schwerwiegende Transfusionsreaktionen sind möglich, aber sehr selten, wenn sorgfältig und umsichtig vorgegangen wird. Die Übertragung von HIV und Hepatitis-C-Viren beschränkt sich auf Einzelfälle.

Die Blutgerinnung oder Hämostase schützt den Körper vor Blutungen. Sie besteht aus dem extrinsischen und dem intrinsischen System. Störungen der Blutgerinnung können angeboren oder erworben sein. Bei operativen und bei Traumapatienten stehen erworbene Gerinnungsstörungen als Blutungsursache im Vordergrund. Häufigste angeborene Gerinnungsstörung ist das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom. Hierunter treten Blutungen v. a. auf, wenn der Defekt des von-Willebrand-Faktors (vWF) präoperativ nicht bekannt ist.

Viele schwer kranke und instabile Patienten müssen Intensivpatienten wiederholt zu diagnostischen oder interventionellen Maßnahmen und Eingriffen transportiert werden. Jeder Transport gefährdet diese Patienten und muss daher sorgfältig geplant und mit ausreichender apparativer und personeller Ausstattung vorgenommen werden.

Beschrieben werden die grundlegenden Funktionen von Herz, Kreislauf und Hämodynamik sowie ihre Kenngrößen mit den Normalwerten.

Während der Intensivbehandlung sind sehr häufig kardiovaskuläre Medikamente erforderlich, um die Herz-Kreislauf-Funktion zu stützen oder eine ausreichende Durchblutung und O₂-Versorgung der Gewebe aufrechtzuerhalten. Am häufigsten werden hierfür Katecholamine bzw. positiv inotrope Substanzen, Vasopressoren und Vasodilatatoren eingesetzt.

Hypoxämie und Hypotensionsind die häufigsten Ursachen eines Herzstillstands beim Intensivpatienten. Mit den Reanimationsmaßnahmen muss sofort begonnen werden. Hierzu gehören Basismaßnahmen einschließlich AED-Defibrillation (Basic Life Support, BLS) und weiterführende (fortgeschrittene) Maßnahmen (Advance Life Support, ALS). Nach erfolgreicher Reanimation muss jeder Patient auf einer Intensivstation überwacht und behandelt werden (Postreanimationsbehandlung). Häufigste Komplikation ist das Postreanimationssyndrom, bestehend aus Postreanimationskardiomyopathie, hypoxischer Enzephalopathie und Reperfusionsschäden.

Die akute Herzinsuffizienz ist eine ungenügende Durchblutung der Organe, bedingt durch eine akute primäre Funktionsstörung des Herzens. Der kardiogene Schock ist die Extremform der akuten Herzinsuffizienz. Häufigste Ursache der Linksherzinsuffizienz ist der akute Myokardinfarkt. Weitere Ursachen sind die dekompensierte chronische Herzinsuffizienz, Sepsis und herzchirurgische Eingriffe. Zu den Leitsymptomen und Zeichen gehören: niedriger Blutdruck, Tachykardie und Lungenödem. Die Therapie erfolgt mit kardiovaskulären Medikamenten, bei schwersten Formen zusätzlich mit mechanischen Assist-Systemen.

Der Myokardinfarkt und seine Folgen – Herztod, chronische ischämische Herzerkrankung und Herzinsuffizienz – sind die häufigste Todesursache in Deutschland. Etwa 30–50 % der Patienten mit akutem Infarkt sterben vor Erreichen des Krankenhauses, ca. 4–6 % im Verlauf der stationären Behandlung. Grundpfeiler der Behandlung sind rekanalisierende Maßnahmen wie Ballondilatation, Stenteinlage oder Lysetherapie.

Eine Lungenembolie ist die Verlegung der Pulmonalarterien durch Thromben. Sie wird als fulminant bezeichnet, wenn sie plötzlich eintritt und einen sehr schweren Verlauf nimmt. Führende Zeichen sind das Rechtsherzversagen und die schwere Hypoxämie. Hämodynamisch instabile Patienten werden intensivmedizinisch behandelt. Im Mittelpunkt steht die Schockbehandlung und die Wiedereröffnung der verlegten Strombahn mit Antikoagulanzien und Thrombolytika, wenn nicht ausreichend auch durch interventionelle Maßnahmen.

Hauptfunktionen der Atmung sind die Belüftung oder Ventilation der Lungen, der pulmonale Gasaustausch und die Regulation des pH-Werts im arteriellen Blut als respiratorische Komponente des Säure-Basen-Haushalts. Primäre Steuerungsgröße der Atmung ist der paCO₂, Er wird in einem engen Bereich konstant gehalten.

Eine respiratorische Insuffizienz liegt vor, wenn das Atemsystem die arteriellen Blutgase, paO₂ und paCO₂, nicht mehr im Normalbereich halten kann. Unterschieden werden Oxygenierungsstörungen und Ventilationsstörungen. Oxygenierungsstörungen führen zur Hypoxämie bzw. zum Abfall des paO₂, Ventilationsstörungen zur Hyperkapnie bzw. zum Anstieg des paCO₂. Die Behandlung richtet sich nach den auslösenden Ursachen. Schwere Formen erfordern eine maschinelle Atemunterstützung oder vollständige Beatmung.

CPAP, HFNC und NIV sind nichtinvasive Verfahren, mit denen die Spontanatmung respiratorisch insuffizienter Patienten ohne künstlichen Atemweg unterstützt werden kann. CPAP und HFNC werden v. a. bei Patienten mit Oxygenierungsstörungen eingesetzt, NIV auch bei Versagen der Atemmuskulatur (ventilatorische Insuffizienz) und beim kardiogenen Lungenödem.

Patienten mit ungenügender oder fehlender Atemfunktion werden maschinell beatmet. Dabei übernehmen Beatmungsgeräte (Respiratoren) eine Teilfunktion der Atmung, nämlich die Belüftung der Lunge oder Ventilation. Bei der kontrollierten Beatmung wird die Ventilation vollständig vom Gerät übernommen, bei der assistierten oder unterstützten Atmung dagegen die erhaltene Spontanatmung des Patienten nur unterstützt. Die Beatmung wird als invasiv bezeichnet, wenn der Patient über einen Tubus oder eine Trachealkanüle mit dem Beatmungsgerät verbunden ist und als non-invasiv oder nichtinvasiv, wenn sie über einen Helm oder eine Gesichtsmaske erfolgt.

Das ARDS ist eine akute entzündliche Reaktion der Lunge auf unterschiedliche Noxen. Kennzeichen ist eine schwere Oxygenierungsstörung mit Hypoxämie, ausgelöst durch diffuse Schädigungen der Alveolen mit Zunahme des Lungenwassers (nichtkardiales Lungenödem). Die Behandlung ist symptomatisch. Eine spezifische medikamentöse Therapie gibt es nicht. Die Atmung muss frühzeitig unterstützt werden. Im weiteren Verlauf ist meist eine invasive Beatmung mit PEEP erforderlich. Die Letalität ist sehr hoch.

Die Aspiration von Mageninhalt, v. a. von stark saurem Magensaft, kann eine schwere chemische Schädigung des Lungengewebes hervorrufen. Kennzeichen der schweren Verlaufsform ist eine Oxygenierungsstörung, die intensivmedizinisch behandelt werden muss.

Die sehr schwer exazerbierte COPD ist gekennzeichnet durch schwere Atemnot, anhaltende Hypoxämie trotz O₂-Zufuhr (paO₂ <50 mmHg), schwere oder zunehmende Hyperkapnie (paCO₂ >70 mmHg) und eine schwere respiratorische Azidose trotz NIV (pH <7,3). Wenn die konservativen Therapiemaßnahmen nicht mehr ausreichen, muss die Atmung frühzeitig unterstützt werden, bevorzugt mit NIV. Bei den ersten Anzeichen von NIV-Versagen muss der Patient ohne weitere Verzögerung intubiert und die Atmung maschinell unterstützt werden.

Der Status asthmaticus ist ein intensivmedizinischer Notfall. Kennzeichen ist ein schwerer Asthmaanfall, der sich trotz intensiver medikamentöser Ersttherapie nicht innerhalb von 30–60 min bessert. Patienten mit zunehmendem paCO₂-Anstieg und respiratorischer Azidose trotz bewährter Therapiemaßnahmen müssen intubiert und maschinell beatmet werden.

Schwere Thoraxverletzungen sind lebensbedrohend. Sie beeinträchtigen die Atmung und die Herzkreislauf-Funktion und müssen intensivmedizinisch behandelt werden. Zusätzliche Verletzungen anderer Körperregionen sind häufig (Polytrauma).

Die akute Nierenschädigung, „acute kidney injury“ (AKI; älterer Begriff: akutes Nierenversagen, ANV) ist eine häufige, lebensbedrohliche Komplikation bei Intensivpatienten. Typisch ist ein rascher, d. h. sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelnder Anstieg der ausscheidungspflichtigen Stoffwechselprodukte, besonders von Harnstoff und Kreatinin. Die Urinausscheidung nimmt ab, jedoch nicht immer; die Konzentration nichtflüchtiger Säuren und von Kalium im Blut steigt an. Meist ist eine vorübergehende Nierenersatztherapie erforderlich.

Das akute Leberversagen ist eine sehr seltene, rasch verlaufende, lebensbedrohliche Leberschädigung mit hepatozellulärer Nekrose. Die drei Hauptkennzeichen sind Ikterus, Gerinnungsstörungen und eine hepatische Encephalopathie (bei Patienten ohne vorbestehende Lebererkrankung). Hinzu kommen weitere schwerwiegende Organfunktionsstörungen. Häufigste Auslöser sind die akute Virushepatitis, eine Paracetamol-Intoxikation und medikamentenassoziierte Reaktionen. Das akute Leberversagen erfordert eine frühzeitige intensivmedizinische Behandlung, ausgerichtet an den Ursachen, möglichst in einer Klinik, an der auch Lebertransplantationen vorgenommen werden.

Die Neurointensivmedizin umfasst die Versorgung neurochirurgischer und neurologischer Patienten mit schwerwiegenden neurologischen Funktionsstörungen. Kernziel der Behandlung ist die Neuroprotektion und die Wiederherstellung der neurologischen Funktionen

Nach Herzoperationen werden alle Patienten auf der Intensivstation weiterbehandelt, meist unter kurzzeitiger maschineller Beatmung. Bei unkompliziertem Verlauf kann die Mehrzahl der Patienten bereits am nächsten oder übernächsten Tag auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Bei schweren Komplikationen ist dagegen oft eine aufwendige, manchmal langwierige Intensivbehandlung erforderlich.

Eine intensivmedizinische Versorgung ist v. a. erforderlich nach großen Baucheingriffen wie Ösophagektomie, Gastrektomie, Leberteilresektion, Pankreasoperationen, Resektion endokriner Tumoren. Im Mittelpunkt stehen eingriffstypische postoperative Komplikationen wie Nachblutung, Ileus, Peritonitis und sekundäre Organfunktionsstörungen wie Ateminsuffizienz, Sepsis, Nierenversagen und Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.

Die Berlin-Definition bezeichnet als Polytrauma die relevante Verletzung mindestens zweier Körperregionen mit einem Abbreviated Injury Score (AIS) von ≥3 und zusätzlich mindestens einem der folgenden Parameter: Alter >70 Jahre, systolischer Blutdruck <90 mm Hg, Bewusstlosigkeit am Unfallort (GCS ≤8), Azidose (BE ≤ -6 mmol/l) und Koagulopathie (PTT ≥40 s, INR ≥1,4). Der intensivmedizinische und intensivpflegerische Aufwand ist meistens außerordentlich hoch.

Der Hirntod ist die Grundvoraussetzung für die Organentnahme zur Transplantation. Da der irreversible Ausfall der Hirnfunktion zu schwerwiegenden pathophysiologischen Reaktionen und Organfunktionsstörungen führt, muss der hirntote Organspender ist bis zur Entnahme der Organe eine organerhaltend intensivmedizinisch behandelt werden.

Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, hervorgerufen durch eine überschießende systemische Entzündungsreaktion. Ausgelöst wird die Entzündungsreaktion durch eine Infektion mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Protozoen. Die Sepsis gehört zu den häufigsten Todesursachen auf Intensivstationen und erfordert eine frühzeitige Diagnose und Therapie. Der Verdacht auf eine Sepsis kann präklinisch und auf Allgemeinstationen in einem frühen Stadium mit dem quick-SOFA-Score erhoben werden. Die Diagnose wird klinisch und anhand von Laborparametern gestellt, der Schweregrad mit dem SOFA-Score eingeschätzt.

Der Schock ist eine akut lebensbedrohliche Kreislaufstörung. Er führt zum schweren O₂-Mangel der Organe und Funktionsstörungen. Je nach Auslöser werden folgende Schocksyndrome unterschieden: Volumenmangelschock, kardiogener Schock, Schock durch Volumenumverteilung (distributiver Schock), obstruktiver Schock. Jeder Schock muss sofort behandelt werden; im Vordergrund stehen die Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Funktion und die Beseitigung der Ursache.

Hypertonie und Proteinurie sind die führenden Zeichen der Präeklampsie; bei der Eklampsie treten zusätzlich generalisierte Krämpfe auf. Die Erkrankung entwickelt sich bei ca. 2 % aller Schwangeren in Europa. Das HELLP-Syndrom ist eine typische Laborkonstellation bei Schwangeren, bestehend aus Hämolyse, erhöhten Transaminasen und Thrombozytopenie (<100 G/l), häufig verbunden mit einer Präeklampsie. Schwere Verlaufsformen beider Erkrankungen müssen intensivmedizinisch behandelt werden.

Am häufigsten sind Vergiftungen mit Arzneimitteln (meist in suizidaler Absicht), Drogen und biologisch aktiven Substanzen, gefolgt von nicht medizinisch verwendeten Substanzen wie Alkohol, Kohlenmonoxid und andere Gase oder Dämpfe, mit der Nahrung aufgenommene Gifte (z. B. Pilze) und Vergiftungen durch giftige Tiere (Insektenstiche). Im Mittelpunkt schwerer Vergiftungen steht die symptomatische Therapie mit Wiederherstellung und Sicherung der Atmung und der Herz-Kreislauf-Funktion.