Case Management: praktisch und effizient

In diesem Kapitel geht es um die Entwicklung der beruflichen Pflege. Es beschreibt den Prozess der Einordnung des Pflegeberufes in die Gesellschaft und den Wandel des Berufes durch die Veränderung der Gesellschaft in den vergangenen zwei Jahrhunderten. Die Profession „Pflege“ und deren Selbstverständnis im Kontext der sich ständig verändernden gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen ist Gegenstand dieses Kapitels. Um dies zu erreichen, wird ein Bogen gespannt von der Pflege als „Liebesdienst“ im 19. Jahrhundert hin zu einer professionellen Pflege der Gegenwart. Berufssoziologische Begriffe werden geklärt, die im Zusammenhang mit der Entwicklung eines Berufes gebraucht werden. Verschiedene Definitionen von Pflege werden vorgestellt, die die Entwicklung des Berufes begleitet haben. Zum Selbstverständnis der Pflege gehört es, dass sie sich als eine Profession betrachtet. Die Entwicklungsgeschichte der Pflege ist nicht losgelöst von Rahmenbedingungen die Pflege in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft zu betrachten. Der Rahmen, der die Pflege in der Binnenstruktur umgibt, umfasst unter anderem die Ausbildung der Pflegenden und die berufliche Organisation. Äußerlich Einfluss nehmen die gesundheitspolitischen Entscheidungen, die einem steten Wandel unterzogen sind, sowie die Aufbau- und Ablauforganisation der Gesundheitseinrichtungen, in denen berufliche Pflege geleistet wird. Gerade die gesundheitspolitischen Entscheidungen der vergangenen Dekade fördern Überlegungen hinsichtlich der zukünftigen Handlungsfelder von Pflegenden.

Inmitten der aktuellen Diskussion um Aufgaben der Pflege, Delegierbarkeit ärztlicher Aufgaben an Pflegende und Neuformulierung pflegerischer Verantwortung ist die theoriebasierte Pflege wieder hoch im Kurs. Pflegende beziehen theoretische Überlegungen zunehmend in Entscheidungen zu pflegerischem Handeln ein, bestimmen pflegetheoretische Grundlagen für die Pflege in ihrer Einrichtung und leiten daraus die Gestaltung von Strukturen, Ausstattung und Abläufen in ihrer Einrichtung ab. Sie kennen pflegetheoretische Grundlagen im Case Management und finden für einen bestimmten Fall, den sie betreuen, eine passende und anwendbare theoretische Grundlage. In diesem Artikel wird die fallbezogene Anwendung von Pflegemodellen dargestellt am Beispiel der Modelle von Krohwinkel, Roy und des Trajektmodells. Im letzten Abschnitt wird die Anwendung pflegetheoretischer Grundlagen unter den Herausforderungen des Case Managements und der Interdisziplinarität diskutiert.

Im anspruchsvollen Einsatzbereich von Case Management ist unter dem jeweiligen, auf die Ebene bezogenen Fokus (Politik, Organisation, Methode) ein fundiertes Sachverständnis unabdingbar. Primär wird das Case Management als Konzept ausführlich beschrieben und begründet, weswegen dieses Modell der fallorientierten Pflegeorganisation seine Daseinsberechtigung hat. 2011 wurde in Deutschland das Versorgungsstrukturgesetz verabschiedet, damit das Entlassungsmanagement der Krankenhäuser verpflichtend verbessert wird. Dadurch kommen die Kliniken und Institutionen ohne Case Manager gar nicht mehr aus. Dieser soll einen festen Platz im Stellenplan einnehmen. Der Case Manager ist als Advokat, Broker, Gatekeeper und Supporter im Dienste des Patienten tätig, der jedoch, anders als bisher, aktiv am Gesundheitsverlauf beteiligt und gefordert ist. Für den generalistischen Aufgaben- und Kompetenzbereich des Case Managers ist eine adäquate Ausbildung das A und O. Deswegen befasst sich das Kapitel bereits im zweiten Teil mit den Anforderungen (Fach- und Methodenebene, Soft Skills etc.) und Weiterbildungsvoraussetzungen und -angeboten.

Die Versorgung chronisch Kranker erfordert eine auf den individuellen Fall abgestimmte kontinuierliche Versorgungsorganisation, welche nur durch verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine bessere Vernetzung vorhandener Versorgungsbereiche erzielt werden kann. Hierbei ist eine Verzahnung des stationären mit dem ambulanten Versorgungsbereich genauso wichtig wie die berufsgruppenübergreifende Kooperation und Informationsweitergabe aller beteiligten Akteure. Leistungserbringer und Kostenträger sind deshalb aufgefordert, die Versorgung in einem offenen Gesundheitssystem gemeinsam zu gestalten, damit Unterversorgung nicht zur Regelversorgung wird. Um negative Auswirkungen möglichst gering zu halten, sind zukünftig effiziente und effektive Kooperationen zwischen den verschiedenen Leistungsanbietern im Gesundheits- und Pflegebereich bis hin zu patientenzentrierten Netzwerken unverzichtbar. Alle ersten Überleitungskonzepte folgten der Erkenntnis, dass die Entlassung von Patienten besser vorbereitet werden muss. Eine Fokussierung auf Entlassungsplanung reicht aber für ein interdisziplinäres Überleitungsmanagement nicht aus, da der Prozess der Aufnahme und der Entlassung sowie die nachversorgenden Einrichtungen umfassender einzubinden sind.

Umfangreiche Fortschreibungen der strukturellen Gesetzgebung im Gesundheitswesen beeinflussen die Versorgungsstrukturen im Krankenhaus und den nachversorgenden Einrichtungen nachhaltig. Die Implementierung von Case Management stellt eine Strategie dar, um neuen Anforderungen, wie z. B. Wirtschaftlichkeit in Gesundheitseinrichtungen gewachsen zu sein. Die praktische Umsetzung verläuft sehr unterschiedlich. Verschiedene Aspekte der Implementierung von Case Management werden beschrieben. In der praktischen Umsetzung existieren nach wie vor „operative“ Lücken wie z. B.: Verbesserung des Informationsflusses im Hinblick auf den Zeitpunkt; Verbesserungspotenzial vor allem qualitativ wie auch quantitativen Inhalts; Verstetigung der Mitgabe von Arznei und Verbandmitteln bei Entlassungen, insbesondere an Wochenenden und Feiertagen; Einbindung der niedergelassenen Ärzte in die Überleitung; Intensivierung von Kooperationen zwischen Krankenhaus, Dienstleistern und vor allem zu den niedergelassenen Hausärzten sowie auch unterschiedliches Wissen und Verständnis in den einzelnen Sektoren. Diese Lücken des „unzureichenden Informationsflusses“ müssen durch einen kontinuierlichen Austausch wie auch durch Vernetzung und gemeinsame Kommunikationsstrukturen geschlossen werden.

Die Einführung und Umsetzung von Case Management und die damit verbundene Prozessreorganisation und -optimierung werden vor allem für das Personal zusätzliche, erhebliche Anforderungen mit sich bringen. Voraussetzung für eine Reorganisation der Versorgungsprozesse im Kontext von Case Management ist primär, eine Neu-Umverteilung der Aufgabenstellungen im Versorgungsprozess zu entwickeln. Hierfür gilt das Prinzip: Aufgabe, Verantwortung und Kompetenz müssen kongruent sein. Im Case Management ist es von besonderer Bedeutung, die Aufgaben und Abläufe – inklusive Kodierung – aller in der klinischen Patientenversorgung tätigen Professionen zu koordinieren. Das Ziel ist, die Leistungserbringung unter medizinischen, pflegerischen und ökonomischen Gesichtspunkten möglichst effizient und effektiv zu gestalten, zur Optimierung des Belegungs-, Behandlungs- und Überleitungsmanagements. Im Rahmen der Delegation und Aufgabenneuverteilung sollte regelmäßig eine Betrachtung des Gesamtprozesses und eine Zuordnung von Zeitanteilen, entsprechend der jeweiligen Aufgabe, stattfinden, um auch die ökonomischen Effekte einer Neuorganisation ableiten zu können. Die Einführung von Case Management auf der Fallebene, in Organisationen und im vernetzten Zusammenwirken ist eine anspruchsvolle und durchaus langwierige Aufgabe, die besondere Sorgfalt verdient. Bei der Implementierung sind gewachsene Organisations- und Ablaufstrukturen zu berücksichtigen und weiter zu entwickeln.