Neurologisches Ergebnis und allgemeiner Gesundheitszustand bei Langzeitüberleben nach außerklinischer kardiopulmonaler Reanimation

In der vorliegenden Arbeit beschreiben wir das Überleben und neurologische Langzeitergebnis aus einem Kollektiv von 458 reanimierten Patienten ≥ 2,5 Jahre nach OHCA. Des Weiteren beschreiben wir den von den Patienten selbst eingeschätzten Gesundheitszustand bei Langzeitüberleben. Nach unserer Kenntnis ist dies die erste Arbeit, die das neurologische Langzeitergebnis nach OHCA in Deutschland in dieser Form darstellt und mögliche Zusammenhänge zu den standardisiert erhobenen Parametern statistisch untersucht.

Die Reanimationsinzidenz nach OHCA im Rettungsdienst der Stadt Bonn lag mit 57/100.000/Jahr unter der für Deutschland in der EuReCa-ONE-Studie veröffentlichten Inzidenz von 66/100.000/Jahr, die einen ähnlichen Beobachtungszeitraum umfasste [10]. Im Deutschen Reanimationsregister wird eine ROSC-Rate von 44,8 %, eine Krankenhausaufnahme mit ROSC in 37,6 % und ein Überleben bis Entlassung (oder bis 30 Tage) in ca. 13,1 % der Fälle (davon 68,3 % mit CPC ≤ 2) angegeben (Untersuchungszeitraum 2007–2017; [9]). Eine andere Studie beschreibt eine Krankenhausentlassungsrate von 13 % (Untersuchungszeitraum 2010–2016; [5]). Die in der vorliegenden Arbeit beschriebenen Überlebensraten im städtisch geprägten Bonner Rettungsdienst interpretieren wir als insgesamt plausibel (Überleben bis Krankenhausentlassung 17,9 %).

Studien zum neurologischen Langzeitergebnis nach Krankenhausentlassung nach OHCA sind für Deutschland kaum verfügbar. Daten aus anderen Rettungsdienstsystemen zeigen, dass ein gutes neurologisches Ergebnis ein Jahr nach versuchter Reanimation nach OHCA in 2,8 % (Japan; [28]), 5,4 % (Australien; [26]) und 6,6–7,3 % (Dänemark; [16, 27]) erreicht wurde. Es ist zu berücksichtigen, dass Sondergaard et al. nur Fälle mit vermuteter nichtkardialer Ursache des OHCA und Fälle mit vorbekannter neurologischer Beeinträchtigung aus ihrer Analyse ausschlossen [27]. Auch Kragholm et al. schlossen insgesamt 18,1 % aller Patienten aus ihrer Analyse aus [16]. Hingegen wurde in unserer Betrachtung das Fehlen von Daten als nicht zufällig beurteilt (statistisch: „missing not at random“). Diese Fälle wurden nicht aus der Untersuchung ausgeschlossen, sondern als anzunehmend „schlechtes“ Ergebnis (CPC ≥ 3 bzw. verstorben) berücksichtigt.

Darüber hinaus wurde das neurologische Langzeitergebnis in unserer Arbeit durch Befragung der Patienten direkt ermittelt. Auch die Zufriedenheit der Patienten mit dem Reanimationsergebnis insgesamt wurde abgefragt: Alle Patienten, die die entsprechende Frage beantworteten, würden anderen Menschen empfehlen, einen Reanimationsversuch nach OHCA zuzulassen. Dementsprechend wurde auch der eigene Gesundheitszustand von einem großen Teil der überlebenden Patienten positiv bewertet. Hierbei wurden der körperliche, geistig-kognitive und auch emotionale Gesundheitszustand ähnlich beurteilt.

Es ist versucht worden, das Überleben nach OHCA und auch das neurologische Ergebnis zu prognostizieren: Sasson et al. beschrieben, dass ein Überleben von der Beobachtung des Kollapses, der Durchführung von Basismaßnahmen durch Ersthelfer, dem initialen Rhythmus und dem präklinischen Wiedererlangen eines Spontankreislaufs abhängt [24]. Auf Grundlage des Deutschen Reanimationsregisters erarbeiteten Seewald et al. den CaRdiac Arrest Survival Score (CRASS; [25]): Im Kollektiv aller aufgenommenen Patienten ist eine Entlassung mit einem guten neurologischen Ergebnis wahrscheinlicher mit jüngerem Patientenalter, beobachtetem Kollaps, Vorliegen von VF/VT, schnellem Beginn einer CPR, fehlenden oder nur geringfügigen Vorerkrankungen, Arrest an bestimmten Orten (Öffentlichkeit, Arztpraxis), der Gabe von Amiodaron, kurzer CPR-Dauer und Normotension bei Krankenhausaufnahme. Die Wahrscheinlichkeit eines guten neurologischen Überlebens bis zur Entlassung wird demnach verringert durch höheres Alter, PEA oder Asystolie, ursächliches Trauma, Notwendigkeit einer mechanischen Reanimation, Adrenalingabe, Pflegebedürftigkeit, Aufnahme unter CPR und längerer CPR.

Übereinstimmend mit den oben zitierten Studien war in der multivariaten logistischen Regressionsanalyse unserer Daten ein gutes neurologisches Langzeitergebnis abhängig von einem geringeren Alter, einem beobachteten Kollaps, der Durchführung einer Defibrillation während der Reanimation, dem Vorliegen von Schnappatmung, sowie dem Ausbleiben einer Vasopressorgabe. Aus der Assoziation der Gabe eines Vasopressors mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit für ein gutes neurologisches Langzeitergebnis kann kein kausaler Zusammenhang abgeleitet werden. Vielmehr interpretieren wir die Gabe von Adrenalin als indirektes Anzeichen einer länger dauernden Reanimation oder aber eines primär nicht schockbaren Rhythmus. In beiden Fällen ist ein gutes neurologisches Ergebnis unwahrscheinlich [4, 25], was mit den Ergebnissen der PARAMEDIC2-Studie übereinstimmt [23]. Dass kein Zusammenhang anderer Parameter mit dem Outcome gezeigt werden konnte, lässt sich hinreichend mit der Abhängigkeit einzelner Variablen voneinander erklären. So ist z. B. ein Zusammenhang zwischen dem initialen Rhythmus, der Durchführung einer Bystander-CPR und der Frage, ob der Kollaps beobachtet wurde, anzunehmen. Darüber hinaus wurden die Parameter in unserer Analyse in dichotome Variablen transformiert, beispielsweise wurde der Parameter „1. Defibrillation“ (durch Ersthelfer, RTW, NEF etc.) in „Defibrillation – ja/nein“ überführt.

Da das Langzeitüberleben offensichtlich durch die Lebenserwartung des Patienten vor OHCA beeinflusst wird, analysierten wir die Kollektive auch unter Ausschluss des Parameters „Alter“, was das übrige Ergebnis allerdings nicht beeinflusste.

In der univariaten logistischen Regressionsanalyse unserer Studie war ein gutes neurologisches Ergebnis zusätzlich wahrscheinlicher bei Aufenthalt an öffentlichen oder anderen ausgewählten Orten, dem initialen Vorliegen von VF/VT, dem Beginn von Thoraxkompressionen durch Ersthelfer, dem Erreichen von ROSC, ROSC bei Aufnahme und dem Wiedererlangen des Bewusstseins bis zur Aufnahme. Kein Patient erreichte nach Reanimation in einer Altenpflegeeinrichtung ein gutes Langzeitergebnis. Deshalb scheint die vorausschauende, patientenindividuelle Erstellung von Handlungsanweisungen in dieser Population besonders geboten [12].

In unserer Studie erzielten nur 1,9 % der unter Reanimation ins Krankenhaus aufgenommenen Patienten ein gutes neurologisches Ergebnis. Unsere Ergebnisse stehen nicht im Widerspruch zu einer aktuellen Kölner Studie, in der unter CPR transportierte Patienten ein besseres neurologisches Outcome zeigten [1]. Während in unserer Studie die Ergebnisse der notärztlichen Realversorgung retrospektiv berichtet sind, wurden dort selektiert nur solche Patienten mit einem refraktären OHCA transportiert, die 18–75 Jahre alt waren, deren Kollaps beobachtet worden war, die initial einen schockbaren Rhythmus aufwiesen oder im Falle von PEA/Asystolie im Beisein des Rettungsdiensts kollabierten, die eine No-flow-Zeit von weniger als fünf Minuten hatten, deren Arrest-Ursache mutmaßlich kardial bedingt war und die eine mutmaßlich effektive Bystander-CPR erhalten hatten. In einer weiteren Studie desselben Rettungsdiensts (Köln) konnte gezeigt werden, dass 50 % aller unter CPR transportierten Patienten überlebten (Krankenhausentlassung; [4]). Hierbei handelte es sich wiederum um ein selektioniertes Patientenkollektiv (primär refraktärer schockbarer Rhythmus), Patienten mit nicht schockbaren Rhythmen wurden ausgeschlossen.