Digitales Notfallmanagement im Netzwerk der Akut- und Notfallversorgung. Eckpunktepapier des Expertenrats des ZTM

Smartphone-basierte Ersthelfersysteme sollen beim Notruf eingesetzt werden, um die Zeit zwischen Laienreanimation und dem Eintreffen des Notarzt- und Rettungsdiensts zu überbrücken. Ersthelfer sind geschulte Laien, wie Feuerwehrleute, Polizisten sowie Angehörige der Gesundheitsberufe in dienstfreier Zeit, die sich in der Nähe eines vermuteten akut vitalbedrohten Patienten befinden. Die aktuelle Leitlinie des European Resuscitation Council (ERC) zum außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand empfiehlt eine Alarmierung von Ersthelfern über die integrierte Leitstelle bei jedem vermuteten Herz-Kreislauf-Stillstand [11]. Für die Indikation des Herz-Kreislauf-Stillstands ist der Nachweis zur Reduktion der Mortalität durch Ersthelfer erbracht, wohingegen bei anderen Krankheitsbildern oder Anwendungsbereichen (wie z. B. bei der Unterstützung des Rettungsteams am Einsatzort) die Evidenzlage nicht ausreicht, um Empfehlungen abzuleiten. Solche Systeme ermöglichen eine App-gesteuerte Alarmierung parallel zum Alarmierungsprozess des Rettungs- und Notarztdiensts. Sie führen zu einer Verkürzung des therapiefreien Intervalls beim außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand [12]. Smartphone-basierte Ersthelfersysteme sollen mit einer AED-Datenbank verknüpft sein, damit nicht nur die Zeit bis zur ersten Thoraxkompression, sondern auch die Zeit bis zur ersten Defibrillation verkürzt wird. Weiterhin sollen solche Systeme über Schnittstellen mit dem Einsatzleitsystem, der BOS-Infrastruktur sowie weiteren Systemen der Rettungskette verbunden sein [13].

Die integrierte Leitstelle sollte Zugriff auf die Geodaten der Rettungsmittel erhalten, um automatisierte Planungen zum Einsatz vorzunehmen (Georeferenzierung). Aus Sicht der integrierten Leitstelle sind Kenntnisse über Status und Verfügbarkeit und erwartete Eintreff- bzw. Gesamttransportzeit von Einsatzressourcen grundlegend für die Einsatzplanung. Die geografische Lokalisation vom Einsatzort in Relation zu den geeigneten Einsatzmitteln (GeoRouting) ergänzt diese Informationen ebenso wie Einflüsse im Wegenetz (z. B. Baustellen und Witterungseinflüsse). Informationen über die Straßenlage können beispielsweise aus offiziellen Quellen im Straßenwesen, aber auch aus privatwirtschaftlichen Quellen (Stau und Verkehrsdichteerkennung verschiedenster Anbieter) herangezogen werden. Witterungseinflüsse können auf Basis von z. B. Glatteisbildung oder Starkregen erhebliche Verzögerungen bedingen. Bei Einsatz von Luftrettungsmitteln sind Übergabe- und eventuelle Transferzeiten zu berücksichtigen. Die Leitstelle kann ein digitales Kartenmaterial zur Routenplanung einsetzen, um Verkehrswege unter dem Aspekt von Sonder- und Wegerecht zu berücksichtigen.

Die integrierte Leitstelle sollte Informationen zum Notruf digital an das Einsatzmittel senden. Neben der Alarmierung des Rettungsmittels ist die Weiterleitung wesentlicher Erstinformationen zum Einsatz und Patienten (z. B. zu bekannten Infektionen oder zur Dauer der Symptome) für das anfahrende Rettungsmittel und die Einsatzvorbereitung hilfreich. Die einsatztaktischen Informationen und Koordinaten können genutzt werden, um die Fahrzeugnavigation zu starten, wohingegen Informationen zum Notruf, wie die Zusammenfassung der strukturierten und standardisierten Notrufabfrage, direkt ins Dokumentationssystem des Notarzt- und Rettungsdiensts übermittelt werden können. Eine strukturierte Notrufabfrage verwendet softwaregestützt vordefinierte Fragen und kategorisiert die Antworten. Die standardisierte Notrufabfrage hingegen verwendet einen grundlegenden Fragenkatalog, um bei jedem Einsatz sicherzustellen, dass die entscheidenden Antworten erfragt werden. Bereits an dieser Stelle startet die digitale Datenakquise für das prähospitale Qualitätsmanagement und für medizinische Register.

Eine telemedizinische Notfallassistenz zwischen einem Telenotarzt und dem Rettungsteam am Einsatzort kann bei Transportverweigerung, ausgewählten Einsatzindikationen, diagnostischer Unsicherheit am Einsatzort zur Supervision und bei Beratung und Delegation von invasiven Maßnahmen erfolgen. Die telemedizinische Notfallassistenz ist eine audiovisuelle Kommunikation mit einer Echtzeitvitaldatenübertragung zwischen einem Rettungsteam am Einsatzort und einem entfernten (Not‑)Arzt mit entsprechend technischem Know-how (z. B. durch Schulungen oder Zertifizierungen). Je nach Anwendungsfall und Bedarf am Einsatzort trägt die telemedizinische Notfallassistenz zur Verkürzung des (not)arztfreien Intervalls, Reduzierung bodengebundener Notarzteinsätze und zur Steigerung der Kosteneffizienz sowie der Leitlinienadhärenz bei [14]. Der Telenotarzt kann bei ausgewählten Leitsymptomen Patienten in Zusammenarbeit mit dem Rettungsteam am Einsatzort ambulant versorgen und ggfs. auch eine Weiterversorgung z. B. durch vertragsärztliche Strukturen koordinieren. Ist ein Transport in die Notaufnahme durch den Rettungsdienst nicht notwendig, kann der Tele(not)arzt rechtssicher entscheiden und bei der Transportverweigerung beraten.

Eine telemedizinische Konsultation zwischen einem Facharzt und dem Rettungsteam am Einsatzort kann bei facharztspezifischen Indikationen (z. B. Schlaganfall oder Giftnotruf) erfolgen. Das telemedizinische Konsil im Notfall bietet sich z. B. bei akutneurologischer Symptomatik an, um eine erste Sichtdiagnose durch den Neurologen zu ermöglichen und die Einschätzung am Einsatzort, die oftmals nur durch spezielle medizinische Indizes abgefragt werden kann, zu verbessern [15]. Dadurch können gezielte Transportentscheidungen getroffen werden, die wiederum das Potenzial haben, Sekundärverlegungen zu vermeiden.

Vor Transport und Voranmeldung in eine Klinik sollte über ein digitales Versorgungsnachweissystem die Ressourcenverfügbarkeit, die aktuelle Verfügbarkeit von Bettenkapazitäten und die Aufnahmebereitschaft der zentralen Notaufnahme sowie der Fachabteilungen der Klinik abgefragt werden. Bei der Versorgung von Notfallpatienten aus medizinischer und organisatorischer Sicht sollte eine optimale Ressourcennutzung angestrebt werden. Im alltäglichen Versorgungsgeschehen kommt es oft zu Meldungen von Kapazitätsengpässen (in der Regel durch digitale Abmeldung) durch die Kliniken, die zu Zwangs- oder Akutbelegungen der Krankenhausressourcen führen [16]. Ein zeitnaher Abfluss des Patientenstroms aus der Notaufnahme muss sowohl bei innerklinischen Verlegungen als auch bei Entlassungen aus den Einrichtungen gesichert werden. Ein gestörter Abfluss in periphere Versorgungsstrukturen (sog. Exit Block) kann durch fehlende Möglichkeiten zum Transport oder Verlegung auftreten. Ein digitaler Versorgungskapazitätsnachweis ermöglicht eine rasche zielgerichtete Patientenzuweisung (über einen Patientenzuweisungscode [PZC]) auf Basis von Statusmeldungen in Echtzeit. Aufwändiges und zeitintensives Suchen nach freien Übernahmemöglichkeiten durch die integrierten Leitstellen und Notaufnahmen kann durch ein digitales Versorgungsnachweissystem optimiert werden [17]. Hierbei sind Reservierungen von Ressourcen aller Art als Prädiktoren ebenso wichtig, wie der Einfluss von Wartungen an medizinischen Großgeräten (z. B. CT, MRT) und von anderen externen (meist nicht vorhersehbaren) Einflüssen. Durch die Verknüpfung von Patienteninformationen im prähospitalen Geschehen mit den geografischen Zielzuordnungen kann eine Korrelation mit den jeweils aktuell vorhanden klinischen Ressourcen in Echtzeit zu einer Empfehlungsliste von Versorgungeinrichtungen führen. Aus sektorenübergreifender Perspektive ist eine Belastungsanalyse der Ressourcen in Verknüpfung mit medizinischen Patientendaten als Steuerungsfunktion empfehlenswert.

Administrative und medizinische Daten sollen über ein digitales Einsatzprotokoll mit einem entsprechenden Computersystem während des Einsatzes generiert, gespeichert und zur Weiterbehandlung an die Klinik übertragen werden. Die Informationen aus dem Notruf können vollständig und strukturiert an das alarmierte Einsatzpersonal übermittelt werden (s. oben). Gleichzeitig können Prozesszeiten und einsatztaktische Informationen medienbruchfrei in die digitale Einsatzdokumentation einfließen (z. B. Notrufannahmezeitpunkt, Funkmeldesystem[FMS]-Zeiten oder Einsatzadressen) und so Aufwände für die Einsatzkräfte in der Dokumentation reduzieren. Der minimale Notfalldatensatz (MIND) ist ein Kerndatensatz, der eine definierte und von der Deutschen Gesellschaft für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) autorisierte Menge an Merkmalen und Merkmalsbeschreibungen enthält, die zur Dokumentation der prähospitalen Notfallrettung durch Rettungs- und Notarztdienst erforderlich sind [18]. Die Einsatzdokumentation ist nach Vorgaben einiger Bundesländer digital zu erfassen und abzuspeichern [19]. Um die Dokumentationsqualität zu erhöhen, kann es von Vorteil sein, möglichst umfassend auf Pflichtfelder zurückzugreifen und mit Plausibilitätskontrollen zu arbeiten [20].

Eine digitale Voranmeldung sollte bei Notfallpatienten zur Information der Mitarbeiter in der Notaufnahme erfolgen. Dabei handelt es sich um die elektronische Übertragung von einsatztaktischen, medizinischen und organisatorischen Informationen an das aufnehmende Krankenhaus zur Ankündigung eines Patiententransports [21]. Sofern im Einsatz Indikationen zur Übertragung von EKG, Fotodokumentationen der Einsatzstelle, medizinische Indizes oder Checklisten sowie der Stammdaten der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) zum Einsatz kommen, sollte eine telemedizinische Voranmeldung durchgeführt werden [22]. Ziele einer telemedizinischen Voranmeldung sind es, die zeitlichen sowie organisatorischen Abläufe der Notfallbehandlung in einer Klinik so früh wie möglich zu beeinflussen und damit patientenrelevante Endpunkte (z. B. Door-to-Needle-Zeit beim akuten Schlaganfall oder Door-to-Balloon-Zeit beim ST-Hebungsinfarkt) zu verbessern [23]. Durch die telemedizinische Voranmeldung wird am Transportziel wichtige Vorlaufzeit gewonnen, um einen optimalen Behandlungsablauf gewährleisten zu können. Dabei ist von entscheidender Bedeutung, dass die Prozesse des Rettungsdiensts und die der Klinik nahtlos ineinandergreifen und somit zu einem verbesserten Behandlungsergebnis des Patienten beitragen. Meist werden Zuweisungsinformationen aus der Kapazitätsabfrage (z. B. der PZC) des digitalen Versorgungsnachweises für eine digitale Voranmeldung verwendet. Sie sind daher in der Regel anonym und eignen sich nur bedingt für eine Voranmeldung. Allein durch die Kenntnisse der Personen- und Versicherungsdaten ist im Vergleich zur anonymen Voranmeldung ein schnellerer administrativer Aufnahmeprozess gewährleistet.

Zentrale Notaufnahmen sind Dreh- und Angelpunkte in der sektorenübergreifenden Versorgung. In zentralen Notaufnahmen werden sowohl nichtdringliche Fälle [24] als auch Schwerverletzte und lebensbedrohliche Erkrankungen versorgt. Damit bleibt kaum Zeit für eine ausführliche Dokumentation und Kommunikation, sodass eine Notaufnahmesoftware eingesetzt werden soll, um ärztliche Anweisungen und Behandlungspfade digital zu erfassen und effizient zu dokumentieren sowie die Versorgung umfänglich digital zu steuern und vorherzusagen. Durch Integration der Notarzt- und Rettungsdienstinformationen in die Notaufnahmesoftware sind zentrale Notaufnahmen potenziell in der Lage, ein umfassendes Bild vom Patienten während der Schockraum- und Triagephase zu erhalten.

Die Daten des Rettungsdiensts (Protokoll und Voranmeldung) sollen über standardisierte Schnittstellen vollumfänglich in das Krankenhausinformationssystem mit vorgeschalteter Notaufnahmesoftware integriert werden. Notfallinformationssysteme können über ein proprietäres oder standardisiertes Datenformat an Kommunikationsserver und Patientendatenmanagementsysteme (PDMS) angebunden werden. Zu beachten ist, dass anerkannte Übertragungsstandards, wie des Interoperabilitätsforum von Health Level 7 (HL7) und Integrating the Healthcare Enterprise (IHE), verwendet werden sollten. Aktuell sind Lizenzen für die semantische Kodierung der Inhalte z. T. nicht vorhanden (z. B. die Referenzterminologie SNOMED CT oder das anatomisch-therapeutisch-chemisches Klassifikationssystem [ATC]) und kostenfreie Kodiersysteme sind oft unzureichend (z. B. das Logical Observation Identifiers Names and Codes [LOINC], für medizinische Beobachtungen). Im Forschungsprojekt „cardiovascular diseases – enhancing healthcare through cross-sectoral routine data integration“ (CAEHR) des Bundesministeriums für Bildung und Forschung wird an einem solchen sektorenübergreifenden Übertragungsstandard für kardiovaskuläre Erkrankungen gearbeitet [25].

Die Akteure der Rettungskette können regelmäßiges Feedback auf Basis digital erfasster Kennzahlen im Netzwerk der Akut- und Notfallmedizin erhalten, um die Qualität der Übergabe, der Patientenzuweisung, der Auswahl der Zielklinik und des Grads der Übereinstimmung der Verdachtsdiagnose mit der Entlassungsdiagnose zu steigern. Ein wesentlicher Bestandteil des medizinischen Handelns ist die regelmäßige Informationsrückkopplung innerhalb einer Organisation oder mit den vor- und nachgelagerten Leistungserbringern [26]. In der Akut- und Notfallmedizin ist dieser Prozess von der eigentlichen Leistungserbringung entkoppelt und findet entweder nur informell oder in Form von periodischen Berichten oder Veranstaltungen statt. Regelmäßiges Feedback (quartalsweise und jährlich) hat beim ST-Hebungsinfarkt zu einer Steigerung der Leitlinienadhärenz geführt [27]. Das organisationsspezifische Feedback kann an den beteiligten Kliniken einheitlich unter Verwendung prädefinierter Qualitätsindikatoren quartalsweise erfolgen und in standardisierter Form als Report an alle Mitwirkenden versendet werden. Eine Metaanalyse zu Audit und Feedback zu analogen Feedbackmethoden für Rettungsdienstpersonal ergab signifikante Verbesserungen der Überlebensrate, Protokolladhärenz, klinischen Entscheidungsfindung, Versorgung bei Herz-Kreislauf-Stillstand, prähospitalen Versorgungszeiten und Dokumentation [28]. Gemeinsame Veranstaltungen zwischen Rettungsdienst, Leitstelle und Klinik führen zu einem besseren Verständnis der gegenseitigen Arbeitsabläufe und Übergabepunkte. Ziel soll es sein, dass eine Versorgungsregion ein digitales Feedbacksystem etabliert, um strukturierte Rückmeldungen zum Einsatz und Patienten zeitnah direkt an das jeweilige Notarzt- und Rettungsdienstpersonal zu ermöglichen, insbesondere zu den Einsätzen mit nicht erfüllten Qualitätsindikatoren. Im Konsensuspapier zu Empfehlungen zum strukturierten Übergabeprozess in der zentralen Notaufnahme wird eine Rückmeldung zum Verlauf des Patienten nur an die Teammitglieder des Rettungsdiensts, die an der Behandlung des jeweiligen Patienten beteiligt waren (Behandlungszusammenhang) als zulässig beschrieben [2]. Solche geschlossenen Feedbackschleifen („closed-loop-communication“) im digitalen Notfallmanagement könnten Behandlungsfehler aufzeigen, Risiken reduzieren und entsprechendes Lernpotenzial nutzbar machen [39]. Idealerweise werden als Grundlage für das Feedback die digital erhobenen Routinedaten der prähospitalen und klinischen Phase genutzt. Die strukturierte Rückkopplung über die tatsächliche Nutzung digitaler Systeme kann als Evaluationswerkzeug zur konzeptuellen und inhaltlichen Weiterentwicklung von standardisierten Arbeitsanweisungen genutzt werden.

Die Nutzung von digital erhobenen Routinedaten kann das Versorgungsgeschehen sichtbar machen und die Grundlage für Versorgungsforschung in der Akut- und Notfallmedizin sein. Die Verknüpfung von digital erhobenen Routinedaten entlang der gesamten Notfallversorgung bringt das Potenzial, Versorgungsforschung unter Einbeziehung prähospitaler Daten zu ermöglichen, neue Qualitätsindikatoren zu entwickeln und bestehende Indikatoren zu verstehen. Aus Perspektive des Rettungsdiensts hat die Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung im Rettungsdienst Baden-Württemberg (SQR-BW) gezeigt, dass ein Audit auf Basis von digital erhobenen Routinedaten eine landesweite Qualitätssicherung (u. a. gestufter Dialog) ermöglicht [29]. Das AKTIN-Projekt hat aus Sicht der Notaufnahmen gezeigt, dass die Nutzung von Interoperabilitätsstandards im Notaufnahmeregister ein internes Berichtswesen, unabhängig vom IT-System der jeweiligen Notaufnahme, ermöglicht und dabei gleichzeitig einrichtungsübergreifende Auswertungen fördert [30]. Die Einbindung von bereichsübergreifenden Datenbanken (Bettenkapazitätsnachweis, prähospitales Dokumentationssystem und Notaufnahmesoftware) ließ sich in einer Proof-of-Concept-Studie abbilden [31]. Die prähospitalen und klinischen Daten können in nationale Register zu Zwecken der Versorgungsforschung und Qualitätssicherung durch standardisierte Schnittstellen integriert werden (z. B. Notfallregister Bayern [BayRS 215-5-1‑I Art. 53] oder deutsches Reanimationsregister, Traumaregister, Schlaganfallregister, Herzinfarktregister; [32]).

Im Netzwerk des digitalen Notfallmanagements werden sensible Patientendaten (u. a. Biosignale wie EKG) oder besonders schützenswerte Daten (wie Krankenkassendaten, Wohnadresse) ausgetauscht und verarbeitet. Damit stellt sich die Frage nach der datenschutzrechtlichen Zulässigkeit der einzelnen digitalen Verfahren im digitalen Notfallmanagement selbst bzw. auch in ihrem Zusammenwirken. Grundlegend bedarf die Datenverarbeitung das Einverständnis des Patienten. Datenschutzrechtliche Aspekte sind in der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) geregelt. Der Zweck der Datenübertragung muss begründbar sein und den Grundsätzen zum Datenschutz gemäß Art. 5 Abs. 1 DSGVO entsprechen (Rechtmäßigkeit der Verarbeitung, Verarbeitung nach Treu und Glauben, Transparenz, Zweckbindung, Datenminimierung, Richtigkeit der Datenverarbeitung, Speicherbegrenzung, Integrität und Vertraulichkeit).

Gerade in der Akut- und Notfallmedizin ist ein Einholen des schriftlichen Einverständnisses in der Notfallsituation kaum möglich und praktikabel. Daher wird im Notfalleinsatz davon ausgegangen, dass der Patient die bestmögliche Versorgung erhalten möchte und ein Datenaustausch zwischen den Leistungserbringern dieses Ziel im Sinne des Patienten verfolgt. In bestimmten Fällen ist der Patient nicht mehr in der Lage einzuwilligen. Alternativen, wie das Verständigen eines Betreuers oder Angehörigen, würde zu einer erheblichen Zeitverzögerung führen. Daher regelt die DSGVO Datenverarbeitungen auch ohne Einwilligung, soweit diese dem Schutz lebenswichtiger Interessen dienen oder die betroffene Person außerstande ist, etwa bei schwerer Erkrankung, Bewusstlosigkeit oder Intoxikation (vgl. Art. 6 Abs. 1 UAbs. 1 Buchst. d, Art. 9 Abs. 2 Buchst. c, DSGVO).

In Deutschland wurden einige Bausteine des digitalen Notfallmanagements bereits erfolgreich in die Regelversorgung überführt und Datenschutzkonzepte erarbeitet, um die Vorgaben zum Datenschutz umzusetzen. Zum „Audit und Feedback“ postuliert das Konsensuspapier zum strukturierten Übergabeprozess, dass eine Rückmeldung zum Verlauf des Patienten nur an die Teammitglieder des Rettungsdiensts zulässig ist, die an der Behandlung des jeweiligen Patienten beteiligt waren [2]. In vielen Krankenhäusern ist dies jedoch aufgrund datenschutzrechtlicher Vorgaben oder Bedenken sowie einer fehlenden technischen Anbindung nicht möglich oder bisher umgesetzt [39].

Nach der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V. (DGINA) ist die Implementierung elektronischer Kommunikation zwischen der prähospitalen und akutklinischen Phase eine grundlegende Anforderung, die bei der Versorgung kritisch kranker Patienten erforderlich ist [22]. Ebenso wird in den Empfehlungen zur Organisation von Herzinfarktnetzwerken und in der aktuellen Herzinfarktleitlinie bei Verfügbarkeit einer Übertragungsmöglichkeit (EKG-Telemetrie) gefordert, das am Notfallort abgeleitete EKG möglichst unmittelbar an die Zielklinik zu versenden, sodass eine prähospitale Interpretation des EKG für die Diagnosestellung und Strategieentscheidung unmittelbar stattfinden kann [34]. Umfragen beim Rettungsdienstpersonal und bei ärztlichen Leitern Rettungsdienst zeigen, dass die EKG-Telemetrie nur in der Hälfte der Einsatzmittel überhaupt verfügbar ist [4, 35]. Die Strukturempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) zur Telemedizin in der prähospitalen Notfallmedizin (Telenotfallmedizin) wird aktuell überarbeitet und formuliert allgemeine Anforderungen an ein Telenotarztsystem sowie Kriterien zum Betrieb, technische Mindeststandards und Anforderungen an Datenschutz, Indikationen, Personalqualifikation und Dokumentation [36]. Eine Umsetzung des Telenotarztkonzepts wurde durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in die Regelversorgung empfohlen. Aktuelle Umfragen zeigen, dass lediglich zwischen 6 und 10 % der Rettungsdienstregionen über ein Telenotarztsystem verfügen [4, 37].