Risiko- und Komplikationsprofil orthogeriatrischer Patienten bei elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz

Sie dient der Erfassung und Kategorisierung postoperativer Komplikationen. Es existieren je nach erforderlicher Therapieform 5 Schweregrade [16]:

Die geriatrischen Assessments Short Physical Performance Battery (SPPB) und Frailty Kriterien nach Fried sind im Zusatzmaterial online: e1 beschrieben.

Falls nicht anders erwähnt, wurden für die deskriptive Statistik die quantitativen Variablen als Mittelwerte ± Standardabweichung und die qualitativen Daten als absolute und relative Häufigkeiten angegeben. Die mathematisch-statistische Erfassung und Analyse erfolgte mittels Microsoft Excel (Version 2020, One Microsoft Way, Redmond, WA, USA).

Das Patientengut zeigt mit im Mittel 7,4 Begleiterkrankungen erwartungsgemäß ein hohes Maß an Multimorbidität. Dies deckt sich mit Angaben aus der Alterstraumatologie [17]. Das ebenfalls im Einklang mit bisheriger Literatur stehende hohe kardiovaskuläre Risikoprofil lässt sich sehr wahrscheinlich neben dem Alter an sich auch auf den durch die Arthrose bedingten Bewegungsmangel zurückführen [17, 18]. Die Mobilitätseinschränkung wird zudem in der reduzierten Ganggeschwindigkeit und dem erheblich verminderten SPPB-Score deutlich. In 76 % der Fälle lag in unserer Studie eine Prä‑/Adipositas vor. Eine dadurch erhöhte Rate an Wundheilungsstörungen, TEP-Infektionen, Thromboembolien und technischen Erschwernissen für den Operateur mit dadurch längeren Operationszeiten [8, 19] schärft das Risikoprofil orthogeriatrischer Patienten weiter. Ebenso präsentierten sich fast 87 % der Patienten in einem vor- oder sogar gebrechlichen Status. Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen des European Project on Osteoarthritis (EPOSA) von 2015, die eine klare Assoziation von Arthrose mit Frailty zeigen konnten [20]. Demgegenüber steht ohne operative Therapieoption der konservativ ausbehandelten Cox- oder Gonarthrose ein hohes Risiko für eine weitere Progredienz von Immobilität, Sarkopenie, Frailty, Morbidität sowie Verlust an Lebensqualität und Alltagskompetenz [3, 4].

Besonderer Bedeutung kommt dem perioperativen Management von Antikoagulanzien zu. Da mehr als jeder 5. Patient therapeutisch antikoaguliert war, spielt dies eine wichtige Rolle für den Geriater. Besorgniserregend ist mit ca. 64 % der hohe Anteil an potenziell inadäquater Medikation. Dies übertrifft sogar den Anteil an PIM von Thürmann et al., die 2022 in einer großen Querschnittanalyse von AOK-Versicherten einen PIM-Anteil bis zu 55 % eruierten [21]. Besonders auffällig ist in der untersuchten Kohorte der hohe Anteil an NSAR als Dauermedikation. Entgegen allgemeinen altersbedingten Empfehlungen [14, 15] und trotz Kontraindikationen wie kardialen Vorerkrankungen, Niereninsuffizienz oder gastrointestinalen Komorbiditäten nahm mehr als jeder Zweite präoperativ ein NSAR ein.

Eine hohe Vulnerabilität geriatrischer Patienten für postoperative Komplikationen ist aus der Alterstraumatologie bekannt. So traten bei Darwich et al. 2021 in der Versorgung hüftgelenknaher Frakturen an einem regionalen Traumazentrum in 42 % der Fälle allgemeine und in 12 % der Fälle spezifisch-chirurgische Komplikationen auf [18]. In der elektiven Hüftendoprothetik konnten Boniello et al. in ihrer Arbeit von 2018 eine signifikant höhere Komplikationsrate und Mortalitätsrate für Patienten über dem 80. Lebensjahr nachweisen [7]. Im Einklang mit der beschriebenen Literatur zeigte sich auch in unserer Studie eine hohe Gesamtkomplikationsrate des untersuchten Patientenkollektivs. Als besonders vulnerable Phase bezüglich des Auftretens von Komplikationen zeichneten sich die ersten 7 Tage postoperativ bzw. die Tage des Indexaufenthalts ab. Im Gegensatz zu Boniello et al. erstreckt sich der Untersuchungszeitraum unserer Studie nicht nur retrospektiv auf 30 Tage nach der Operation, sondern inkludiert prospektiv die ersten 12 Wochen nach dem Gelenkersatz. Allerdings ist mit zunehmendem zeitlichem Abstand ein kausaler Zusammenhang zwischen der Operation und dem unerwünschten Ereignis auch kritischer zu betrachten. Dass die Anzahl der Gesamtkomplikationen des Indexaufenthalts die Gesamtzahl der operierten Patienten übersteigt, ist der Tatsache geschuldet, dass einzelne Patienten teils mehrere, verschiedene Komplikationsereignisse aufwiesen. Im Gegensatz zu einigen bisherigen Studien [7, 18] erfolgte die Komplikationserfassung nicht retrospektiv durch Auswertungen von Datenbanken, indem eben auch nur solche Daten ausgewertet werden konnten, die darin erfasst worden sind, sondern prospektiv durch eine täglich strukturierte Erfassung nach Clavien-Dindo [16]. Dies ermöglichte auch eine fachspezifische und somit sehr exakte Komplikationserfassung. So wurden chirurgische Ereignisse durch den Orthopäden und nichtchirurgische Komplikationen durch Internisten/Geriater registriert. Meyer et al. zeigten in ihrer Arbeit von 2020 einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Frailty und postoperativen Komplikationen nach Hüft- und Knie-TEP [10]. In Anbetracht des hohen Anteils an Patienten mit Pre‑/Frailty unseres Patientenkollektivs ist die Anzahl der erfassten postoperativen Komplikationen nachvollziehbar. Analog zu Darwich et al. traten mit Abstand am meisten internistische Ereignisse auf [18]. Neben Elektrolytstörungen kam es auch häufiger zu Blutdruckentgleisungen und akuten Nierenversagen. Im Kontext von beiden Letzteren sollte der regelhafte Einsatz von NSAR in der Orthopädie bei geriatrischen Patienten kritischer evaluiert und mögliche Zusammenhänge sollten hierbei studienbasiert überprüft werden.

Erste, kürzlich veröffentlichte Zwischenergebnisse der noch laufenden SOG-Studie deuten auf eine erhebliche Risikoreduktion postoperativer Komplikationen bei geriatrischen Patienten nach elektiver Hüft- und Knie-TEP-Implantation durch ein orthogeriatrisches Co-Management hin [22]. Hierbei wird im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie der Effekt eines orthogeriatrischen Co-Management-Modells, bestehend aus den 5 in sich ineinandergreifende Komponenten Screening, umfassendes präoperatives geriatrisches Assessment, präoperative Intervention, Fast-Track-Prinzip und multimodale perioperative Versorgung im orthogeriatrischen Team im Vergleich zur orthopädischen Standardversorgung bei geriatrischen Patienten in der elektiven, primären Hüft- und Kniegelenkendoprothetik untersucht [13]. Die Endergebnisse dieser deutschen Studie werden 2025 erwartet.

Die Arbeit bildet einen Querschnitt der aktuellen Versorgung elektiver H‑TEP/K-TEP-Patienten in der geriatrischen Orthopädie ab. Es erfolgt keine Differenzierung zwischen einer Versorgung mit und ohne geriatrischem Co-Management. Die Daten wurden an einem zertifizierten Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung erhoben, mit einerseits hoher Anzahl endoprothetischer Eingriffe pro Jahr, andererseits aber auch komplizierten Fällen und morbiden Patienten. Es handelt sich hierbei um eine „Single-Center“-Studie mit dementsprechenden Limitationen in Umfang und Heterogenität der Studienpopulation sowie möglichem „Zentrumsbias“.