Die stillende Frau in der Öffentlichkeit: Ein Politikum

In Deutschland hat sich der Anteil an Kindern, die gestillt werden, in den letzten 20 Jahren von 77 % auf 87 % erhöht, wie aktuelle Daten des Robert Koch-Instituts belegen. Allerdings erreichen nur 13 % aller Kinder in Deutschland die WHO-Stillempfehlung nach ausschließlichem Stillen in den ersten sechs Monaten. Viele Mütter beenden den Stillprozess vorzeitig oder implementieren frühzeitig ein System aus Formulanahrung und gelegentlichem Stillen (Brettschneider et al. 2018). Statistiken verweisen darauf, dass das Nicht-Erreichen der WHO-Stillempfehlung ein globales Problem darstellt. Im Vergleich ausgewählter europäischer Länder zeigen auch andere Volkswirtschaften analoge Entwicklungen: Auch hier nimmt die Stillquote in den ersten Monaten deutlich ab, wobei gegenüber Deutschland höhere Werte erreicht werden: So beträgt der Prozentsatz ausschließlich oder voll gestillter Säuglinge nach sechs Monaten in der Schweiz und in Spanien fast 30 % und ist damit im Vergleich zu Deutschland doppelt so hoch, wobei nicht zwischen voll- und teilgestillt unterschieden wurde (Theurich et al. 2018). Der globale Vergleich zeigt, dass auch außerhalb Europas die Zielerreichung der WHO-Empfehlung zumeist unter 50 % liegt. So wird für Afrika eine Quote für ausschließliches Stillen nach sechs Monaten von lediglich 41,7 % angegeben, die damit noch geringer ist als in der WHO-Region Europa (43,7 %). Die geringste Quote zeigt sich im östlichen Mittelmeerraum mit 34,5 % und die höchste in Südostasien mit 55,2 %. Global beträgt die Quote 45,7 %, mehr als die Hälfte aller Säuglinge wird also nicht entsprechend der WHO-Empfehlungen gestillt (Zong et al. 2021). Allerdings ist die Erfassung in den unterschiedlichen Ländern heterogen erfolgt und die Daten dürfen nicht unkritisch verglichen werden.

Die Gründe für eine unzureichende Stillquote sind vordergründig gut erforscht: Als wichtigste Einflussfaktoren gelten vermeindlicher Milchmangel, Trinkschwierigkeiten des Kindes und Schmerzen bei der Mutter (u.a. durch Brustdrüsenschwellung, Milchstau oder Mastitis puerperalis) (Morrison & Andersen 2019; Robert et al. 2014). Aber es zeigt sich ein positiver Einfluss aufgrund einer kontinuierlichen Hebammenbetreuung: Entsprechende Unterstützung durch Hebammen korreliert mit einer höheren Wahrscheinlichkeit des ausschließlichen Stillens bis zum Ende des sechsten Monats nach der Geburt (p = 0,034) und mit einer längeren Stilldauer (p = 0,015) (Dagla et al. 2021). Als förderlich haben sich auch Väterschulungen erwiesen, welche ebenfalls die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Frauen ihre Kinder stillen (Panahi et al. 2022).

Entscheidet sich eine Frau trotzdem gegen das Stillen, dann sind die angegeben Gründe bei genauerer Betrachtung vielschichtig und mehr-dimensional. Meistens stehen sie in engem Zusammenhang mit der Lebenslage der Familien und resultieren aus den soziodemographischen Kontextfaktoren. Zu den Risikofaktoren für unzureichendes Stillen gehören u.a. niedriges maternales Alter, Frühgeburtlichkeit, Nikotinabusus und Geschwisterkinder.

Als wichtigster beeinflussender Faktor kann der Bildungsstand bezeichnet werden: In Deutschland ist die Wahrscheinlichkeit für ein Kind, gestillt zu werden, bei Frauen mit höchstem Bildungstand 5,77-fach mal höher im Vergleich zu Frauen mit niedrigstem Bildungstand (von der Lippe et al. 2014). Im Regressionsmodell deutet sich zwar an, dass die Stillwahrscheinlichkeit nicht direkt von der Gesundheitskompetenz abhängig ist (Graus et al. 2021), hier sind aber beeinflussende Faktoren in Zusammenhang mit dem Bildungsstand zu erwarten. So ist bei niedrigem Bildungsstand der Anteil an Personen mit niedriger Gesundheitskompetenz um ein Vielfaches höher. Grundsätzlich ist es um die Gesundheitskompetenz in Deutschland nicht gut bestellt, wird berücksichtigt, dass bei insgesamt ca. 50 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter eine "eher niedrige" oder "niedrige" Gesundheitskompetenz besteht. Das bedeutet, dass auch einfache gesundheitsrelevante Informationen nicht ausreichend verstanden werden (Jordan & Hoebel 2015; Robert Koch Institut 2020). Dies schließt gesundheitsrelevante Informationen von Hebammen bzw. das Stillen betreffend ein.

Im Rahmen einer belgischen Studie wurde festgestellt, dass zu den zentralen Gründen für ein frühzeitiges Abstillen auch die Notwendigkeit einer zeitnahen Rückkehr der Mutter an den Arbeitsplatz gehört (Robert et al. 2014). Damit deutet sich an, dass die Entscheidung für und gegen das Stillen nur selten allein seitens der Mutter getroffen wird, sondern vielmehr in komplexen Aushandlungsprozessen zwischen selbiger und der sie umgebenden sozialen Systemen vermittelt wird. Die Stilldauer obliegt damit nicht alleinig der Mutter, sondern muss in den Rahmen der kollektiven gesellschaftlichen Verantwortung verortet werden. In vielen sozialen Kontexten findet sich noch kein unterstützendes und das Stillen ermöglichendes Umfeld (Rollins et al. 2016). Wenngleich das Mutterschutzgesetz in Deutschland sehr explizit regelt, dass stillende Mütter bis zum ersten Geburtstag ihres Kindes auf Wunsch für mindestens zweimal 30 Minuten oder einmal eine Stunde pro Tag fürs Stillen vom Arbeitgeber freigestellt werden müssen, gilt Deutschland nur als bedingt stillfreundlich (Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung 2019). Eine aktuelle Studie, die vom Deutschen Gewerkschaftsbund in Auftrag gegeben wurde, verweist auf deutliche Defizite in der Umsetzung einer stillfreundlichen Umgebung. So gaben viele Frauen, die in der Stillzeit beruflich tätig waren, an, nur außerhalb ihrer Arbeitszeit zu stillen. Nach den Motiven gefragt wurde angegeben, dass 41 % freiwillig darauf verzichtet hätten am Arbeitsplatz zu stillen - mutmaßlich in Folge des betrieblichen Klimas und/ oder der Rahmenbedingungen am Arbeitsplatz, die als ungeeignet für ein friedliches Stillen am Arbeitsplatz erlebt wurden. 12 % gaben an, dass von ihnen erwartet wurde, nur außerhalb der Arbeitszeit zu stillen (Pfahl & Unrau 2022). Bisher fehlen Studien darüber, ob spezielle Programme am Arbeitsplatz dabei helfen würden, die Stilldauer zu verlängern, so die Schlussfolgerungen eines Cochrane Reviews (Abdulwadud & Snow 2012).

Die Korrelation zwischen Stillabbruch und Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit muss im soziologischen Diskurs analysiert werden. Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass wir uns in allen sozialen Teilsystemen als Rollenträger/innen gegenüberstehen, durch soziales Handeln Rollenerwartungen erfüllen und reproduzieren. Dies gilt auch für die Kategorie Geschlecht: Stereotype und geschlechtsbezogene Rollenerwartungen prägen nicht zuletzt den beruflichen Kontext (Gildemeister & Hericks 2012; Wolter 2020) und nehmen in deutlicher Weise auch Einfluss auf das Gesundheitsverhalten und die Gesundheitsversorgung. Dies geschieht häufig zu Ungunsten von Frauen, weil das Gesundheitssystem noch nicht ausreichend geschlechtssensibel gestaltet ist (Brucker & Simoes 2023; Graf & Abele 2023a). Stillen unterliegt (natürlich) geschlechtsspezifischen Rollenerwartungen. Wenn eine Frau am Arbeitsplatz stillt, vermischen sich unterschiedliche Rollen (ihre professionelle Rolle im Unternehmen und ihre Rolle als Mutter), was meistens innerhalb der sozialen Systeme mit mangelnder Kompetenz in Zusammenhang gebracht wird. Mutter sein ist hochpolitisch, die Entscheidung für oder gegen das Stillen kontextabhängig und abhängig von der jeweiligen Situation genau abzuwägen: "Wann und wie du dein Baby fütterst, ist Thema. Ob du es fütterst, ist Thema. Ob du dir Zeit für das Kind nimmst oder es betreuen lässt, ob du es zwei Jahre stillst oder zwei Wochen - jeder zerbricht sich deinen Kopf" (Jungkind 2021).

Zur mangelnden Stillbereitschaft trägt auch der Sexualdispositiv bei (Edelmann 2021). In gesellschaftlichen und medialen Diskursen wird vor allem die sexuelle Natur der weiblichen Brust thematisiert, was einerseits verstärkte Probleme der natürlichen, mütterlichen Körperwahrnehmung zur Folge hat, sodass vor allem jüngere Frauen aus ästhetischen Gründen aufs Stillen verzichten. Andererseits bewirkt die sexuelle Konnotierung, dass sowohl seitens der Mütter als auch der sozialen Umgebung Stillen in der Öffentlichkeit als unangenehm wahrgenommen wird (Brown 2018). Als Sexualobjekt ist die weibliche Brust damit (in Abhängigkeit von der Kultur differierenden) gesellschaftlichen Normen und Vorschriften (z.B. hinsichtlich ihrer Bedeckung) unterworfen, wie die jüngsten Diskussionen über die Frage, welche Badekleidung für Frauen erlaubt sein soll, überdeutlich belegen (Evers 2022). Entsprechende Diskussionen sind nicht neu, standen Bademoden vor 100 Jahren doch unter polizeilicher Aufsicht (Hieber 2018). Im 21. Jahrhundert sorgt aber die Fragmentierung gesellschaftlicher Strukturen und Normen dafür, dass in zunehmender Weise unterschiedliche Diskurse parallel bedient werden müssen: Stillen berührt zugleich den Sexualdispositiv, aber auch Diskussionen über die funktionelle (!) Emanzipation der Frau, wird Stillen doch auch mit der Reduktion und Exponierung des Mutterkörpers für das Gedeihen des Kindes in Verbindung gebracht (Rose et al. 2017).

Das Erreichen einer hohen Stillquote ist im Interesse der Förderung sowohl der Frauen- als auch der Kindergesundheit. Allerdings ist auch die Wahrscheinlichkeit, zu Stillen, dem Einfluss der Gesundheitsdeterminanten unterworfen, da auch Stilldiskurse im Kontext sozialer Milieus geführt und reproduziert werden. Stillförderung muss vor diesem Hintergrund die geschlechtssoziologische Perspektive berücksichtigen und ist nur realisierbar, wenn sie als gesamtgesellschaftliche Aufgabe wahrgenommen wird. Hierzu gehört auch die Rekonstruktion gesellschaftlicher Diskurse: Stillen in der Öffentlichkeit muss milieuübergreifend als normales Verhalten anerkannt werden. Hier spielen Hebammen, neben dem erforderlichen, gesellschaftlichen Umdenken, eine maßgebliche Rolle: Sie können als Expertinnen den Müttern bereits in der Schwangerschaft und während der gesamten Wochenbett- und Stillzeit zur Seite stehen und frühzeitig die für eine lange Stilldauer erforderlichen Kenntnisse vermitteln.

Von Unicef wurde vor dem Hintergrund eines Notwendigen gesellschaftlichen Umdenkens das "Breastfeeding Gear Model" entwickelt, das alle relevanten Handlungsfelder rund ums Stillen vereint. Dazu gehören unter anderem eine öffentlichkeitswirksame Anwaltschaft, gesetzgeberische Maßnahmen Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen und Monitoringaktivitäten (Pérez-Escamilla et al. 2012).

Aus Public Health-Perspektive ist eine hohe Stillquote sowohl bezogen auf die Frauengesundheit als auch in Hinblick auf die Förderung der Kindergesundheit von großer Bedeutung. Abgesehen von kurzfristigen maternalen Effekten wie der Reduktion des Risikos für postpartale Depressionen (Toledo et al. 2022), muss Stillen auch als wirksame Maßnahme zur Krebsprävention bezeichnet werden: Epidemiologische Studien deuten eine deutliche statistisch signifikante Reduktion des Brustkrebs-Risikos an, wenn gestillt wurde (Zhou et al. 2015). Eine Metaanalyse, die Studien aus 30 Ländern mit insgesamt 50.302 Frauen mit Brustkrebs und 96.973 Frauen ohne Erkrankung einschloss, stellte fest, dass sich das relative Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um 4,3 % pro 12 Monate Stillen verringerte und zusätzlich zu einer Abnahme von 7,0 % für jede Geburt (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 2002). Allein in Großbritannien könnte die Inzidenz um schätzungsweise 2.600 Brustkrebsfälle pro Jahr (4,7 %) durch Stillen gesenkt werden (Stordal 2022). Für Deutschland mit ähnlich geringer Stillquote könne bei ca. 71.000 Neuerkrankungen pro Jahr diese Zahl bei ca. 3.500 Fälle liegen. Die zunehmende epidemiologische Bedeutung von schwangerschaftsassoziiertem Brustkrebs ist eine Herausforderung für die Geburtshilfe (Graf et al. 2022), was die Aufklärung über die stillbedingte Reduktion des Brustkrebsrisikos auch zu einer Aufgabe von Hebammen macht. Parallel dazu weisen Studienergebnisse auf eine signifikante Reduktion des Risikos für Eierstockkrebs hin, wenn länger als 21 Monate gestillt wird (Su et al. 2013).

Bezogen auf die Kindergesundheit ist die zu geringe Stillquote in allen WHO-Regionen ein Global Health Problem: In Entwicklungsländern kann ausschließliches Stillen die Kindersterblichkeit signifikant reduzieren, da 72,1 % bzw. 53,7 % der Varianz der Kindersterblichkeit durch unzureichendes Stillen in Verbindung gebracht werden können. Andersherum könnte pro Steigerung des ausschließlichen Stillens um 10 % die Kindersterblichkeit von unter-5-jährigen Kindern um 5 Todesfälle pro 1.000 Lebendgeburten reduziert werden (Azuine et al. 2015). Entsprechende Effekte zeigen sich auch in den Industriestaaten, allerdings in geringerem Umfang (Ware et al. 2019). Es deutet sich ferner an, dass Stillen das kindliche Langzeitrisiko für Diabetes mellitus Typ 2 und Adipositas reduziert (Owen et al. 2006; Wang et al. 2017). Muttermilch liefert verschiedene bioaktive Moleküle, die zur Immunreifung, Organentwicklung und gesunden mikrobiellen Darmbesiedlung beitragen und eine angemessene immunologische Reaktion sicherstellen, die das Neugeborene vor Infektionen und Entzündungen nachhaltig schützt (Camacho-Morales et al. 2021). Bei Frühgeborenen gilt Muttermilch als effektivste Maßnahme zur Risikoreduktion für die Entwicklung einer nekrotisierenden Enterokolitis (Bode 2018). Aber auch andere für Frühgeborene typische Komplikationen können in ihrer Inzidenz gesenkt werden. Stillen wirkt sich positiv auf die kognitive Entwicklung von Neugeborenen aus (Lee et al. 2016). Eine Analyse der Vereinten Nationen geht davon aus, dass eine Erhöhung der Rate des ausschließlichen Stillens jedes Jahr das Leben von 820.000 Kindern retten und ein zusätzliches volkswirtschaftliches Einkommen von 302 Milliarden Dollar generieren könnte (United Nations 2020).

Es gibt auch Fälle, in denen Stillen aufgrund von Erkrankungen nicht möglich ist. Stillen ist beispielsweise bei Galaktosämie des Neugeborenen kontrainduziert, einer seltenen angeborenen Störung des Kohlenhydratstoffwechsels, die durch einen schweren Mangel des Enzyms Galaktose-1-Phosphat-Uridylyltransferase verursacht wird. Die Erkrankung findet sich in westlichen Ländern bei 1:16.000 bis 1:60.000 Lebendgeburten und ist durch die Unfähigkeit der Verstoffwechselung von Muttermilch gekennzeichnet (Rubio-Gozalbo et al. 2019).

Auch bei bestimmten Vorerkrankungen der Mutter und insbesondere bei Einsatz von Medikamenten ohne Langzeiterfahrungen in der Stillzeit bzw. medikamentösen Kombinationstherapien kann dem Stillwunsch nicht immer entsprochen werden. Stillen ist mit HIV teilweise möglich, allerdings nur bei supprimierter mütterlicher Viruslast (<50 Kopien/ml). Beträgt die Viruslast >50 Kopien/ml wird ein Stillverzicht empfohlen. An das Stillen bei niedriger Viruslast sind Voraussetzungen gekoppelt wie eine über mehrere Monate dokumentierte effektive antiretrovirale Therapie (ART), die zuverlässige Einnahme der Medikamente und die Bereitschaft zur Teilnahme an Testungen der HIV-RNA. Etwas anders gestaltet sich die Situation in den Entwicklungsländern: Hier wird bei maternaler HIV-Infektion unabhängig von der Viruslast ausschließliches Stillen empfohlen, sofern hygienische Flaschennahrung nicht verfügbar ist (AWMF 2020).

In der klinischen Praxis wird vom Stillen ferner dann abgeraten, wenn zytotoxische Behandlung in der Stillzeit notwendig werden (z.B. aufgrund von schwangerschaftsassoziiertem Brustkrebs), da Chemotherapeutika in die Muttermilch übergehen können (Graf et al. 2022).