Zwangsstörung und Zwangshandlungen

Die Zwangsstörung wird in Filmen und Serien oft komödiantisch dargestellt, um Zuschauer zu erheitern. Das macht es schwer, sich in das Erleben eines an einer Zwangsstörung erkrankten Menschen einzufühlen. Die Zwangsstörung ist für Betroffene und Angehörige mit einem enormen Leidensdruck verbunden. Die Symptomatik ist zeitaufwendig und führt zu massiven Einschränkungen im Alltag.

Die wesentlichen Merkmale einer Zwangsstörung sind wiederkehrende Zwangsgedanken und -handlungen. Zwangsgedanken sind oft tabuisiert und schambesetzt, vor allem, wenn es sich um aggressive oder unmoralische Inhalte handelt (ich könnte mein Kind mit einem Messer verletzen). Inhaltlich unterscheiden sich Zwangsgedanken nicht von in der Allgemeinbevölkerung weit verbreiteten normalen aufdringlichen Gedanken. Im Verständnis der Kognitionspsychologie gehören aufdringliche Gedanken zu normalen mentalen Prozessen. Aufdringliche Gedanken entstehen spontan im assoziativen Denken. Sie sind nicht steuerbar. Genauso wie Ohrwürmer offenbaren sie keine unterdrückten Wünsche. Das spiegelt sich in der Tatsache, dass die aufdringlichen Gedanken abgelehnt werden, da sie nicht mit den eigenen Werten übereinstimmen. Während im alltäglichen Normativ abartige und brutale Gedanken tabuisiert sind, werden sie in der Unterhaltungsindustrie, Kunst und Literatur erfolgreich eingesetzt. Spontane kreative Geistesblitze aller Art sagen nichts über die Persönlichkeit eines Menschen aus und was dieser zu tun beabsichtigt. Vielmehr lassen unser Handeln und die Entscheidungen, die wir treffen, Rückschlüsse auf uns als Person zu.

Zwangsgedanken drehen sich oft um Themen wie Ansteckung, Verschmutzung, Gewalt, Beziehung, Sexualität und Religion. Man unterscheidet drei Erscheinungsformen von Zwangsgedanken: angstmachende Impulse, Bilder und Befürchtungen. Gedankliche Zwangsimpulse zählen zu den schlimmsten Formen von Zwangsgedanken. Inhaltlich betreffen Zwangsimpulse meist aggressive, sexuelle oder blasphemische Gedanken, die besonders scham- und schuldbehaftet sind. Daher fällt es Betroffenen schwer, darüber zu sprechen. Hilfreiche Interventionen zeigen Betroffenen auf, dass ihre Zwangsgedanken wohl in ihrem Kopf existieren, doch nichts über ihre Handlungsmotive aussagen. Von Zwangsgedanken geht keine Gefahr aus. Einen Zwangsgedanken von einem mentalen Ritual wie Grübeln zu unterscheiden, ist anspruchsvoll. Für die praktische Arbeit mit Betroffenen ist diese Unterscheidung aber wesentlich, weil das jeweilige Symptom einen anderen Umgang erfordert. Löst ein Gedanke Angst oder Unruhe aus bzw. ist er aktivierend, ist es ein Zwangsgedanke. Ein mentales Ritual folgt als Reaktion auf einen Zwangsgedanken und wirkt kurzfristig beruhigend.

Das menschliche Gehirn produziert fortlaufend Gedanken, manchmal auch aufdringliche. Anhand von Beispielen werden die Unterschiede von normalen aufdringlichen Gedanken und Zwangsgedanken herausgearbeitet. Zwangserkrankte bewerten aufdringliche Gedanken anders. Es werden typische problematische Bewertungen und Überzeugungen beschrieben. 

In diesem Kapitel wurden Strategien vorgestellt, die in jedem Behandlungssetting und in jeder Situation angewendet werden können. Sie dienen im Einzelfall der Entlastung und Vorbereitung einer störungsspezifischen Behandlung. Betroffene reagieren auf Zwangsgedanken oft unmittelbar, da sich die Gedanken echt anfühlen und sie diese als scheinbare Wahrheit bewerten. Die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) bietet viele praktische Übungen, um Distanz zu belastenden Gedanken herzustellen. Achtsamkeitsbasierte Ansätze zielen hingegen darauf ab, die Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment zu lenken. Die hier vorgestellten Übungen dienen dazu, sich von Gedanken resp. Zwangsgedanken zu distanzieren, diese akzeptieren zu lernen und loslassen zu können.

In diesem Kapitel werden Fallbeispiele unterschiedlicher Zwangshandlungen dargestellt. Die meisten Betroffenen leiden an einer Kombination mehrerer Zwänge. Eine Sonderform von Zwängen sind die mentalen Zwangshandlungen, die ausschließlich gedanklich durchgeführt werden. Anhand der Fallbeispiele werden zudem hilfreiche Interventionen für unterschiedliche Behandlungssituationen eingeführt. Angehörige, wichtige Bezugspersonen und/oder Fachpersonen werden häufig in die Zwangssysteme von Betroffenen miteinbezogen. Daher werden erweiterte Formen von Zwangshandlungen vertieft betrachtet: die delegierte Zwangshandlung, vom Zwang auferlegte Regeln und die Rückversicherung. Da die Mithilfe schwächt und die Zwangserkrankung verstärkt, ist es wichtig, die Mithilfe schrittweise zu reduzieren. Entsprechende Interventionen werden ausgeführt.

In diesem Kapitel wird die Beziehung zwischen Zwangsgedanke und Zwangshandlung anhand des kognitiv-behavioralen Modells veranschaulicht. Eine zentrale Annahme des Modells ist, dass normale aufdringliche Gedanken erst durch die problematische Bewertung zur Entstehung einer Zwangsstörung führen. Dieses Modell eignet sich zur psychoedukativen Beratung zur Zwangsstörung. Es findet sich eine Anleitung, wie man Patienten dieses Modell vermitteln kann. Darüber hinaus wird auf mögliche Ursachen und Funktionalitäten der Zwangsstörung, wie die Bedeutung von Emotionen eingegangen. Angst ist eine Leitemotion, andere Gefühle, wie beispielsweise Schuld- oder Schamgefühle und Ekel sind ebenso bedeutsam. Eine zwangsspezifische Sonderform ist das Unvollständigkeitserleben. 

Zur Behandlung von Zwangsstörungen ist den S3-Leitlinien zufolge die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Exposition und Reaktionsmanagement die Therapie der ersten Wahl. Sie gilt als Goldstandard in der Behandlung von Zwangsstörungen. Die Zwangsstörung lässt sich nach heutigem Wissenstand erfolgreich behandeln. Eine Mehrheit der Zwangserkrankten profitiert von einer störungsspezifischen Therapie, die zu einer Verbesserung der Symptome oder sogar zu einer Symptomfreiheit führt. Daneben finden sich in diesem Kapitel eine Auflistung von Beratungsangeboten für Betroffene, Angehörige und Fachpersonen.

Die Pandemie hat die Menschen an ihren Schwachpunkten getroffen. Die menschlichen Bedürfnisse nach Sicherheit, Berechenbarkeit und Vorhersehbarkeit sind für Zwangserkrankte noch stärker bedroht. Sie streben mehr als andere Menschen nach Kontrolle und Orientierung. Es werden Erfahrungen aus der praktischen Arbeit vorgestellt wie Studienergebnisse zur Auswirkung der Pandemie auf Zwangserkrankte.