Prävention und Gesundheitsförderung im und für das Alter stärken

Die Zunahme der weitgehend gesunden Lebensjahre ist aus demografischer und individueller Sicht auch zukünftig ein hoch relevanter Zielpunkt wirksamer Maßnahmen mit der Absicht der Prävention [2]. Die Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen wurde in der Vergangenheit vielfach nur in Gruppen relativ „junger“ und gesunder älterer Menschen untersucht. Obwohl es deutliche Forschungsdefizite für Präventionsmaßnahmen im hohen Alter gibt, existiert dennoch bereits eine Reihe robuster Befunde, die die Wirksamkeit von Prävention bis in das hohe Alter (z. B. [26]) und auch unter der Bedingung von Gebrechlichkeit („frailty“) (z. B. [27]) nahelegen. Eine moderne gerontologisch-geriatrische Präventionsforschung muss diese Datenbasis stärken und für verschiedene Gruppen älterer Menschen – v. a. für hochaltrige oder vulnerable Gruppen – ausbauen. Dies gilt für medikamentöse Präventionsansätze, aber besonders für nichtpharmakologische verhaltens- und verhältnispräventive Maßnahmen, etwa zur Prävention im psychischen, im physischen, im kognitiven oder im sozialen Bereich. Gerade in Kombination mit sozialen und digitalen/technischen Hilfen können dabei individuelle Potenziale und Bedarfe adressiert werden.

Prävention und Gesundheitsförderung im Alter heißt auch, diese Ansätze im Lebenslauf mitzudenken; dies schließt frühe Lebensjahre und intergenerationale Prävention mit ein [18]. Kapazitäten können über den Lebenslauf aufgebaut werden, auch um kritische Lebensereignisse und -umstände bewältigen zu können, ergänzend zur Prävention im Alter. Gleichzeitig können sich jedoch auch Ungleichheiten und Defizite kumulativ über die Lebensspanne aufbauen [18]. Prävention im Lebenslauf ergänzt das Wissen, dass Prävention bis ins hohe Alter möglich ist, auf eine synergistische Weise [7]. Die Gesundheitsförderung und die Prävention von Erkrankungen, funktionellen Einbußen und der Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten im Alter durch lebensweltorientierte und lebensstilbezogene Interventionen umfasst auch den Aufbau von Ressourcen in der Kindheit oder im mittleren Erwachsenenalter, von denen Ältere profitieren können.

Prävention muss an die Unterschiedlichkeit der Lebenslagen und die Voraussetzungen von älteren Menschen und ihre Lebenswelten angepasst sein (Community-Bezug). Systematisch sollten die Diversitätskategorien, z. B. Alter, Geschlecht, Kulturzugehörigkeit, sexuelle Identität, Bildungsstand sowie deren Überschneidungen berücksichtigt werden. Nicht jeder ältere Mensch profitiert gleichermaßen von einer bestimmten Gesundheitsförderungs- oder Präventionsmaßnahme (oder ist empfänglich dafür). Präventionsforschung sollte daher im Blick haben, gesundheitliche Ungleichheiten durch entsprechende Maßnahmen zu verringern und auf gesundheitliche Chancengleichheit zu zielen, Community Health ist ein zentraler Zugang dafür [15]. Zu beachten gilt, dass auf Individualebene ansetzende Maßnahmen das Risiko bergen, sozioökonomische Ungleichheiten zu verstärken, weil ihre Effektivität an eine hohe Agency von Individuen gebunden ist [10].

Die Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation bezeichnet Gesundheitsförderung als einen Prozess, der neben der Schaffung gesundheitsförderlicher Lebenswelten auch die Selbstbestimmung der Menschen stärkt. Prävention und Gesundheitsförderung sind entsprechend kein Selbstzweck, sondern gründen auf dem Recht auf Entwicklung des jeweils individuellen Gesundheitspotenzials eines jeden Menschen. Zugleich erfordern diese u. a. für Entscheidungen ein bestimmtes Maß an Gesundheitskompetenz und Partizipation. Daher zielt eine moderne Präventions- und Interventionsforschung auf die Entfaltung von Gesundheitspotenzialen der Menschen, auf edukative Begleitung und unterstützt die Ausbildung von Kompetenzen zur gesundheitsbezogenen Selbstbestimmung und Partizipation [12]. Hier sind strukturelle Überlegungen mitzudenken, welche Umwelten und Regulationen, Selbstbestimmung und Partizipation ermöglichen. Empowerment von älteren Menschen, auch und gerade angesichts von Unterstützungsbedarf, muss Ziel von Präventionsforschung sein und verstärkt als Endpunkt einer wirksamen Präventionsforschung neben rein klinischen Endpunkten stehen. Dies betrifft neben der Wirkung der Interventionen auch den Forschungsprozess selbst, der partizipativ zu gestalten ist. Partizipative Präventionsforschung zu Prävention und Gesundheitsförderung erlaubt es, die personen- und gruppenspezifische Nutzbarkeit und Relevanz zu adressieren.

Präventionsmaßnahmen setzen meist spezifisch auf die Vermeidung einzelner Erkrankungen. Gerade im hohen Alter greift dieser Ansatz häufig zu kurz. Obwohl es zur Prävention von Multimorbidität eine noch unzureichende Evidenzlage gibt, sind psychosoziale, rehabilitative und verhaltensbezogene Faktoren, einschließlich der umfassenden Perspektive der sozialen Determinanten der Gesundheit, zentrale Stellschrauben [23]. Eine erkrankungsübergreifende Prävention im Alter kann heißen, besonders auf den Erhalt von Funktionsfähigkeit und Verhinderung von Gebrechlichkeit [1], Prävention von Multimorbidität [23], Erhalt einer guten subjektiven Gesundheit und Lebensqualität [24] oder die allgemeine Gesundheitsförderung zu fokussieren [16]. Dabei ist es auch wichtig, das Zusammenspiel und die Prävention von (eher) körperlichen und (eher) mentalen Erkrankungen zu beachten. Die Evaluierung von Präventionsmaßnahmen im Alter erfordert, dass Multimorbidität als Indikator für die Effektivität einer Intervention berücksichtigt wird [10].

Die Prävention des Auftretens und Fortschreitens von Pflegebedürftigkeit sollte zentrales Anliegen einer Präventionsstrategie sein. Sie umfasst ein breites Spektrum von Interventionen, einschließlich der (geriatrischen) Rehabilitation, der Beratung älterer Menschen im ambulanten Bereich [6], der ambulanten, mobilen und (teil-)stationären rehabilitativen Therapie im interdisziplinär arbeitenden Geriatrie-Team (ob § 109 oder § 111 SGB V zugeordnet) und der Prävention in Einrichtungen der Altenpflege (vgl. Präventionsgesetz 2015, Bundesrahmenempfehlungen der Nationalen Präventionskonferenz nach § 20d Abs. 3 SGB V) und kann selbst nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit, z. B. über multidimensionale Bewegungsförderung, die verbliebenen Anteile der Selbstständigkeit länger erhalten und diese sogar ausbauen [14]. Breite Präventionsansätze schließen die Förderung besserer Ernährung und sozialer Kontakte ein und können zu mehr Lebensqualität und Gesundheit beitragen. Die COVID-19-Pandemie hat deutlich gezeigt, wie wichtig Prävention im Setting Pflegeheim ist – sowohl infektiologisch als auch im Sinne der größtmöglichen Reduktion unerwünschter Wirkungen der ergriffenen Schutzmaßnahmen [19]. Insgesamt muss der rehabilitativ-aktivierende Fokus der Pflegearbeit deutlicher ins Zentrum gerückt werden. (Für ein Modellprojekt in der stationären Langzeitpflege zur „rehabilitativen Altenpflege“: [4]). In der (teil-)stationären Pflege gilt es, durch geeignete und (auch) akademisch geschulte Pflegefachkräfte a) das pflegepräventive Potenzial durch ein Assessment diagnostisch zu erfassen, b) entsprechende Maßnahmen umzusetzen und c) eine Evaluation der Prozesse und erzielten Effekte systematisch vorzunehmen. Prävention muss künftig aber auch pflegebedürftige Menschen im ambulanten Umfeld und ihre Unterstützenden erreichen, wenn der Ruf „ambulant vor stationär“ Sinn ergeben soll. Dem steht in der Versorgungsrealität derzeit u. a. ein Mangel an präventiv wirksamen Angeboten (neben individueller Physio- und Ergotherapie auch geeignete Trainingsprogramme in der Häuslichkeit oder in Gruppen, z. B. Rehabilitationssport) entgegen. Ein Ausbau von aufsuchenden Angeboten, Transportmöglichkeiten und digitalen Angeboten (etwa per Videokonferenz) ist dringend notwendig.

Für das generationenübergreifende gesundheitliche Wohlbefinden sind die lokalen Bedingungen wie gesundheitliche und pflegerische Infrastruktur (inkl. Netzwerkarbeit und Untersuchungs- und Beratungsangebote für Menschen in diversen Lebenslagen) sowie das Gesundheitsmonitoring von entscheidender Bedeutung [8]. Neben einer primär erkrankungsbezogenen Prävention ist es wichtig, gesundheitsförderliche und präventive Maßnahmen in bewährte Politikansätze wie Health in All Policies auf kommunaler Ebene oder Age-friendly Cities and Communities einzubetten und dabei individuelle Ressourcen und Lebenswelten zu beachten. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen des Bundes hat bereits 2009 in einem Gutachten Empfehlungen für gesunde, zukunftsfähige Metropolen formuliert: Koordination und Integration der Gesundheitsversorgung auf regionaler Ebene für alle Generationen. Dabei sind die rechtlichen Rahmenbedingungen im Sinne des in 2015 verabschiedeten Präventionsgesetzes für kommunale Gestaltungsmöglichkeiten bisher nicht ausgeschöpft [8]. Im Kern geht es darum, ganzheitlich ökonomisch und sektorenübergreifend zu planen und vernetzt zu denken, für Sektoren wie „stationäre und ambulante Versorgung“, „Pflege“, „Rehabilitation“, „Prävention und Gesundheitsförderung“ sowie „Stadtentwicklung“, „Energie“, „Verkehrsplanung“ und „Digitalisierung“. Es ist obligatorisch, dass nichtärztliche Professionen viel mehr, als dies bisher der Fall ist, als gleichberechtigte Akteur:innen (z. B. Psycholog:innen/Psychotherapeut:innen, Gerontolog:innen, Geragog:innen, Sozialarbeiter:innen, Ergotherapeut:innen, Physiotherapeut:innen, Therapeut:innen im Bereich künstlerischer Therapien) eingebunden werden, wie es in angloamerikanischen und skandinavischen Ländern der Fall ist. Auch findet derzeit ein gesundheitspolitischer Prozess der Dezentralisierung und Regionalisierung der Gesundheitsversorgung einschließlich Prävention und Gesundheitsförderung statt, beispielsweise in Form der kommunalen Gesundheitskonferenzen [13]. Hierzu gehört die wissenschaftliche Beforschung einer lebensweltorientierten und sektorenübergreifenden Gesundheitsplanung und Gesundheitsförderung im Umgang mit vulnerablen Individuen, sozialen Gruppen, Organisationen und Institutionen im digitalen Wandel.

Prävention sollte über biopsychosoziale Ansätze, u. a. orientiert an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), so breit wie möglich abgebildet werden – hier ist eine möglichst ganzheitliche und umfassende Definition von „Gesundheit“ anzusetzen, und die Verschränkung des „Biopsychosozialen“ ist dementsprechend definitorischer Bestandteil der Wissenschaft von den Alternsprozessen [5]. Auch die Schutzfaktoren von Gesundheit und die Schutzreaktionen bei unterschiedlichen Stressoren sind biopsychosozial.