Kleine Milben, großes Jucken

Erreger der Skabies ist die Milbe Sarcoptes scabiei variatio hominis, die auf den Menschen spezialisiert ist und nur von ihm übertragen wird. Da sich die Milbe nur langsam bewegt und an Geruchs- und Temperaturgradienten orientiert, ist für den Wirtswechsel (Infestation) ein direkter Hautkontakt mit einer infestierten Person von mehreren Minuten Dauer erforderlich, bis sich die Milbe in die Hornschicht eingegraben hat. Häufige Situationen sind längere Körperberührungen, wie sie zu oder unter Kindern üblich sind, Sexualverkehr unter Erwachsenen, aber auch eingehende Kontakte zwischen pflegebedürftigen Personen und deren Betreuern. Bloßes Händeschütteln reicht nicht aus. Anders verhält es sich im Fall der hochinfektiösen Borkenkrätze (Scabies crustosa). Da sich die Milben in hoher Zahl auch auf der Hautoberflache befinden und oft nicht in die obere Hautschicht eingegraben sind, kann eine kurze Berührung für einen Wirtswechsel genügen. Auch eine Übertragung über kontaminierte Gegenstände ist möglich.

Weibliche Skabiesmilben werden 30 bis 60 Tage alt. Sie graben tunnelförmige Gänge in das Stratum corneum und legen dort pro Tag ein bis vier Eier ab. Aus ihnen schlüpfen nach zwei bis drei Tagen Larven, die an die Hautoberfläche ausschwärmen und sich dort in Falten und Haarfollikeln zu Nymphen und nach etwa zwei bis drei Wochen zu geschlechtsreifen Milben entwickeln.

Mehrere Abwehrmechanismen verhindern indes, dass es zu einer ungehemmten Vermehrung der Milben kommt. So tritt zwei bis fünf Wochen nach Infestation eine zellvermittelte Immunreaktion gegen Milbenprodukte ein; zudem werden viele Milben abgekratzt und abgewaschen. Daher befinden sich auf immunkompetenten Patienten durchschnittlich nur elf bis zwölf (eingegrabene) Milbenweibchen. Wenn aber - wie dies bei älteren Patienten häufig der Fall ist - das Kratzen und/oder hygienische Maßnahmen infolge Immobilität eingeschränkt sind, kann sich die Zahl der Milben und damit die Kontagiosität deutlich erhöhen. Bei immunsupprimierten Menschen vermehren sich die Milben noch ungehemmter, zusätzlich begünstigt durch den hier oft fehlenden Juckreiz. Eine solche Immunsuppression kann schon durch ausgedehnte lokale Kortikosteroidtherapie hervorgerufen werden.

Außerhalb des menschlichen Wirts sind Lebensfähigkeit und Infektiosität der Skabiesmilben gering. Bei normalen Raumbedingungen können sie wahrscheinlich weniger als 48 h, bei 50 °C (Waschmaschine, Trockner) nicht länger als 10 min überleben. Somit ist eine Übertragung über Textilien und Gegenstände bei der gewöhnlichen Krätze angesichts der ohnehin geringen Milbenzahl und der langsamen Fortbewegung der Milben selten.

Das klinische Bild der Skabies variiert erheblich, abhängig von der Milbenzahl, vom Alter, Immunstatus und Abwehrverhalten des Patienten sowie von der Vorbehandlung. Warme Körperregionen und solche mit dünner Hornschicht werden bevorzugt befallen: Interdigitalfalten und Seitenkanten von Händen (Abb. 1) und Füßen, vordere Axillarfalten, Brustwarzenhof, Nabel, Genitoanalregion, Leisten und Knöchel.

Primär finden sich wenige Millimeter lange, gewundene Milbengänge, an deren Ende sich ein Bläschen ausbilden kann. Weitere Hauterscheinungen, die durch die zellvermittelte Immunreaktion verursacht werden, und der typische, nächtlich verstärkte Juckreiz entstehen erst zwei bis fünf Wochen nach Erstinfestation. Oft entwickelt sich ein ekzemähnliches Bild mit Papeln und Papulovesikeln, die häufig aufgekratzt werden und verkrusten. Die Erosionen können durch Staphylococcus aureus und β-hämolysierende Streptokokken besiedelt und superinfiziert werden. Hiervon können Impetigo, Erysipele, Abszesse und selten sogar Septikämien ihren Ausgang nehmen.

Die Heterogenität der klinischen Erscheinungsbilder der Skabies und die Vielzahl mit Juckreiz einhergehender Dermatosen im Alter bedingen eine breite Differenzialdiagnose. Das klinische Bild kann bei alten Patienten erheblich modifiziert sein, mit stärkerer und weniger typischer Ausprägung, markantem Befall des Rumpfes sowie Beteiligung von Kopf (Abb. 2), Palmae und Plantae. Intensive Körperhygiene ("gepflegte" Skabies) oder Vorbehandlung mit Kortikosteroiden ("Scabies incognito") bewirkt diskretere und weniger entzündliche Erscheinungsformen. Als Ausdruck einer verstärkten Entzündungsreaktion können erythematöse Knoten entstehen (Scabies nodosa), die an eine Prurigo nodularis erinnern. Sie bilden sich auch nach erfolgreicher Therapie nur langsam zurück. Blasen treten nur ausnahmsweise auf (Scabies bullosa), erschweren dann aber die Unterscheidung von einem bullosen Pemphigoid. In einer prospektiven Studie zur Skabies in britischen Altenpflegeheimen wiesen 57% der Betroffenen klinische Zeichen der Infektion nur in bekleideten Körperregionen auf; die Hälfte der Patienten gab keinen Juckreiz an. Milbengänge waren nur in 41% der Fälle identifizierbar. Als einziger Risikofaktor wurde eine Demenz identifiziert.

Aufgrund krankheits- oder medikamentös bedingter Immunsuppression, geistiger und körperlicher Behinderungen sind alte Menschen erheblich stärker gefährdet, eine Scabies crustosa zu entwickeln. Das klinische Bild ist geprägt von massiven Hyperkeratosen und Verkrustungen auf diffusen Erythemen, besonders an Händen (Abb. 3) und Füßen mit Betonung der Palmae, Plantae und Nagelregion sowie an Kopf und Hals, manchmal auch großflächig bis hin zur Erythrodermie mit Lymphadenopathie. Der Hautbefund kann leicht mit ausgedehnten Ekzemen, Psoriasis oder kutanen T-Zell-Lymphom verwechselt werden. Juckreiz ist meist nur gering oder fehlt. Superinfektionen sind häufig und septische Komplikationen der wichtigste Grund für die unbehandelt hohe Letalität. In der Laboruntersuchung finden sich häufig eine Eosinophilie und fast immer eine Immunglobulin-E-Erhöhung. Aufgrund des atypischen klinischen Bilds bleibt die Scabies crustosa oft lange unerkannt. Von Personen mit dieser hochkontagiösen Form gehen die meisten Ausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen aus.

Bei jeder neu aufgetretenen Dermatose, die mit diffusem Juckreiz einhergeht, muss differenzialdiagnostisch an die Skabies gedacht werden. Hautveränderungen an mindestens zwei Prädilektionsstellen, Juckreiz bei engen Kontaktpersonen und kürzlicher Kontakt zu einem an Skabies Erkrankten erhöhen den Verdacht auf eine Sakbies-Diagnose. Eine sichere Diagnose ist an den Nachweis einer Skabiesmilbe gebunden. Hierzu wird klassischerweise das blinde Ende eines Milbengangs ("Milbenhügel") mit einem scharfen Instrument eröffnet und der Inhalt mikroskopiert. Alternativ kann der Milbenhügel mit festhaftendem, durchsichtigem Klebeband abgerissen und mikroskopisch untersucht werden. Einfacher, rascher und mit etwas Erfahrung vor allem sensitiver ist der Milbennachweis mithilfe der Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie). Handelsübliche Dermatoskope erlauben die Betrachtung oberflächlicher Hautstrukturen mit gleichmäßiger Beleuchtung und 10- bis 16-facher Vergrößerung. Oft ist auch der gewundene, durch Luftgehalt weißlich erscheinende intrakorneale Gang hinter der Milbe sichtbar.

Noch sensitiver ist die Videodermatoskopie, die wesentlich höhere Vergrößerungen erlaubt, aber nur in einigen Zentren zur Verfügung steht. Eine serologische Diagnostik ist bislang nicht verfügbar, eine molekulare Diagnostik nicht validiert. Die Therapie der Skabies ist wegen genau einzuhaltender Schritte und der Umgebungsmaßnahmen komplex und fehleranfällig. Neben mündlichen Erläuterungen sollte den Betroffenen und gegebenenfalls den Pflegekräften daher ein Informationsblatt an die Hand gegeben werden, zum Beispiel auf Piktogrammbasis.

Hinweise zu den verwendeten Therapeutika und deren genauer Anwendung sind in einem kürzlich erschienenen Übersichtsartikel im Deutschen Ärzteblatt dargestellt (Sunderkötter C, Wohlrab J, Hamm H. Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Skabies. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 695-704).

Die Übertragung der Skabies erfolgt überwiegend von Mensch zu Mensch. Absolut vordringlich zur Unterbrechung von Infektionsketten bzw. Vermeidung einer Reinfestation behandelter Patienten ist daher die konsequente Untersuchung und zumindest einmalige synchrone Mitbehandlung aller direkten Kontaktpersonen, auch wenn diese klinisch (noch) nicht betroffen sind. Sanierungsmaßnahmen der unbelebten Umgebung werden ergänzend angeraten und gewinnen an Bedeutung, wenn im Umfeld von Patienten mit Scabies crustosa von einer Kontamination mit besonders milbenreichem Schuppenmaterial auszugehen ist. Zu berücksichtigen und den Betroffenen zu vermitteln ist, dass Skabiesmilben in Abwesenheit des menschlichen Wirts bei mittlerer Raumtemperatur nur 48, maximal aber 72h infektionsfähig bleiben können. Alternativ zu aufwendigen Sanierungsmaßnahmen ist daher auch eine konsequente Nichtbenutzung bzw. Verwahrung kontaminierter Gegenstände in verschlossenen Plastiksäcken über drei Tage möglich. Kleidung, Körperwäsche, Bettwäsche und Handtücher sollten ausschließlich personenbezogen verwendet, vor der Wiederbenutzung nach Therapie gewechselt und nach Möglichkeit bei mindestens 50 °C gewaschen werden. Für Patienten mit Scabies crustosa werden zusätzlich tägliche Reinigungen von Zimmer und Gebrauchsgegenständen sowie eine Dekontamination von Matratzen, insbesondere bei geplanter Nachnutzung durch andere, angeraten.

Einrichtungen, in denen Menschen auf begrenztem Raum arbeiten, leben und unvermeidbar Körperkontakt haben, begünstigen das epidemische Auftreten der Skabies. Ausgedehnte Ausbrüche entstehen häufig, wenn immunkompromittierte Personen eine Scabies crustosa und damit außerordentliche Infektiosität entwickeln, insbesondere, wenn die Kratzmilbeninfestation zunächst nicht als solche erkannt wird.

Wie eingangs ausgeführt, können eine frühzeitige Diagnose und effektive Therapie durch klinisch atypische Manifestationsformen sowie limitierende Begleitfaktoren wie Immobilität und Demenz behindert werden. Die Ausbruchkontrolle ist eine organisatorische und logistische Herausforderung und gelingt nur, wenn alle Verantwortlichen zusammenarbeiten und offen kommunizieren. In die Planung und Organisation sind idealerweise Haus- und dermatologische Fachärzte, Pflegekräfte, das Gesundheitsamt, Heimleitung, Mitarbeiter und Bewohner sowie gegebenenfalls Vertreter weiterer involvierter Gruppen einzubeziehen. Für den Erfolg der Eradikationsmaßnahmen entscheidend sind die vollständige Erfassung, Information, koordinierte Untersuchung und synchrone Behandlung aller potenziell exponierten Personen. Bewährt haben sich die wiederholte Therapie der klinisch an Skabies Erkrankten sowie eine einmalige Sicherheitsbehandlung aller Kontaktpersonen.

Da eine topische antiskabiose Behandlung großer Personenkreise mit erheblichem Aufwand verbunden und für Anwendungsfehler anfällig ist, kommt der oralen Ivermectintherapie in Ausbruchssituationen eine besondere Bedeutung zu; individuelle Vorzüge und Kontraindikationen sind jedoch zu berücksichtigen. Aufgrund der Anforderungen an Isolations- und Begleitmaßnahmen im Umfeld der Patienten ist für diese eine stationäre dermatologische Behandlung ratsam, die mit den Sanierungsmaßnahmen vor Ort zu koordinieren ist. Regelmäßige Nachkontrollen behandelter Skabiespatienten und gegebenenfalls neuer Verdachtsfälle ermöglichen die rechtzeitige Erkennung von Rezidiven oder Therapieversagen und damit die Prophylaxe einer erneuten Ausbreitung.