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Erschienen in: Heilberufe 7-8/2022

01.07.2022 | Strahlendermatitis | Pflege Kolleg Zur Zeit gratis

Hautpflege bei Bestrahlung

verfasst von: Prof. Dr. med. Irenäus A. Adamietz

Erschienen in: Heilberufe | Ausgabe 7-8/2022

Prophylaxe und Behandlung der Strahlendermatitis Die Bestrahlung ist eine der großen Therapiesäulen in der Onkologie. Wenn auch die modernen Geräte sehr viel schonender und zielgenauer sind als Geräte, die noch vor einigen Jahren eingesetzt wurden, können Spätfolgen an der Haut auftreten.
Die Haut dient primär als mechanischer Schutz des Körpers sowie als Flüssigkeits- und Infusionsbarriere. Weitere Aufgaben sind Thermoregulation, Tastsinn und Drüsenfunktion. Sie besteht prinzipiell aus drei Schichten (Abb. 1). All diese Fähigkeiten können bei ausreichender Dosis und Größe der behandelten Hautareale durch ionisierende Strahlung beeinträchtigt werden. Radiogenbedingte Hautreaktionen (auch Strahlenreaktionen, aktinische Reaktionen) sind prinzipiell leicht zu erkennen. Wegen ihrer guten Zugänglichkeit wurden die pathophysiologischen Veränderungen der Haut nach Bestrahlung früher und umfassender untersucht als in den meisten anderen Organsystemen. Aufgrund einer sehr guten Datenlage wird die Haut häufig als Modell für die Abläufe der Strahlenreaktion herangezogen.

Pathophysiologische Veränderungen der Haut

Die Effekte der Radiotherapie an der Haut sind eng mit den Eigenschaften der Basalzellen der Epidermis sowie der Endothelzellen der kleinsten Gefäße in der obersten Schicht der Dermis verknüpft. Die morphologischen Veränderungen der Haut unter Bestrahlung konnten im zeitlichen Verlauf experimentell bei Einzeit- und fraktionierter Dosisapplikation untersucht werden. Eine Einzeitbestrahlung besteht aus einer, eine fraktionierte Bestrahlung aus mehreren Sitzungen. In der täglichen Routine kommt vorwiegend die letztere zur Anwendung. In der Epidermis kommt es unter fraktionierter Bestrahlung speziell ab der 3. Woche zu einer Depletion der Basalzellen, die zwischen der 4. und 5. Woche ihren Nadir erreicht. Bereits ab dem 15. Bestrahlungstag nimmt als Gegenreaktion die mitotische Aktivität der Basalzellen allmählich zu. Deren Mitoserate ist ab der 3. Woche der fraktionierten Strahlenbehandlung bis einige Tage nach deren Abschluss deutlich erhöht, wobei Zellzykluszeiten von nur 15 h möglich sind. Es resultiert eine exponentiell beschleunigte Regeneration, welche bereits bis zum Ende der 6. Bestrahlungswoche (eingestrahlte Dosis 60 Gy) imstande ist die ursprüngliche Zellzahl wiederherzustellen. Insgesamt ist die Erholungskapazität der Haut sehr hoch. Selbst nach sehr hohen Einzeldosen regeneriert die Epidermis im Tiermodell (Schweinehaut) in weniger als 40 Tagen vollständig. Es wird angenommen, dass eine einzige überlebende Basalzelle pro cm Haut für eine komplette Regeneration der Epidermis ausreicht. In den ersten Wochen nach der Bestrahlung kann es aber zu einer perivaskulären Infiltration von Entzündungszellen kommen, die mit Ödem und Erythem einhergeht. Im Verlauf von Monaten bis Jahren nach einer Bestrahlung ist eine dosisabhängige Rarefizierung der Hautpapillengefäße möglich. Der Verlust der Hautpapillen verschlechtert die Durchblutung und es kommt zur Mangelversorgung der Epidermis. Diese kann dadurch allmählich ausdünnen.

Der klinische Verlauf

Die klinischen Hautreaktionen korrelieren mit der verabreichten Bestrahlungsdosis. Akute Veränderungen werden innerhalb der ersten drei Monate nach Beginn einer konventionellen, fraktionierten Strahlentherapie mit Dosen >30 Gy beobachtet. Die akute Strahlenreaktion beginnt mit einem Erythem, welches in der Regel zu Beginn der 3. Bestrahlungswoche klinisch erkennbar wird. Mit zunehmender Dosis kommt es zu persistierender Hyperpigmentierung, Epilation und trockenen Epitheliolysen. Oberhalb von 45-50 Gy können vermehrt feuchte Epitheliolysen auftreten, welche innerhalb von zwei bis drei Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie abheilen. Bei einer Dosis oberhalb von 60 Gy besteht vereinzelt das Risiko persistierender feuchter Epitheliolysen. Sind diese bis zwei Monate nach Abschluss der Strahlentherapie nicht abgeheilt, wird die Entstehung einer Hautfibrose oder -nekrose zunehmend wahrscheinlich. Die klinische Ausprägung der akuten Reaktion hängt wesentlich von der Dicke des Stratum corneum ab. So reagieren Fußsohlen und Handinnenflächen am geringsten, gefolgt von Kopfhaut, Nacken, Rücken und Streckseitenextremitäten. Brust- und Bauchhaut weisen ebenso wie die Beugeseiten der Extremitäten eine mittlere Empfindlichkeit auf. Am stärksten reagieren die vorderen Anteile des Halses, die Ellenbeuge und die Kniekehle (Abb. 2). Die Wiederherstellung der Haut nach Bestrahlung ist vollständig, abgesehen von häufig persistierenden Hyperpigmentierung, Epilation und dem Aussetzen der Talg- und Schweißdrüsenfunktion. Mit einem vorübergehenden Haarverlust kann bei fraktionierter Strahlentherapie in Einzelfällen schon nach 4-8 Gy an den etwa 2,5-3,5 mm tief gelegenen Haarwurzeln gerechnet werden. Eine Toleranzdosis für permanenten Haarverlust ist nicht bekannt und schwankt wohl stark interindividuell. Bei fraktionierter Strahlentherapie mit 2 Gy Einzeldosis ist ab 14-20 Gy ein messbarer und ab einer Gesamtdosis von 40-50 Gy ein zunehmend kompletter, z.T. irreversibler Haarverlust zu erwarten. Auch die bestrahlte Hautfläche ist für die Hauttoleranz von Bedeutung. Eine Hautdosis von 70 Gy auf 100 cm kann bei 50% der bestrahlten Patienten zu einer Nekrosebildung im bestrahlten Areal innerhalb von fünf Jahren führen. Dagegen wird bei einem Bestrahlungsfeld von 10 cm bei gleicher Dosis nur in 5% der Fälle mit Nekrosen gerechnet. Eine Schwellendosis, unterhalb der keine Hautkomplikationen zu erwarten sind, lässt sich nicht angeben. Die Wahrscheinlichkeit, eine späte Nebenwirkung nach Behandlung in weniger als 3% der Fälle zu entwickeln, liegt für Teleangiektasien bei 45 Gy und für Nekrosen bei 50 Gy. Für geringgradige Hautatrophien, nicht schmerzhafte oder bewegungseinschränkende subkutane Fibrosen können ebenfalls keine validen Toleranzdosen angegeben werden. Auch Nebenerkrankungen können die Toleranz der Haut gegenüber ionisierender Strahlung senken, zum Beispiel Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Kollagenosen mit vaskulärer Beteiligung und entzündliche Darmerkrankungen. Eine Verstärkung der radiogenen Dermatitis wird auch bei Kombination der Radiotherapie mit Zytostatika und Immuntherapie festgestellt.

Das "radiation recall phenomenon"

Ein relativ seltenes, aber therapeutisch relevantes Syndrom ist das "radiation recall phenomenon" (englisch "recall" - Erinnerung), eine nach abgeschlossener Strahlentherapie zeitlich versetzte kutane Reaktion, die mit der zurückliegenden Applikation eines Medikaments assoziiert ist. Die bestrahlte Haut erinnert sich in dem bestrahlten Hautbezirk an die abgelaufene Strahlendermatitis und reagiert erneut in Form kutaner Effloreszenzen. Die Ausprägung ist unterschiedlich, kann aber bis zu schweren nekrotisierenden Hautschäden reichen. Die genauen pathophysiologischen Mechanismen sind nicht bekannt. Das Recall-Phänomen wurde in Verbindung mit verschiedenen Zytostatika (z.B. Doxorubicin, Gemcitabine, Taxane) beobachtet, aber auch nach dem Einsatz von Antikörpern beschrieben.

Späteffekte nach Bestrahlung

Akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie gehen häufig nahtlos in späte Effekte über. Formal werden Strahlenreaktionen bis zum 90sten posttherapeutischen Tag als akut betrachtet. Danach spricht man von Späteffekten. Späte Reaktionen treten ebenfalls dosis- und fraktionsabhängig Wochen bis Jahre nach Abschluss der Bestrahlung auf. Bei Hautdosen unterhalb von 40 Gy entwickeln sich meist keine erkennbaren Spätveränderungen. Höhere Dosen führen zu einer vermehrten Schuppung, dann zu einer progressiven Atrophie, Teleangiektasien und subkutaner Fibrose. Die zunehmende Hautatrophie kann bei ungünstigen Verläufen sekundär in Nekrosen bzw. Ulzerationen übergehen. Diese weisen kaum noch spontane Abheilungstendenzen auf. Selbst nach zehn und mehr Jahren kommt diese Entwicklung nicht zum Stillstand. Die Bildung von Teleangiektasien ist von einer ausgeprägten Hautatrophie und deutlicher Kolorierung begleitet. Die Fibrose geht mit einer zunehmenden Verhärtung und Ödem-Entwicklung im Bereich von Dermis und Subkutis einher. In der Subkutis verringert sich nach Bestrahlung der Gehalt an Fett. Dadurch wird die Verschieblichkeit der Haut geringer. In Abhängigkeit von der Ausgangsdicke der Subkutis kann es im Bereich der bestrahlten Haut zu Einziehungen und Einkerbungen kommen.

Hautreaktionen vorbeugen

Eine Beeinflussung radiogen induzierter pathophysiologischer Vorgänge an der Haut ist nicht oder nur in sehr begrenzten Umfang möglich. Die zelluläre Radioprotektion durch i.v. applizierte Substanzen (z.B. Amifostin) ergab widersprüchliche Resultate. Klinische Daten zur Radioprotektion der Haut bei Menschen liegen nicht vor. Medikamentöse Ansätze zur Beeinflussung der Ausbildung von subkutanen Fibrosen wurden ebenfalls wenig geprüft. Durch Amifostin lässt sich bei Nagern die Fibrosebildung verringern, nicht jedoch bei Hunden. Für den Menschen liegen keine systematischen Untersuchungen vor.
Eine wichtige Rolle bei der Reduktion strahlenbedingter Hautreaktionen spielen die modernen Bestrahlungstechniken. Die Verteilung der applizierten Dosis auf viele Einstrahlrichtungen trägt signifikant zur Herabsetzung der Hautbelastung bei. Deshalb sind auch die ernsthaften Komplikationen der Bestrahlung an der Haut sehr selten geworden.
Mehr als 70% der strahlentherapeutischen Institutionen in Deutschland verwenden die bereits seit 1920 propagierte Prophylaxe der Hautreaktionen auf Strahlung mit Puder. Sie hat heute noch Bestand und wird von vielen Strahlentherapeuten empfohlen. Das Puder führt zu einer wesentlichen Vergrößerung der Hautoberfläche und damit zur verbesserten Wärmeableitung. In einer prospektiven Studie beim Mammakarzinom wurde kein Unterschied in der Rate manifester Epitheliolysen bei Anwendung von Puder gegenüber dem Einsatz hydrophiler Cremes (Linola) gefunden. Aus den bisher zusammengefassten Studiendaten geht hervor, dass noch für keine der angewandten lokalen Maßnahmen ein signifikanter Vorteil gefunden wurde. Aus praktischen und subjektiven Gründen wird der Einsatz von Puder allerdings zunehmend geringer, da Patienten die Anwendung von Cremes vorteilhafter finden.
Für die bestrahlten Patienten werden folgende Verhaltensstrategien vorgeschlagen: Der mechanische Schutz durch die äußerste Schicht der Epidermis sollte möglichst lange erhalten werden. Waschen mit milder Seife hat keinen negativen Einfluss auf die Hautreaktionen, die kurzzeitige Exposition der Haut mit Wasser und milder Seife führt im Gegensatz zu längeren Einwirkzeiten kaum zur Abschürfung der Hornschicht. Kurze, lauwarme Duschen verbessern die Hygiene besonders im Bereich von Hautfalten. Ein in der Vergangenheit gefordertes Waschverbot ist gegenwärtig nicht mehr gerechtfertigt. Die auf der Haut eingebrachten Markierungslinien für die Positionierung der Patienten vor Bestrahlung können sehr wirksam durch wasserabweisende, transparente Folien geschützt werden. Maßnahmen, die eine vermehrte Hautabschürfung begünstigen, sind zu vermeiden. Dazu gehören eine enganliegende Kleidung, häufige Anwendung von Cremes, Salben oder Lotionen (Aufweichen der Hornschicht) oder auch starke Transpiration. Obwohl Cremes oder Lotionen besonders bei trockener Haut von den Patienten als angenehm empfunden werden, sollten sie nicht häufiger als zweimal täglich dünn aufgetragen werden. Andere Patienten wiederum empfinden die leicht kühlende Wirkung von Puder als angenehm. Die Verwendung von Puder oder nicht Wärme stauenden Cremes vor Beginn der Strahlentherapie oder ab Ausbildung des Erythems kann in jedem Fall empfohlen werden. Eine Sonnenexposition der bestrahlten Haut ist zumindest bis zur kompletten Abheilung der akuten Hautreaktion grundsätzlich zu vermeiden. Da Langzeitexposition mit UV-Licht ebenfalls zu einer Hautatrophie führt, wenn auch zu einer morphologisch etwas differenten, ist ein negativer Einfluss einer postradiogenen UV-Belastung der Haut zu erwarten. Daher wird von exzessiven UV-Expositionen der bestrahlten Haut abgeraten. Ein Saunabesuch ist nach Abklingen der akuten Hautreaktion möglich, wobei die bestrahlte Region häufig über mehrere Monate wärmeempfindlich bleibt.

Therapie bei Erythem und trockenen Epitheliolysen

Für ihre Behandlung gelten die gleichen Grundsätze wie für die Prophylaxe. Neben der Minimierung mechanischer Reizung ist auf die Verhinderung eines Wärmestaus zu achten, welche zum Beispiel durch dickes Auftragen stark fetthaltiger Salben entstehen kann. Die Verwendung von Puder oder nicht Wärme stauenden Cremes kann auch hier empfohlen werden. Auch bei Erythemen oder trockenen Epitheliolysen ist lauwarmes Wasser erlaubt.
Feuchte Epitheliolysen: Sie führen zum Austreten von Serum an die Hautoberfläche. Die Behandlung muss einerseits auf die Unversehrtheit der Basalmembranen, andererseits auf eine möglichst rasche Basalzellproliferation zur Bildung einer neuen intakten Epidermis abzielen. Unterstützend wirken dabei Minimierung der mechanischen Belastung und Vermeidung einer Superinfektion. Die Proliferation der Basalschicht ist beim Auftreten einer feuchten Epitheliolyse bereits maximal stimuliert und kann medikamentös nicht weiter gesteigert werden. Tritt eine feuchte Epitheliolyse erst wenige Tage vor oder bei Abschluss der Strahlentherapie auf, kann diese ohne erhöhtes Komplikationsrisiko zu Ende geführt werden. Feuchte Epitheliolysen heilen in der Regel innerhalb von 14 Tagen ab. Zu ihrer Behandlung wurden unterschiedliche Konzepte vorgeschlagen, ohne dass bislang die Überlegenheit eines speziellen Vorgehens erwiesen wäre. Verschmutzungen und Superinfektionen müssen verhindert, Krusten sollen eingeweicht und vorsichtig abgelöst werden. Von den meisten Instituten werden hierfür nichtsteroidhaltige Cremes oder Lotionen bevorzugt. Farbstoffe oder verdünntes Wasserstoffperoxid werden zwar häufig propagiert, sind aber mit Vorsicht anzuwenden, da sie die freiliegenden Basalzellschichten schädigen können. Puder führt unter Umständen zu ausgedehnten Krustenbildungen, bei deren Ablösung die Basalzellschicht weiter geschädigt werden kann. Steroide haben, möglicherweise durch die Induktion einer lokalen Immundepression, nach den Ergebnissen einer klinischen Studie eher eine Verschlechterung der lokalen Situation zur Folge. Der Nutzen von Hydrokolloiden und anderen semipermeablen Verbandsmaterialien ist subjektiv vorhanden, konnte in Studien jedoch nicht eindeutig bestätigt werden. Ob sich die Abheilungsphase durch die Anwendung von chirurgischen Wundversorgungskonzepten, wie der Benutzung von Hydrokolloidverbänden, verkürzen lässt, ist bislang nicht geklärt. Hydrokolloidverbände können aber die Austrocknung der noch sporadisch vorhandenen Basalzellschicht und den damit sekundär verbundenen Zellschaden verhindern. Bei sachgerechter Anwendung lassen sich durch diese Maßnahme auch Superinfektionen vermeiden. Daher kann ihre Anwendung in dieser Situation empfohlen werden.

Wundversorgung unter der Bestrahlung

Dicke Verbandmaterialien oder Flüssigkeitsansammlungen unter dem Verband können durch den sogenannten Aufbaueffekt die Strahlendosis an der Oberfläche der Haut erhöhen und somit die Inaktivierung von Basalzellen verstärken. Dieser Effekt kann zwar durch tägliche Entfernung der adhäsiven Verbandsmaterialien vor der Bestrahlung reduziert werden, ein Verlust von Zellen der Epidermis, die am Verband kleben bleiben, muss in Kauf genommen werden. Gute Erfolge bei der Versorgung chirurgischer Wundflächen sind daher nicht ohne weiteres auf feuchte Hautreaktionen unter einer laufenden Strahlentherapie übertragbar. Moderne Bestrahlungstechniken können diese Effekte, speziell die Strahlendosiserhöhung durch den Aufbaueffekt erheblich reduzieren.
Ulzeration: Hierbei handelt es sich um Gewebsdefekte, die über die Basalmembranen des Stratum basale hinausgehen. Sie können die gesamte bestrahlte Haut erfassen und bis weit in das subkutane Gewebe reichen und manchmal sogar zu ungeschützter Freilegung tieferer Strukturen wie Knochen, Gefäße, Nerven und Muskeln führen. Seit Einführung der Hochvolttherapien werden solche Nebenwirkungen, zumindest an zuvor nicht-geschädigter Haut, erfreulicherweise nur noch selten beobachtet. Akut treten Ulzerationen fast ausschließlich im Bereich tumorinfiltrierter Hautabschnitte auf, wo sie in Kauf genommen werden. Die Behandlung während der Strahlentherapie ist auf die Verhinderung bzw. Minimierung der Superinfektion gerichtet und folgt nach Abschluss der Bestrahlung den Prinzipien der chirurgischen Wundversorgung. Lässt sich dann keine ausreichende Granulation für eine sekundäre Wundheilung erreichen, sollte eine plastische Deckung mit intakten Hautarealen in Betracht gezogen werden. Alternativ kann, insbesondere beim Verbleiben kleinerer Defekte, eine hyperbare Sauerstofftherapie zur Anregung der Neo-Angiogenese eingesetzt werden. Bei einem Teil der Patienten kann damit eine dauerhafte Abheilung der verbliebenen Ulzerationen erreicht werden. Die Kenntnisse der Spätfolgen erlauben heutzutage, diese Möglichkeit relativ genau vorherzusagen und das gesamte therapeutische Konzept im Vorfeld mit dem Patienten zu besprechen, um gemeinsam die Entscheidungen über die anstehende Therapie zu treffen.

Pflege einfach machen

Das Ausmaß der radiogenen Hautreaktionen wird hauptsächlich von Strahlengesamtdosis, Dosis pro Fraktion und Gesamtbehandlungszeit (Fraktionierungseffekt) bestimmt.
Eine Sonnenexposition der bestrahlten Haut ist bis zur kompletten Abheilung der akuten Hautreaktion zu vermeiden.
Ausdünnung der Kopfhaare, Ausbildung von Teleangiektasien oder Persistenz von Ödemen können belastende kosmetische Probleme darstellen. Eine spezifische Therapie zur Rückbildung dieser Nebenwirkungen ist nicht bekannt.
Kutane Fibrosen können geringgradige bis moderate Bewegungseinschränkungen hervorrufen, diesen sollte mit adäquater Bewegungstherapie vorgebeugt werden.
Die Erholungskapazität der Haut ist sehr hoch. Schwere Spätnebenwirkungen sind gegenwärtig sehr selten.
Metadaten
Titel
Hautpflege bei Bestrahlung
verfasst von
Prof. Dr. med. Irenäus A. Adamietz
Publikationsdatum
01.07.2022
Verlag
Springer Medizin
Schlagwort
Strahlendermatitis
Erschienen in
Heilberufe / Ausgabe 7-8/2022
Print ISSN: 0017-9604
Elektronische ISSN: 1867-1535
DOI
https://doi.org/10.1007/s00058-022-2308-0

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