Intensivtransport Neugeborener mit respiratorischem Versagen

Transporte Früh- und Neugeborener sollten nach Möglichkeit vermieden werden und nach Einschätzung des Risikoprofils sollte, wenn möglich, bereits intrauterin eine Verlegung erfolgen.

Der Transport von Früh- oder Neugeborenen mit respiratorischem Versagen geht mit einem hohen Mortalitätsrisiko einher. Für diese Transporte sind besondere Kenntnisse über die Erkrankungen des Früh- und Neugeborenen und Routine mit neonatologischer Spezialausrüstung (Beatmung, Wärmetherapie, Infusionstherapie) Voraussetzung. Dementsprechend sollten diese durch ein entsprechend qualifiziertes Team durchgeführt werden.

Nach Etablierung eines neonatalen Programms zur „extracorporeal membrane oxygenation“ (ECMO) im Jahr 2008 am Klinikum Großhadern in München wurde ein spezialisiertes, neonatologisches Transportsystem konzipiert, um Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz gegebenenfalls zur ECMO-Therapie verlegen zu können. Bayernweit gibt es nur ein einziges, spendenbasiertes Transportsystem, das über eine entsprechende Ausstattung verfügt. Im Vergleich zu den aktuellen, bereits sehr gut ausgestatteten Inkubatoren des Rettungsdiensts in Bayern verfügt das hier beschriebene System über die zusätzliche Möglichkeit der Hochfrequenzoszillationstherapie und des inhalativen Stickstoffmonoxids (iNO). Die Therapien HFOV und iNO sind in der stationären Versorgung von Neugeborenen fest etabliert [4, 9].

Eine regelhafte Struktur für einen Neugeborenenintensivtransport im Sinne eines qualifizierten Interhospitaltransports in Ergänzung zum Neugeborenenabholdienst (Neugeborenennotarztdienst) gibt es nicht. Deshalb sind häufig lange Transportstrecken zurückzulegen. Der Neugeborenennotarztdienst betreut die in einem Umkreis von 50 km liegenden geburtshilflichen Einrichtungen. Sekundärverlegungen schwerkranker Neugeborener mit z. B. unbeherrschbarem respiratorischen Versagen oder schwerwiegenden kinderchirurgischen Problemen sind durch dieses System technisch wie quantitativ-personell nicht abgebildet.

Zur Qualitätssicherung ist eine ausführliche Dokumentation der Transporte notwendig, um Mortalität und Morbidität im und nach dem Transport sowie technische oder medizinische Zwischenfälle zu erheben und auszuwerten. Um den Schweregrad der Grunderkrankung transportierter Patienten zu stratifizieren und eine Aussage über deren Prognose zu treffen, gilt der Transport Risk Index of Physiologic Stability (TRIPS), Version II als sehr gut validiert. Der auf dem TRIPS-Score (2001) basierende TRIPS-II (2013) ist ein einfaches und praktisches Instrument, um die Erkrankungsschwere einzuschätzen und die 7‑Tage-Mortalität nach einem Transport vorauszusagen. Der Score basiert auf physiologischen Parametern wie Körpertemperatur, respiratorischem Status, systolischem Blutdruck und Antwort auf Schmerzreiz [10, 13, 14]. Der TRIPS-II wurde verwendet, um die Erkrankungsschwere einzuschätzen und die kindliche Prognose in der elterlichen Beratung zu erleichtern.

Ferner war es das Ziel dieser Analyse, die Mortalität mithilfe des TRIPS-II-Scores und der publizierten Literatur zu vergleichen.

Diese monozentrische, retrospektive Analyse wurde durch das Ethikkomitee der Ludwig-Maximilians-Universität München überprüft und das entsprechende Ethikvotum wurde erteilt (UE 005-14). Die Studie wurde im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Die Analyse umfasst den Zeitraum zwischen 2008 und 2020.

Von 77 transportierten Neugeborenen wurden 54 (70 %) aus einem Perinatalzentrum (PNZ) Level 1 und 23 (30 %) aus einem PNZ Level 2 abgeholt. Über zwei Drittel der Transporte (73 %) wurden luftgebunden durchgeführt. Die mittlere Entfernung betrug 73 km (SD: ±55 km; 5,4–298,0 km, min. bis max.). Die demographischen Daten sowie Therapie und Transportart der Patienten sind in Tab. 3 und 4 angegeben.

Die häufigsten Verlegungsdiagnosen waren das Mekoniumaspirationssyndrom, die kongenitale Zwerchfellhernie und Sepsis mit pulmonaler Hypertonie, die alle mit einem respiratorischen Versagen einhergingen (Tab. 5).

Alle Patienten wurden invasiv beatmet, davon 71 % konventionell und 29 % mit HFOV. 56 (73 %) benötigten eine Katecholamintherapie und bei 24 (31 %) wurde eine ECMO-Therapie nach dem Transport erforderlich.

Der TRIPS-II-Score wurde in 70/77 Fällen erhoben. Keines der Kinder hatte einen TRIPS-II-Score <10, 18 (27 %) Kinder hatten einen TRIPS-II-Score zwischen 20–30 und 44 (73 %) >30. Während der Transporte traten keine Todesfälle auf. Auf der in Summe zurückgelegten Transportstrecke traten keine verkehrsbedingten Zwischenfälle mit Patientengefährdung auf.

Technische wie medizinische Zwischenfälle wurden dokumentiert und daraus Lösungsansätze für zukünftige Transporte erarbeitet (Tab. 6).

Die Gesamtmortalität betrug 26 %, die Mortalität in der ECMO-Kohorte lag bei 29 %, in der Non-ECMO-Kohorte bei 25 % (Tab. 7).

Alle hier vorgestellten Transporte kritisch kranker Früh- und Neugeborener wurden durch ein spezialisiertes neonotalogisches Team und mit spezieller medizinischer Ausstattung durchgeführt [10, 17, 18]. Es gibt einige Untersuchungen, die gezeigt haben, dass der Einsatz spezialisierter Teams im Vergleich zu regulären Teams die Transportqualität verbessert und zu einer Reduktion von Transportzwischenfällen und der Mortalität während des Transports führt [7, 11, 12]. Zudem wurde ein Rückgang der Transportkomplikationen, wie Atemwegszwischenfälle, Herzstillstand oder Verlust lebenswichtiger intravenöser Zugänge, beschrieben [15]. Es ist substanziell, Transportzwischenfälle zu dokumentieren und entsprechende Lehren für die Zukunft zu ziehen.

Die hier transportierten Patienten wurden meist aus einem Perinatalzentrum Level 1 in eine Neonatologie der maximalen Versorgungsstufe verlegt, wenn die technischen wie medizinischen Möglichkeiten der Quellkliniken ausgeschöpft waren. Dies lag insbesondere an der Erkrankungsschwere der Patienten, die sich in einem hohen Oxygenierungsindex und dem häufigen Einsatz von HFOV, iNO und Katecholaminen widerspiegelt. Außerdem musste ein Drittel (31 %) der Patienten mit respiratorischem Versagen nach Aufnahme einer ECMO-Therapie unterzogen werden. Die relativ geringe Zahl der tatsächlich durchgeführten ECMO-Therapien erklärt sich durch folgende Umstände. Frühgeborene <34 Schwangerschaftswochen mit respiratorischem Versagen qualifizieren sich aufgrund der Blutungsgefahr nicht für eine ECMO-Therapie. Außerdem wird empfohlen, bereits ab einem Oxygenierungsindex von > 25 eine ECMO-Therapie in Betracht zu ziehen und die Patienten gegebenenfalls frühzeitig in ein ECMO-Zentrum zu verlegen. Dies führt dazu, das nicht jedes der verlegten Kinder, das Prä-ECMO Kirterien erfüllte, auch eine ECMO-Therapie erhiält [5].

Die Mehrzahl der Transporte wurden mittels Hubschrauber durchgeführt, da die zurückzulegenden Strecken häufig groß waren.

Mit dem Ziel, die Transportqualität zu überprüfen, wurde die Transportmortalität während und nach dem Transport evaluiert und mit bereits veröffentlichten Daten ähnlicher Patientenkollektive verglichen. Der TRIPS-II ist ein anerkanntes Messinstrument und anhand einer sehr großen Kohorte validiert. Obwohl er die Grunderkrankung oder den Einsatz von Katecholaminen nicht berücksichtigt, korreliert er sehr gut mit der Mortalität. Die Mortalität unserer Patienten lag sowohl in der Gruppe mit einem TRIPS-II von 20–30 wie auch in der Gruppe >30 in einem mit der Literatur vergleichbaren Bereich [13].

Die Mortalität der Patienten, die einer ECMO-Behandlung bedurften, ist mit den Daten der ELSO Registry vergleichbar. Neugeborene, die eine ECMO-Therapie im Rahmen eines respiratorischen Versagens erhielten, hatten in dieser Registry zwischen 2009 und 2017 eine Überlebensrate von 67 % bzw. von 73 % zwischen 1989 und 2017 [3]. In einem vergleichbaren Zeitraum (2008–2020) lag die Überlebensrate der ECMO-Patienten nach Transport in der hier vorgestellten Kohorte bei 71 %.

Die Mortalität der hier inkludierten ECMO-Kohorte ist vergleichbar mit der anderer neonataler ECMO-Zentren, die ihre Daten an das ELSO-Register weitergeben. Es ist anzunehmen, dass ein erheblicher Teil der gemeldeten neonatalen ECMO-Therapien zuvor zum Zentrum transportiert wurden, sodass sich diese Kohorte gut zum Vergleich heranziehen lässt.

Ein ähnliches Posttransportmortalitätsrisiko bezüglich der Gesamtmortalität wurde von einem italienischen Transportteam berichtet [8]. Die Limitationen dieser retrospektiven Analyse sind die geringe Gesamtzahl von Transporten. Eine schwere respiratorische Störung eines Neugeborenen, die refraktär auf konventionelle Therapie ist, ist heute glücklicherweise ein seltenes Ereignis [16]. Umso mehr muss die Organisation dieser Transporte überregional erfolgen, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen. Die Seltenheit solcher Ereignisse erklärt auch die Heterogenität der zugrunde liegenden Erkrankungen. Eine Vereinheitlichung der Organisation der Neugeborenentransporte in Deutschland nach dem Vorbild der Erwachsenentransporte und in Anlehnung an die Organisation der Risikoneugeborenentransporte in anderen europäischen und außereuropäischen Ländern wäre sinnvoll [2, 6]. Da der Rettungsdienst in Deutschland auf Landesebene geregelt wird, ist dies Aufgabe der einzelnen Bundesländer. In Bayern wurden für eine Vereinheitlichung des Rettungsdiensts wertvolle Grundlagen gelegt. Neben dem sog. Bayern-RTW, der Bau- und Ausstattungsgleich zentral beschafft wird, gibt es auch einen einheitlich konzipierten Transportinkubator. Mithilfe dieser Bausteine wird ein Neugeborenennotarztdienst (NND) gewährleistet, der jeweils Geburtsklinken im Umkreis von 50 km neonatologisch betreut. Die einzelnen Transporteinheiten sind untereinander noch nicht offiziell vernetzt. Z. B. gibt es kein einheitliches Transportprotokoll und keine zentrale Erfassung der Transporte, die eine Auswertung bezüglich Transporthäufigkeit, Bettenkapazitäten, Patienten oder Transportqualität zuließe. Eine solche Vernetzung könnte in Zeiten knapper, vor allem personeller Ressourcen Symbiosen erzeugen. Die fehlenden Intensivtransportsysteme mit dem zusätzlichen technischen Equipment stellen noch eine echte Versorgungslücke dar. So sind aus Sicht der Autoren in Bayern an 2 medizinisch geeigneten wie geographisch strategisch günstig gelegenen Standorten die bisherigen Neugeborenennotarztsysteme personell wie technisch zu ertüchtigen, solche Transporte über das ganze Bundesland hinweg durchzuführen. Da bislang nur unzureichend Daten über den Neugeborenentransport vorliegen, sind die Inanspruchnahme und Kosten für ein solches System nur schwer einschätzbar.

Der Versuch, ein Früh- oder Neugeborenes mit einem schweren respiratorischen Versagen in ein Perinatalzentrum der maximalen Versorgungsstufe zu transportieren, erscheint auf dem Boden der hier gezeigten Daten fast immer möglich. Unter dem Einsatz eines speziell dafür vorgesehenen Transportteams und des entsprechenden Equipments ist es möglich, die Mortalität dieser Hochrisikopatienten auf internationalem Niveau zu gewährleisten. Eine weitere Vereinheitlichung inhaltlich wie technisch mithilfe eines Neugeborenentransportnetzwerks und eines zusätzlichen Neugeborenenintensivtransportsystems ist aus Sicht der Autoren überfällig. Nur so können ausreichend Daten erhoben werden, um die Transportqualität zu überprüfen bzw. zu optimieren und eine valide Kosten- und Qualitätsanalyse durchzuführen.