„Entrustable professional activities“ für NotfallsanitäterInnen

Die Arbeitsumgebung der prähospitalen Patientenversorgung wird von mehreren Unbekannten bestimmt. Die Krankheit des zu behandelnden Patienten, die unbekannte Anamnese des Patienten, unterschiedliche Eintreffzeitpunkte der Einsatzkräfte und die räumliche Arbeitsumgebung stellen hier ausgewählte Parameter dar.

Um dieser anspruchsvollen Tätigkeit im Kontext der sich immer weiter entwickelnden medizinischen Möglichkeiten gerecht zu werden, wurde 2014 das Berufsbild der Notfallsanitäter*in (NotSan) eingeführt [1]. Das Ausbildungsziel dieses Berufsbilds beinhaltet Kompetenzen zur eigenverantwortlichen Durchführung invasiver, heilkundlicher Maßnahmen und teamorientiertes Mitwirken bei der notfallmedizinischen Versorgung von PatientInnen [1].

Die praktische Ausbildung im Rettungseinsatz findet überwiegend durch sogenannte PraxisanleiterInnen (PAL) und qualifizierte ÄrztInnen statt [2]. In der Regel werden auszubildende NotSan ab dem zweiten Jahr äquivalent zu RettungssanitäterInnen eingesetzt. Eine ständige Supervision durch Anleitende ist hier nicht möglich, da sich ein Zwei-Personen-Rettungsteam im Einsatzgeschehen ggf. aufteilen muss (z. B. Material nachholen, Lagemeldung abgeben etc.). Diese Rahmenbedingung unterscheidet sich von der klassischen Anleitsituation der Ausbildung im Krankenhaus. Die Organisation von Notarzteinsatzfahrzeug und Rettungswagen im Rendezvoussystem verkompliziert diese Ausbildungssituation. In diesen sogenannten „Ad-hoc“-Teams treffen die handelnden Personen nur zur Akutversorgung von Patienten aufeinander [3]. Der Aufbau einer Beziehung zwischen ärztlichen Ausbildenden und auszubildenden NotSan ist schwierig. Diese erscheint allerdings wichtig, da die Beziehung zwischen Ausbildenden und Lernenden zumindest in anderen Ausbildungskontexten Auswirkungen auf die Lernentwicklung hat [4]. Erste Ausbildungsevaluationen zeigen, dass nicht für alle vom NotSan durchzuführenden Maßnahmen das Kompetenzlevel der „eigenständigen Durchführung erreicht“ wird [5, 6]. Eine große Variation der Anwendungshäufigkeit einzelner Maßnahmen in der Praxis sind ein Teil der Herausforderung [7, 8]. Der Lernort Rettungswache hat auch für die invasiven heilkundlichen Maßnahmen eine hohe Bedeutung und nähere Betrachtungen scheinen sinnvoll [6].

Ten Cate et al. beschreiben die Kompetenzentwicklung in einer Beziehung zwischen Lernenden und Ausbildenden anhand des abnehmenden Grades der notwendigen Supervision [9]. Diese in Abb. 1 dargestellte Beziehung zeigt, dass eine Kompetenzentwicklung schrittweise erfolgt und nicht ab einem feststehenden Zeitpunkt vorhanden ist. Analog hierzu beschreibt der Bundesverband Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Deutschland e. V. ein stufenförmiges Kompetenzniveau für Rettungsdienstmitarbeiter (Tab. 1; [10]).

Im Rahmen der Kompetenzentwicklung in medizinischen Berufen kam es zur Frage, wie diese gemessen und geprüft werden sollte. Ten Cate et al. schlagen hier die Methode der „entrustable professional activities“ (EPA) vor [11]. EPA beschreiben Versorgungssituationen aus der täglichen Praxis, in denen alle zur Patientenversorgung notwendigen Entscheidungsfindungskompetenzen, Haltungen und Tätigkeiten aufgeführt sind [11]. Ein Beispiel einer EPA aus dem Arbeitskontext der Anästhesie ist die selbstständige Begleitung eines Patienten mit Spinalanästhesie über die rein technische Durchführung der Maßnahme hinaus [12]. Auszubildende erhalten ein Feedback anhand der standardisierten EPA-Beschreibung. Nach erfolgreicher Bewältigung mit Durchführung dieser Maßnahme unter Berücksichtigung der Einzelschritte kann nachfolgend die Supervision von Auszubildenden schrittweise reduziert werden (Tab. 2; [9, 13, 14]). Der erste Schritt eines arbeitsplatzbasierten Ausbildungscurriculums mit EPA ist die Identifikation von passenden Versorgungssituationen [14].

Ziel der vorliegenden Studie ist, das didaktische Konstrukt der EPA für die NotSan-Ausbildung am Lernort Präklinik nutzbar zu machen, indem ein Katalog relevanter Versorgungssituationen (EPA) entwickelt wird. Dieser kann eine Grundlage für die praktische Umsetzung der Kompetenzentwicklung des Aufgabengebiets bilden.

Unterschiedliche Methoden sind zur Entwicklung eines EPA-Katalogs beschrieben und binden verschiedene Gruppen von Experten ein [14]. Als eine passende Anzahl werden hier 20–40 EPA für ein Ausbildungsprogramm benannt. In unserer Arbeit wurde zur Identifikation relevanter EPA-Thematiken ein zweistufiges Verfahren gewählt, welches als Methode von uns bereits bei qualitativen Fragestellungen genutzt wurde [15].

In der ersten Stufe wurde in einer Expertengruppe mit einem modifizierten eDelphi-Verfahren eine Anzahl von Ausbildungssituationen identifiziert [15]. Ein universell vorgegebener Prozess für die Durchführung von eDelphi-Analysen existiert bisher nicht [16]. Unser Vorgehen unterscheidet sich von anderen Anwendungen der eDelphi-Methodik in der Notfallmedizin bezüglich Cut-off-Grenzen in den einzelnen Befragungsrunden sowie in der Anzahl der durchgeführten Runden [15, 16].

Im zweiten Schritt wurden die Versorgungssituationen innerhalb eines großen Kollektives von PAL validiert. Der Studienablauf ist detailliert in Abb. 2 dargestellt.

Die Teilnahme aller Beteiligten war freiwillig und konnte jederzeit ohne Angaben von Gründen beendet werden. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover begutachtet und genehmigt (Nr. 9540-BO_K_2021).

Durch die vorliegende Studie wurde ein Katalog von Versorgungssituationen entwickelt, der es ermöglicht, das didaktische Konzept der EPA in eine kompetenzbasierte Ausbildung von NotfallsanitäterInnen zu integrieren. Es wurde hierfür eine eDelphi-Analyse mit anschließender Faktorenanalyse eingesetzt, um eine begrenzte Anzahl von Daten mit hoher Relevanz zu erhalten und ein Kategoriensystem abbilden zu können.

Die Umstellung auf kompetenzbasierte Curricula wird in der medizinischen Ausbildung seit den 1990er-Jahren in verschiedensten Ländern durchgeführt [23, 24]. Nach Umstellung von reinen zeitbasierten Ausbildungscurricula wurde die kompetenzbasierte Form durchaus kritisch gesehen. Negativ wurde die Lücke zwischen Kompetenzen und praktischer täglicher Arbeit angemerkt [25]. Die Einführung von EPA hat das Ziel, dieses Missverhältnis zu verkleinern [9].

Um Versorgungssituationen mit hoher Nähe zur Patientenversorgung zu entwickeln, wurde in unserer Arbeit bewusst auf aktive PAL als ExpertInnen zurückgegriffen. Im Ergebnis entstand ein 22 Items umfassender Katalog in fünf Kategorien. Damit wurde die empfohlene Zahl von 20 bis 40 Items bei der Etablierung von EPA in einer curriculumbasierten Ausbildung erreicht [14].

Eine weitere Ausführung der Versorgungssituationen bietet Auszubildenden ein effizienteres Lernen. So erfüllen beschriebene EPA als Beschreibung des Lernziels den wichtigen dritten Schritt („goals and objectives“), wenn das didaktische Konzept für effektive Curriculumentwicklung von Kern et al. als Vorlage herangezogen wird [26]. Die schrittweise transparente Kompetenzentwicklung bietet den Vorteil, dass dem Auszubildenden das Gesamtziel in Teilschritten bewusst ist und die eigene Leistung in Relation zum Lernziel gesetzt werden kann. Wie aus der ärztlichen Ausbildung beschrieben, können Missverhältnisse zwischen Sicht der Ausbildenden und Lernenden über Durchführung von Maßnahmen vorkommen [27].

Die weitere Ausarbeitung der Versorgungssituationen als EPA sollte einem etablierten didaktischen Konzept folgen. Eine mögliche Vorlage bietet der „Entrustable Professional Activity Guide: Emergency Medicine“ des Royal College of Physicians and Surgeons of Canada [28]. Hier wird eine Struktur mit den Schritten „Titel“ – „EPA-Name“ – „Schlüsselkompetenz“ – „Prüfplan“ und „relevante Arbeitsschritte“ vorgeschlagen. Ein wünschenswerter Ansatz wäre die Entwicklung der EPA nicht auf Organisations- oder Zuständigkeitsebene, sondern möglichst flächendeckend raum- und organisationsübergreifend. Dies wird ebenfalls von Reifferscheid et al. auch für Standardanweisungen gefordert [29]. Eine wissenschaftliche Evaluation der didaktischen Methode in Bezug auf die Handlungskompetenz wird zwingend erforderlich und ebenfalls für effektive medizinische Curricula gefordert [26].

Die Einbindung einer Überprüfung von Handlungskompetenz ist in Hinblick auf den neu geschaffenen § 2a NotSanG relevant [1]. Die Diskussion um die Voraussetzung des „Beherrschens“ von lebensrettenden invasiven Maßnahmen kann mit Assessment-Schritten zumindest unterstützt werden. Der Fokus auf die Kompetenzentwicklung legt die Einführung von EPA nahe, wenn nachfolgend gezeigt werden kann, dass die didaktische Methode zu einem effizienteren Kompetenzzuwachs führt. Die Integration arbeitsplatzbezogener Assessments und Kompetenzübertragung wird auch von der didaktischen PAL-Ausbildung abhängen. Der Begriff „Kompetenzbildung“ wird hier im Rahmenlehrplan allgemein verwendet und eine Variation in den einzelnen Verantwortungsbereichen ist zu erwarten [30].

Der Schwerpunkt der invasiven Maßnahmen bei den Items erklärt sich daraus, dass die meisten Diskussionen zum Thema NotSan-Ausbildung dies zum Inhalt haben [5, 31]. Neben den zu erwartenden medizinischen Inhalten des Katalogs fällt auf, dass die kommunikativen Aspekte eine eigene Skala bilden. Diese bildet ab, dass der Wert der nichttechnischen Fähigkeiten in den letzten Jahren in der notfallmedizinischen Ausbildung zugenommen hat. Kommunikation wird als Kernelement beschrieben [32]. Aus dem klinischen Umfeld ist bekannt, dass bis zu 65 % von Versorgungsfehlern in mangelnder Kommunikation begründet sind [33].

Nicht ganz passend wirkt in dieser Skala das Item „Durchführung einer patientengerechten Lagerung und Schmerzentlastung“. Da die technischen Maßnahmen auch in der Skala „Schmerz“ abgebildet werden, kann dieses Item mit Inhalten der Patientenkommunikation gefüllt und interpretiert werden.

Eine Berufsfeldanalyse nach Einführung der NotSan sollte langfristig die EPA-Erstellung beeinflussen. Allerdings kann nicht die Häufigkeit der Maßnahmen einzig ausschlaggebend sein, die insbesondere für invasive Maßnahmen sehr variabel ist [5, 6]. Auch dringliche Behandlungskonsequenzen, die kein weiteres Abwarten auf ärztliche Versorgung erlauben, müssen für die Maßnahmenauswahl berücksichtigt werden.

In der vorliegenden Studie konnte ein Katalog an Versorgungssituationen entwickelt werden, der in der NotSan-Ausbildung zur Kompetenzentwicklung mittels EPA in der Praxis eingesetzt werden kann. Dieser Katalog ermöglicht es, die didaktische Methode der EPA zur schrittweisen Kompetenzübertragung für die NotSan-Ausbildung nutzbar zu machen. Die benannten Versorgungssituationen sollten nach etablierter EPA-Struktur ausgearbeitet, angewendet und in Hinblick auf den Kompetenzgewinn evaluiert werden. Weitere Studien können zeigen, inwieweit sich eine Nutzung von EPA auf die Beziehung zwischen Auszubildenden und Anleitenden auswirkt, auch wenn Rahmenbedingungen eines Ad-hoc-Teams bestehen. Die wachsende Anwendererfahrung der Auszubildenden und der PAL und eventuelle Berufsfeldanalysen werden die Überprüfung des Katalogs notwendig machen.