Etablierung eines interdisziplinären Schockraumsimulationstrainings an einem überregionalen deutschen Traumazentrum

Die Schwerverletztenbehandlung im Schockraum erfordert interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit auf hohem Niveau und stellt das Behandlungsteam vor zahlreiche Herausforderungen. Häufig bestehen ein hoher Zeitdruck und ein Mangel an Informationen. Nicht nur gute medizinische Kenntnisse und manuelle Fertigkeiten, sondern vor allem auch die nichttechnischen Fähigkeiten des Einzelnen und des Teams sind für die effektive Patientenversorgung essenziell. Diese Aspekte des „Faktors Mensch“ („human factors“) wurden im Konzept des Crew oder Crisis Resource Management (CRM) zusammengefasst [11, 20]. CRM beschreibt die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen Bedingungen eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen. Konkret vereint CRM vier Hauptprinzipien, die durch effektive Kommunikation verbunden sind: Situationsbewusstsein, Aufgabenmanagement, Teamwork und Entscheidungsfindung. „Human factors“ werden definiert als psychische, kognitive und soziale Einflussfaktoren in soziotechnischen Systemen und sind für 70 % aller Fehler in Hochrisikobereichen verantwortlich [7]. Fehler entstehen beispielsweise bei Versagen der Kommunikation oder der Zusammenarbeit im Team und nicht durch mangelnde theoretische oder praktische Fertigkeiten. Jahrelange Erfahrungen der Luftfahrtbranche zeigen, dass die konsequente Anwendung von CRM-Grundsätzen Mängel im Bereich der „human factors“ minimieren kann, weshalb sich dort CRM-Trainings seit den 1990er-Jahren als fester Ausbildungsbestandteil etabliert haben [18].

Auch in der Akut- und Notfallmedizin rücken CRM-Prinzipien zunehmend in den Fokus [6, 25]. Zunächst in der Anästhesiologie implementiert, etablieren sich simulationsbasierte CRM-Trainings auch zunehmend in verschiedenen Bereichen der Medizin [15, 17, 19]. Der Fokus liegt hierbei auf dem Training der oben genannten CRM-Fähigkeiten Kommunikation, Situationsbewusstsein, Aufgabenmanagement, Teamwork und Entscheidungsfindung, die als „non-technical skills“ zusammengefasst werden [10]. Auch wenn es Hinweise gibt, dass simulationsgestützte Teamtrainings die Patientenversorgung verbessern [3, 21, 29], wird ihre Effektivität noch kontrovers diskutiert [5, 14].

Die vorliegende Studie analysiert die erfolgreiche Implementierung eines interdisziplinären, interprofessionellen In-situ-Schockraumsimulationstrainings (iSRST) in einem überregionalen deutschen Traumazentrum. Hierbei sollten folgende Fragen beantwortet werden: Wie kann ein personal-, zeit- und kostenintensives Teamtraining in realer Schockraumumgebung erfolgreich etabliert werden? Wie bewerten die Teilnehmenden, allesamt Mitarbeitende des Traumazentrums, das Konzept hinsichtlich Qualität und Umsetzung? Wie beurteilen die Teilnehmenden sich selbst vor und nach dem Training im Hinblick auf die Anwendung von CRM-Prinzipien während der Schockraumversorgung?

Diese Studie beschreibt das Konzept und die erfolgreiche Durchführung eines iSRST an einem überregionalen Traumazentrum. Das simulationsbasierte Teamtraining wurde durch insgesamt 167 Ärzt*innen, Pflegekräfte und technisches Assistenzpersonal mithilfe anonymisierter, freiwilliger Fragebögen evaluiert und sehr positiv bewertet. Bemerkenswerterweise stieg durch das iSRST bei allen Teilnehmenden die Akzeptanz von CRM-Prinzipien während der Schockraumversorgung.

Wie in vielen Bereichen der Akutmedizin erfordert die innerklinische Notfallbehandlung eines schwer verletzten Patienten die effektive Umsetzung medizinischer Maßnahmen, ungeachtet des hohen Zeitdrucks und der limitierten Informationslage [13]. Neben theoretischem Wissen und praktischen Fertigkeiten sind im Schockraumteam vor allem nichttechnische Fähigkeiten von Bedeutung. Diese als „non-technical skills“ oder „human factors“ bezeichneten Teamaspekte beinhalten das Einnehmen von Führungsrollen, Aufrechterhalten eines adäquaten Situationsbewusstseins, Arbeitslastverteilung und dynamische Entscheidungsfindung im Team [16, 26]. Simulationsbasierte Teamtrainings verbessern „non-technical skills“ bei medizinischem Personal und können als effektives Lehrmittel angesehen werden [2]. Allerdings hängt die Übertragung der geübten Fähigkeiten auf Notfallsituationen im Alltag entscheidend von Konzept und Durchführung des Trainings ab [2, 6]. Neben Teamtrainings können auch konkrete Hilfsmittel (z. B. Checklisten, strukturierte Übergabeschemata) oder Veränderungen der Organisationsstrukturen zur höheren Effektivität eines medizinischen Teams beitragen, jedoch besteht die derzeit stärkste Evidenz hierfür für die Durchführung CRM-basierter Simulationstrainings [6]. Hier wurde durch ein interdisziplinäres und interprofessionelles Team aller an der Schockraumversorgung beteiligten Kliniken und Institute (Anästhesiologie, Unfallchirurgie, Allgemeinchirurgie und Radiologie; Abb. 1) ein simulationsbasiertes Teamtraining mit dem Fokus auf die Anwendung von CRM-Prinzipien entwickelt und erfolgreich angewendet. Die Einbindung aller Fachdisziplinen der Führungsgruppe Schockraum in diesem Traumazentrum sowie von sowohl ärztlichem als auch pflegerischem und technischem Personal führte zu einer subjektiv als hoch empfundenen Wertschätzung aller Mitarbeitenden. Aus den Freitextantworten der anonymisiert bearbeiteten Fragebögen ging außerdem hervor, dass insbesondere die Interdisziplinarität und Interprofessionalität als herausragend empfunden wurden, was durch eine gesteigerte psychologische Sicherheit unter den Mitarbeitenden erklärt werden kann [12] und die Zufriedenheit der Mitarbeitenden über das Training hinaus steigerte.

Ein weiterer Aspekt ist eine langfristig angestrebte Veränderung in der Sicherheitskultur bei der Schockraumversorgung. Fehler während der medizinischen Behandlung von Patient*innen sind ein ernst zu nehmendes Problem für die Betroffenen und das gesamte Gesundheitssystem. Experten auf dem Gebiet der Patientensicherheit gehen davon aus, dass nicht die Fehler einzelner Personen das grundlegende Problem darstellen, sondern ein verbesserungsbedürftiges System, das diese Fehler zulässt und dessen Sicherheit erhöht werden muss [23]. Jedoch ist der vorherrschende Umgang mit Fehlern in der (deutschen) Medizin oftmals noch von „naming, blaming and shaming“ geprägt – der Fehler wird der verursachenden Person zugeordnet und sie wird öffentlich kritisiert oder bestraft. Eine nachhaltige Veränderung dieses Umgangs und damit eine verbesserte Patienten- und Mitarbeitendensicherheit sind durch die Etablierung einer Fehlerkultur zu erzielen, die Sicherheitsrisiken im System erkennt und praktische Lösungen dafür erarbeitet [27].

Des Weiteren wurden die Teilnehmenden eingeladen, sämtliche Trainingsaspekte mithilfe eines fünfstufigen Notensystems zu bewerten (Abb. 2). Hervorzuheben ist, dass alle Aspekte von > 90 % der Teilnehmenden mit „sehr gut“ oder „gut“ bewertet wurden, was eine extrem hohe Zufriedenheit mit dem angebotenen iSRST widerspiegelt. Die am besten bewerteten Aspekte waren die hohe klinische Relevanz der Szenarien sowie Lerneffekt und Atmosphäre während des Debriefings, was dessen hohe Bedeutung unterstreicht [9]. Am schlechtesten bewertet wurden die eigene praktische Übungsmöglichkeit sowie die Durchführung im realen Schockraum, wobei dies vor allem für Pflegekräfte und technisches Assistenzpersonal zutraf. Die negative Bewertung ist möglicherweise auf eine unzureichende Abbildung des Tätigkeitsspektrums während des iSRST zurückzuführen (Bedienung der Computertomographie, Rekonstruktion der Bildserien etc.) und sollte daher bei der Planung zukünftiger iSRST berücksichtigt werden [28]. Die stets mit einem simulationsbasierten Training einhergehende Übungskünstlichkeit wurde lediglich durch einzelne Teilnehmende kritisiert.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass 99 % der Teilnehmenden das iSRST essenziell für die Gewährleistung einer professionellen Polytraumaversorgung halten und sich > 95 % der Teilnehmenden die mindestens jährliche Wiederholung wünschen. Die Weiterentwicklung der Szenarien mit gesteigerten fachlichen Ansprüchen an das Team (z. B. verunfallte Kinder oder Schwangere, Verbrennungsopfer) und der ausgewogene Einbezug aller Berufsgruppen inklusive ihres praktischen Engagements sind geplant.

Da die Teilnehmenden bereits vor dem iSRST eine hohe empfundene Akzeptanz der Prinzipien angaben, war eine Veränderung durch das iSRST nicht einfach zu messen [8, 30]. Wir entschieden uns dabei bewusst für eine retrospektive Teilnehmendenevaluation unmittelbar nach dem Training, da bekannt ist, dass sich eine zweizeitige Einschätzung (vor und nach der Lehrintervention) von einer einzeitigen Einschätzung nach der Lehrintervention nicht unterscheidet [4]. Außerdem konnte diese Arbeit auch zeigen, dass die retrospektive Befragung einen Vorwärtsbias ausschließt, also dass die Evaluation die Teilnehmenden nicht schon während des Trainings beeinflusste.

Es zeigte sich in sämtlichen Aspekten eine signifikante Zunahme der Akzeptanz nach dem iSRST mit überwiegend mittleren Effektstärken. Aufgrund der begrenzten Teilnehmerzahl war es in diesem Datensatz nicht möglich, Subgruppenanalysen durchzuführen, um beispielsweise herauszuarbeiten, welche Alters‑, Berufs- oder fachliche Gruppe besonders oder eher weniger profitiert. Auch lässt sich aus den zum jetzigen Zeitpunkt vorliegenden Daten nicht ablesen, wie lange der subjektive Trainingseffekt und Wissenszuwachs anhalten bzw. wie oft jeder Einzelne trainieren muss, damit sich eine dauerhafte Akzeptanz einstellt [1]. Erneute Befragungen der Teilnehmenden 6 und 12 Monate nach dem Training könnten hier zukünftig aufschlussreich sein und sind Gegenstand aktueller Untersuchungen, die jedoch über die hier dargestellten Studienergebnisse hinausgehen. Es gibt klare Hinweise, dass simulationsbasierte CRM-Trainings die Teameffektivität verbessern und damit ein essenzieller Bestandteil der Aus- und Weiterbildung in medizinischen Berufen sind [24, 25]. Zukünftige Analysen werden zeigen, ob das iSRST an diesem überregionalen Traumazentrum außerdem dazu beitragen kann, messbare Kriterien der Notfallversorgung polytraumatisierter Patienten wie beispielsweise Behandlungszeiten zu verbessern.