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Erschienen in: Pflegezeitschrift 7/2020

01.07.2020 | Ernährungsberatung | Pflege Praxis Zur Zeit gratis

Mama, mir schmeckt's nicht!

verfasst von: Dr. med. Antonia Eccles , Dr. med. Ulrike Landherr, Angelika Mantel, Prof. Dr. med. Josef Rosenecker

Erschienen in: Pflegezeitschrift | Ausgabe 7/2020

Zusammenfassung

An das Vorliegen einer Fütter- oder Essstörung muss man denken, wenn bei einem Kind über einen längeren Zeitraum Symptome wie Essunlust, wählerisches Essverhalten oder Nahrungsverweigerung auftreten und dies den Eltern Sorgen bereitet. Häufig sind die Mahlzeiten bei diesen Kindern sehr zeitaufwendig (länger als 45 Minuten) und die Eltern haben bereits viele Versuche unternommen, die Probleme beim Essen zu bewältigen. Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme belasten häufig durch ihren existentiellen Charakter die Bindung und Interaktion zwischen Eltern und Kind. Die Therapie einer Fütter- oder Esstörung kann sich deshalb nicht allein auf das Kind konzentrieren, sondern sollte auch die Eltern mit einbeziehen.
Hinweise
Zusatzmaterial online: Zu diesem Beitrag sind unter https://​doi.​org/​10.​1007/​s41906-020-0742-7 für autorisierte Leser zusätzliche Dateien abrufbar.
Fütter- und Essstörungen im Kindesalter Isst das Kind genug? Und vor allem das Richtige? In vielen Familien bestimmen diese Fragen den Alltag. Manchmal handelt es sich nur um eine Phase. Aber in einigen Fällen liegt die Ursache für Fütter- und Essstörungen tiefer. Die Familien benötigen dann professionelle Unterstützung, um ein normales Verhältnis zum Essen (zurück) zu erlangen.
Seit mehreren Jahren verfügt die Alpenklinik Santa Maria in Oberjoch über ein Therapieangebot für Kinder mit Fütter- und Essstörungen. Dies können Kinder mit körperlichen Erkrankungen sein wie ehemalige Frühgeborene, Kinder mit genetischen Erkrankungen oder Kinder, die eine Ernährungssonde benötigen und davon entwöhnt werden sollen. Aber auch Kinder mit Untergewicht auf Grund eines äußerst gering ausgeprägten Hungergefühls oder Kinder mit sehr selektivem Essverhalten werden aufgenommen. Sowohl Säuglinge und Kleinkinder bis vier Jahren als auch Patienten im Vor- bzw. Grundschulalter (fünf bis zehn Jahre), die eine Fütter- oder Essstörung haben, können hier gezielt behandelt werden. Die Behandlungsdauer beträgt vier Wochen.
Das Versorgen eines Kindes mit ausreichender und angemessener Nahrung ist wohl neben dem Schlafen eines der Themen, die Eltern am meisten am Herzen liegen. Ein gefühltes "Versagen" in diesem Bereich löst sehr schnell großen Stress und existentielle Ängste aus. Das Vollbild einer Fütterstörung tritt bei etwa 1-2% aller Vorschulkinder auf. Ein von den Eltern als problematisch empfundenes Essverhalten wird aber bei fast einem Viertel aller Kinder dieses Alters beschrieben (Hofacker et al. 2004). Hinweise auf das Vorliegen einer relevanten Fütter- oder Essproblematik sind z.B. eine auffällig lange oder kurze Mahlzeitendauer, kurze Abstände zwischen den Mahlzeiten, Füttern unter Ablenkung oder Zwang sowie ein "Hinterherlaufen" mit dem Essen. Eine Gedeihstörung oder Untergewicht können, müssen aber nicht bestehen. Auch bei einem normalen Gewicht können Essenssituationen massiv belastend sein. Ausschlaggebend ist der Leidensdruck in der Familie.

Die Ursachen sind vielfältig

Wichtig ist, dass durch das Anerkennen der Schwierigkeiten und eine einfühlsame Beratung oft eine Eskalation zu ungünstigen Verläufen verhindert werden kann (DGKJP 2015). Bei einer frühkindlichen Fütter- oder Essstörung sollte immer das gesamte Familiensystem betrachtet werden, nicht nur das Kind allein (Davies et al. 2006). Einflussfaktoren, die die Entwicklung einer solchen Störung begünstigen, können kindliche organische Erkrankungen als Ursache haben (Hofacker 2009, Chatoor et al. 2000). Hierunter fallen beispielsweise
  • Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht, frühere Son-denernährung
  • Fehlbildungen des Verdauungstraktes (z.B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Speiseröhrenfehlbildung)
  • Erkrankungen von Muskeln oder Nerven mit Einfluss auf das Schlucken oder Kauen
  • Syndromale Erkrankungen mit Einfluss auf geistige und körperliche Entwicklung, Verhalten und Kommunikation
  • Erkrankungen, bei denen die Nahrungsaufnahme Schmerzen verursacht (oder früher verursacht hat) wie gastroösophagealer Reflux, Kuhmilchproteinintoleranz
  • Negative Erfahrungen mit Berührungen mit Mund und Rachen (z.B. Sondieren, Absaugen, Intubation)
Auch das kindliche Temperament kann zu einer Fütter- oder Essstörung beitragen. Kinder können beispielsweise folgende Temperamentsmerkmale aufweisen: Willensstärke, ausgeprägtes Bedürfnis nach Unabhängigkeit, Ängstlichkeit, Schüchternheit oder ein hohes Aktivitätsniveau mit starker Ablenkbarkeit.
Auch die elterliche Vorgeschichte und die Vorerfahrungen der betreuenden Personen können wichtige Einflussfaktoren für eine Fütter- und Essstörung sein:
  • Verstärkte Sorge um das Kind (z.B. schwierige Schwangerschaft/Geburt), traumatische Vorerfahrungen (z.B. Verlust eines Kindes), Sorge um Gewichtsentwicklung aus medizinischen Gründen (z.B. niedriges Geburtsgewicht)
  • Eigenes Verhältnis zum Essen, Essstörung
  • Depression, Angststörung, Persönlichkeitsstörung
  • Schwierigkeiten bei der Bindung zum Kind (z.B. postnatale Depression, anspruchsvolles kindliches Temperament)
  • Elterliches Temperament und Erziehungsstil (z.B. permissiv, autoritär, überbehütend)

Anamnese und Ernährungsprotokoll

Zur diagnostischen Abklärung sollten die Eltern zunächst die aktuelle Situation und die belastenden Faktoren schildern. Eine ausführliche Krankengeschichte hilft bei der Einschätzung der Einflussfaktoren. Ebenfalls werden Gewicht und Wachstum beurteilt. Das Kind wird untersucht und gegebenenfalls wird weitere Diagnostik zur Abklärung organischer Ursachen eingeleitet.
In einem ausführlichen Ernährungsprotokoll über ein bis zwei Wochen soll dokumentiert werden, was und wieviel das Kind gegessen und getrunken hat und wie die Essenssituationen empfunden wurden (z.B. Abwehr des Kindes, unruhige Essenssituation mit vielen Unterbrechungen, Ablenkung beim Essen durch Spielzeug oder Tablet). Einerseits kann dadurch die Kalorien- und Nährstoffzufuhr abgeschätzt werden, andererseits werden auch oft ungünstige Verhaltensweisen offenbart, die durch eine Beratung in Bezug auf Tischregeln positiv beeinflusst werden können.
Falls bei der Zusammenarbeit mit den Eltern ein Bedarf auffällt, sollte nach Möglichkeiten der Entlastung gesucht werden. Dabei sind Frühe Hilfen, eine sozialpädiatrische Familienhilfe oder Elternkurse (z.B. Starke Eltern - Starke Kinder) häufig hilfreich. Um elterliche Einflussfaktoren günstig zu beeinflussen, kann eine Paartherapie oder elterliche Psychotherapie erwogen werden.

Tischregeln als Therapieansatz

Eine Basis für die Therapie einer Fütterstörung bildet die Anwendung von Tischregeln. Hierbei ist die Untergruppe der Essstörung zunächst nebensächlich. Das Gespräch mit den Eltern findet, wenn möglich, ohne das Patientenkind statt. Die Eltern bekommen die Gelegenheit, die Esssituation zu Hause, die damit verbundenen Ängste, Belastungen, Hoffnungen und Wünsche zu schildern. Häufig werden die Familien mit Fütterstörungen im Familien-, Freundes- und Bekanntenkreis mit vielen guten Ratschlägen und Tipps versorgt. Obwohl diese in der Regel freundlich gemeint sind, geben sie den betroffenen Eltern das Gefühl, versagt zu haben. Etwas so Simples, wie die Ernährung des eigenen Kindes nicht hinzubekommen, löst Scham und existenzielle Ängste aus. Folglich ist man bereit, alles zu tun, was die Aussicht erhöht, dass das Kind etwas essen wird. Mit der Zeit stellen sich so teilweise abstruse Eltern-Kind-Interaktionen ein. Hier Verständnis für die Not der Eltern und diese Handlungen zu zeigen, ist ein wichtiger Grundstein für ein vertrauensvolles Verhältnis der Eltern zum interprofessionellen Therapeuten-Team.
Oftmals ahnen die Eltern, dass beispielsweise Ablenkung bei Tisch nicht wirklich sinnvoll ist. Allein fühlen sie sich aber nicht in der Lage, etwas daran zu ändern aus Angst, dass ihr Kind zu wenig essen wird, wenn sie auf die bewährten Tricks verzichten. Natürlich kann zu Hause nur etwas geändert werden, wenn man als Eltern bereit ist, neue Wege zu gehen. Durch das begleitende Team vor Ort erfahren sie Sicherheit und Unterstützung für diese Veränderung.
Mit Hilfe der Tischregeln soll das Essen deutlich ins Bewusstsein gerückt werden und bietet darüber eine Neuorientierung für die komplexe Essenssituation. Die Kinder können lernen, Hunger-und Sättigungssignale zu spüren und wahrzunehmen. Die Patientenkinder werden altersentsprechend auf die bevorstehende Veränderung bei den Mahlzeiten von den Eltern vorbereitet.

Kleine Auswahl, klare Regeln und positive Atmosphäre

Je nach Alter des Kindes kann es mithelfen, den Tisch zu decken. Zum einen kann es sich so schon auf die bevorstehende Mahlzeit einstellen, denn das Essensritual beginnt bereits mit der Vorbereitung. Zum anderen gibt es Kinder, die ihre Eltern auf Trapp halten, indem ständig neue Dinge angefordert werden: Einen anderen Becher, die Lieblingsgabel, eine neue Serviette, der plötzliche Drang auf die Toilette gehen zu müssen. All dies dient der Ablenkung und Verzögerung. Ab dem Kindergartenalter, manchmal auch früher, kann das Kind aber schon selbst Verantwortung dafür übernehmen, dass zu Essensbeginn alles vorbereitet ist und somit Unterbrechungen vermieden werden können.
Während des Essens sollte es keine Ablenkung beispielsweise durch Fernsehen, Spielsachen, Bücher oder das Tablet geben. Das Ziel ist, die Nahrungsaufnahme bewusst, mit allen Sinnen wahrzunehmen: Geruch, Farbe, Konsistenz und Geschmack der einzelnen Speisen zu erforschen. Um das Bestreben des Kindes nach Selbstständigkeit und Autonomie zu unterstützen, darf es sich das Essen selbst aufschöpfen. Die Portionen sollen kindgerecht und eher klein ausfallen. Lieber etwas nachnehmen, als vor riesigen Mengen sitzen, die nicht zu bewältigen sind. Manche Eltern meinen es gut und bieten fünf verschiedene Speisen zur Auswahl an, in der Hoffnung, dass irgendetwas davon gegessen wird. Das ist jedoch eine Überforderung für das Kind und führt erfahrungsgemäß in eine Spielerei von Forderungen. Am Ende liegt vielleicht alles auf dem Teller des Kindes, gegessen wurde aber dennoch fast nichts. Klarheit bietet hier stattdessen eine Familienspeise und eventuell eine Alternative, falls von der eigentlichen Mahlzeit nichts angerührt wird.
Die Mahlzeit beginnt dann mit einem Tischspruch, Gebet oder einfach mit einem "Lass es Dir schmecken/guten Appetit". Auf keinen Fall darf vor oder während der Mahlzeit über das Essverhalten des Kindes in abfälliger oder negativer Art und Weise gesprochen werden. Sorgenvolle Prophezeiungen: "Ach, das isst es sowieso nicht", "Wenn es heute wieder nichts ist, dann…" sind verständlich aber nicht zielführend, ganz im Gegenteil. Während der Mahlzeit sollte also eine positive Atmosphäre in der Familie gelebt werden. Eine lockere Unterhaltung über Ereignisse des Tages, Freunde, Hobbys oder Belangloses wie das Wetter begleitet die Mahlzeiten. Ziel ist eine freundliche Situation ohne Druck oder Zwang, bei der die Aufmerksamkeit nicht auf dem Teller des Kindes und der gegessenen Menge liegt.

Training - für Kind und Eltern

Um dem Kind Gelegenheit zu geben, während des Essens kleine Pausen einzulegen und zu spüren wie sich Hunger- oder Sättigungssignale anfühlen, wird eine Verweildauer am Tisch von mindestens 20 Minuten angestrebt, auch wenn in dieser Zeit nur sehr wenig oder gar nichts gegessen wird. Spätestens nach 30 Minuten wird die Mahlzeit wiederum mit einem Tischspruch oder ähnlichem beendet. Möglicherweise äußert das Kind bereits nach kurzer Essenszeit, dass es nun satt sei und lieber spielen möchte. Der erste Hunger ist gestillt und die Aussicht zu spielen ist deutlich attraktiver als am Tisch zu sitzen. Die gemeinsame Zeit am Tisch wird jedoch beibehalten. Nach einer Weile nimmt das Kind das Essen wieder wahr, interessiert sich für den eigenen Teller oder für das Essen einer anderen Person am Tisch. Probieren vom "Räuberteller" ist erlaubt und gewünscht.
Probieren von neuen oder vielleicht schon einmal gekosteten Lebensmitteln soll mit umfangreichem Loben begleitet werden. Bis neue Lebensmittel wirklich verlässlich eingeführt und vertraut geworden sind, benötigt man sehr viele Wiederholungen und immer wieder ein Angebot begleitet von Motivation und Zuversicht.
Als Getränk werden Wasser und ungesüßte Tees gereicht. Milch, Saft und Saftschorlen sind Sattmacher und fast schon eine Mahlzeit. Es ist ein verständlicher Wunsch, Kalorien über ein Getränk zuzuführen. Diese Kalorien werden aber erfahrungsgemäß dann bei der eigentlichen Mahlzeit eingespart. Eine Tasse Milch oder Kakao kann daher gerne als Zwischenmahlzeit angeboten werden - aber nicht als Getränk zwischendurch.
Die Mahlzeiten am Tag werden deutlich zeitlich strukturiert: Es gibt drei Hauptmahlzeiten, gegebenenfalls plus Zwischenmahlzeiten vormittags und nachmittags. Wenn eine dieser Mahlzeiten beendet ist, wird der Teller abgeräumt und es gibt bis zur nächsten Mahlzeit nichts zu essen, auch keinen Snack oder ein gesüßtes Getränk. Diese Vorgehensweise stellt oftmals eine der größten Überwindungen für die besorgten Eltern dar, wo doch jede Kalorienzufuhr so heiß ersehnt wird. Dies ist ein wichtiges Training für Eltern und Kind. Das Kind lernt, die Zeit am Tisch ernst zu nehmen und zu essen bis es satt ist. Denn wenn es gewöhnt ist, jederzeit etwas naschen zu können, legt es natürlich keinen Wert mehr auf die eigentliche Mahlzeit am Tisch. Kinder ohne ausgeprägtes Hungergefühl bekommen so eine Struktur durch das verlässliche Ritual am Tisch.

Wie kann es dann weitergehen?

Lassen sich bei einer manifesten Fütterstörung in der Familie die Schwierigkeiten nicht durch einfache Beratungen lösen, ist die Behandlung in einem spezialisierten, multidisziplinären Team angezeigt (DGKJP 2015). Dies kann je nach Verfügbarkeit und Situation ambulant oder stationär erfolgen. Eckpfeiler dieser Therapie sind häufig:
  • Kinderärztliche Diagnostik und Beratung
  • Psychologische Diagnostik und Beratung
  • Videogestützte Interaktionsanalyse
  • Supervidierte Mahlzeiten, Esstraining, gemeinsame Zubereitung von Essen
  • Verhaltenstherapeutische Maßnahmen (beispielsweise über einen Verstärkerplan)
  • Psychotherapie, Paartherapie
  • Ernährungsberatung
  • Logopädie
  • Ergo-/Mototherapie
Ziel der Behandlung ist es einerseits, das Essverhalten des Kindes zu verändern, andererseits aber auch die elterlichen Erwartungen und Ängste aufzuarbeiten, ungünstige Verhaltensmuster zu vermindern und einen positiven Interaktionsstil in der Familie zu festigen. Häufig ist die Entwicklung von Freude am Essen und einer entspannten Atmosphäre am Essenstisch der entscheidende Punkt, der es möglich macht, die erarbeiteten Erfolge schließlich weiter auszubauen.

Fazit

Frühkindliche Fütter- und Essprobleme sind nicht selten. Die Belastung in der Familie kann dabei sehr hoch sein, unabhängig von Gewicht, Gedeihen und Blutwerten.
Eine einfühlsame und wertschätzende Beratung kann die Eskalation von Fütterproblemen zu einer manifesten Fütterstörung möglicherweise verhindern.
Eine erfolgreiche Evaluation und Therapie sollte mit Blick auf die ganze Familie erfolgen, nicht nur auf das Kind allein.
Bei einer manifesten Fütterstörung sollte frühzeitig ein erfahrenes multidisziplinäres Team kontaktiert werden.

Literatur

  • Chatoor I et al. (2000) Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39, 743-751
  • Davies WH, Satter E, Berlin KS (2006) Reconceptualizing feeding and feeding disorders in interpersonal context: the case for a relational disorder. Journal of Family Psychology 20 (3) 409-417
  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP) (2015) Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulter. AWMF online. (Online) September 2015. (Zitat vom: 14. April 2020.) https://​www.​awmf.​org/​leitlinien/​detail/​ll/​028-041.​html.
  • Hofacker von N (2009) Frühkindliche Fütterstörungen - neuere Entwicklungen und ihre Relevanz für die Praxis. Monatsschrift Kinderheilkunde. 157 (6) 567-573
  • Hofacker N von, Papoušek M, Wurmser H (2004) Fütter- und Gedeihstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter. In: Papoušek M, Schieche M, Wurmser H Regulationsstörungen der frühen Kindheit. Frühe Risiken und Hilfen im Entwicklungskontext der Eltern-Kind-Beziehungen. Huber, Bern. S. 171-199.
Ein Fallbeispiel für eine Fütter- und Essstörung im Kleinkindalter finden Sie auf springerpflege.de und im eMagazin der Pflege Zeitschrift.
Weiterführende Elterninformationen aus der Alpenklinik Santa Maria zu Kindlicher Anorexie, Posttraumatischer Fütterstörung und sensorischer Nahrungsverweigerung finden Sie ebenfalls auf springerpflege.de und im eMagazin der Pflege Zeitschrift.

Tischregeln beachten

  • Essen nur zu geplanten Zeiten. Keine ungeplanten Zwischenmahlzeiten, keine gesüßten Getränke
  • Vorbereiten des Tisches und der Mahlzeit - gerne unter Mithilfe des Kindes
  • Keine Ablenkung in Form von Spielsachen, Büchern, TV, elektronischen Medien
  • Förderung der kindlichen Autonomie durch Mithilfe bei der Vorbereitung, Aufschöpfen des Essens, Auswahl aus nicht mehr als zwei (!) adäquaten Alternativen
  • Kleine Portionsgrößen
  • Klarer Beginn der Mahlzeit (z.B. durch Tischspruch)
  • Keine negativen Kommentare oder Prophezeiungen über das kindliche Essverhalten bei Tisch
  • Positive Atmosphäre mit nicht-essensbezogenen Gesprächen
  • Essensdauer mindestens 20 Minuten, in der Regel nicht mehr als 30 Minuten
  • Viel Lob für das Probieren von neuen Lebensmitteln, häufige Wiederholung der gekosteten Lebensmittel bis zur festen Integration in den Speiseplan

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Metadaten
Titel
Mama, mir schmeckt's nicht!
verfasst von
Dr. med. Antonia Eccles 
Dr. med. Ulrike Landherr
Angelika Mantel
Prof. Dr. med. Josef Rosenecker
Publikationsdatum
01.07.2020
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Pflegezeitschrift / Ausgabe 7/2020
Print ISSN: 0945-1129
Elektronische ISSN: 2520-1816
DOI
https://doi.org/10.1007/s41906-020-0742-7

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