Einsatz von sedierenden Medikamenten und bewegungseinschränkenden Maßnahmen bei Patienten mit Demenz im Akutkrankenhaus

Das Ziel der vorliegenden Studie war der Vergleich eines speziellen Versorgungskonzepts für PmD (Interventionsgruppe) mit der Regelversorgung ohne entsprechendes Spezialkonzept (Kontrollgruppe) in Akutkrankenhäusern. Die Studie wurde als nichtrandomisierte Fall-Kontroll-Studie konzipiert, an der 2 Abteilungen der inneren Medizin aus verschiedenen Krankenhäusern in Hamburg teilnahmen. In der Interventionsgruppe wurde ein Versorgungskonzept implementiert¹, das sich an den besonderen Bedürfnissen von PmD orientierte. Dies umfasste mehrere Bausteine, wie beispielsweise a), da die Station neu gebaut wurde, konnten besondere bauliche und farbliche Gestaltungen von Fluren, Türen oder Zimmern berücksichtigt werden (Abb. 1), wie z. B. mindestens 500 lx Lichtstärke auf Augenhöhe oder wohnzimmerähnlicher Aufenthaltsraum für die Tagesbetreuung; b) umfassende Schulungen sowohl des medizinischen und ärztlichen Personals, aber auch des Servicepersonals im Umgang mit Demenzerkrankten, u. a. in Validation, Biografiearbeit oder basaler Stimulation; darüber hinaus gab es regelmäßige Fallkonferenzen, in denen besprochen wurde, wie herausfordernden Verhaltensweisen am besten begegnet werden kann; c) mobile Diagnostikgeräte, um Ortswechsel und damit einhergehende Unruhe und Orientierungsschwierigkeiten zu vermeiden (Abb. 2); d) Einbindung von Angehörigen in die Versorgungs- und Entlassungsplanung sowie „Rooming-in“-Angebote (Angehörigen wurde die Möglichkeit eröffnet, zusammen mit den Patienten in einem Zimmer zu übernachten, sofern nicht bereits weitere Patienten in diesem Zimmer lagen); e) regelmäßige therapeutische Angebote. Um das Konzept adäquat umzusetzen, gab es einen höheren als auf internistischen Abteilungen üblichen Personalschlüssel. Die Versorgung in der Kontrollgruppe entspricht der Regelversorgung ohne besondere Bausteine der Dementenversorgung. Systematische Schulungsangebote für das Personal im Umgang mit Demenzerkrankten gab es nicht. Die baulichen Gegebenheiten entsprachen den üblichen Standards in der Regelversorgung in der inneren Medizin und umfassten keine speziell auf Demenzerkrankte abgestimmten Elemente.

Zu Beginn der Studie wurde ein Assessment-Fragebogen entwickelt, um die Daten von PmD zu erfassen. In beiden Krankenhäusern wurden „study nurses“ geschult, die die Patienten-Assessments im Zeitraum Juli 2015 bis September 2016 durchführten. In der Interventionsgruppe wurden 2 Study nurses eingesetzt (zu je 25 % einer Vollzeitstelle), in der Kontrollgruppe eine (zu 50 % einer Vollzeitstelle). Patienten wurden in die Studie eingeschlossen, wenn sie mindestens leichte kognitive Beeinträchtigungen aufwiesen oder eine Demenzdiagnose vorhanden war. Ausschlusskriterien waren das Fehlen demenzieller Symptome, vollständige Bettlägerigkeit bzw. Immobilität sowie eine Aufenthaltsdauer von mehr als 4 Wochen (um geriatrische Fälle von üblichen internistischen Behandlungsfällen abzugrenzen). Die Gesamtstichprobe betrug n = 521 PmD (Interventionsgruppe: n = 330; Kontrollgruppe: n = 191).

Die Beschreibung der Stichprobe erfolgte anhand deskriptiver Statistiken; signifikante Unterschiede wurden in Abhängigkeit der Skalenniveaus und Verteilungen der Variablen mittels t‑Tests, Mann-Whitney-U-Tests oder Chi-Quadrat-Tests bestimmt. Insgesamt wurden 4 logistische Regressionsmodelle berechnet. Modell 1 analysierte die Zusammenhänge zwischen Prädiktoren und Sedierung, während Modell 2 Prädiktoren untersuchte, die im Zusammenhang mit dem Einsatz bewegungseinschränkender Maßnahmen standen. „Odds ratios“ wurden als Effektstärken berichtet. Post hoc wurden die Modelle 1 und 2 um Interaktionsterme zwischen signifikanten Prädiktoren und der Versorgungsart ergänzt, und es wurde geprüft, ob die Zusammenhänge zwischen signifikanten Prädiktoren und den abhängigen Variablen nach Versorgungsart variierten. Sämtliche kontinuierliche Variablen (Aufenthaltsdauer, Patientenalter, CCI, Barthel-Index und PAS) wurden standardisiert. Alle Analysen wurden mit dem R Statistikpaket (Wien, Österreich) durchgeführt [25].

Die Verteilung der Patientencharakteristika, insgesamt und nach Krankenhäusern differenziert, beschreibt Tab. 1. Der Anteil an weiblichen Patienten der Stichprobe war 60,5 %. Dieser unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Krankenhausabteilungen. Das durchschnittliche Alter lag bei 80,5 Jahren, wobei der Altersdurchschnitt in der Kontrollgruppe 4,1 Jahre höher war. Die Verteilung der Demenzschweregrade ist in beiden Gruppen ähnlich. Knapp zwei Drittel der Patienten hatten eine schwere Demenz, gut ein Viertel eine Demenz mittleren Schweregrads, und etwas unter 10 % der Patienten wiesen eine leichte Demenz auf. In der Interventionsgruppe war der CCI mit 2,5 Punkten geringfügig, dennoch signifikant geringer als in der Kontrollgruppe (3,2 Punkte). Demzufolge waren Patienten in der Kontrollgruppe mit einem Barthel-Index von durchschnittlich 30,0 Punkten auch signifikant schlechter bezogen auf ihre Alltagskompetenzen als Patienten in der Interventionsgruppe (40,9 Punkte). Die durchschnittliche Verweildauer lag insgesamt bei 9,1 Tagen und war in der Interventionsgruppe mit 9,5 Tagen um etwa einen Tag höher als in der Kontrollgruppe (8,4 Tage). Die Patienten in der Interventionsgruppe waren etwas weniger verhaltensauffällig als in der Kontrollgruppe (3,0 zu 3,9 Punkten). In der Kontrollgruppe wurden sedierende Medikamente bei 25,7 % aller Patienten gegeben, und bei 54,5 % der Patienten wurden bewegungseinschränkende Maßnahmen vorgenommen (gegenüber 14,2 und 27,9 % in der Interventionsgruppe).

Die Ergebnisse der Regressionsmodelle 1 und 2 zeigt Tab. 2. Bezogen auf Modell 1 lässt sich konstatieren, dass Patientenalter und -geschlecht, CCI, Barthel-Index sowie Aufenthaltsdauer nur sehr schwache Zusammenhänge mit einer Sedierung aufwiesen; zudem ist keiner dieser Prädiktoren signifikant. Ein höherer Demenzschweregrad weist zwar eine deutlich verringerte Wahrscheinlichkeit für Sedierungsmaßnahmen auf (OR 0,51), jedoch waren die Daten kompatibel mit möglichen OR von 0,21 bis 1,23 (95 %-KI), womit auch für das Merkmal „Demenz“ kein statistisch signifikanter Einfluss festgestellt werden konnte. Herausfordernde Verhaltensweisen (PAS, OR = 1,32) und Versorgungsart (OR = 1,94) hingegen hängen signifikant mit dem Einsatz sedierender Medikamente zusammen. Im Modell 2 waren ein geringerer Barthel-Index, längere Aufenthaltsdauer und die Versorgung in der Kontrollgruppe signifikant mit einer höheren Wahrscheinlichkeit assoziiert, dass bewegungseinschränkende Maßnahmen durchgeführt wurden.

Die Ergebnisse der Modelle 3 und 4 beschreibt Tab. 3. In diesen Modellen wurde zusätzlich ein Interaktionsterm der signifikanten Prädiktoren aus den Modellen 1 und 2 und der Variable „Versorgungsart“ gebildet. Die Ergebnisse aus den Modellen 1 und 2 spiegelten sich weitestgehend auch in den Modellen 3 und 4 wider. Darüber hinaus zeigte sich, dass sich die Zusammenhänge zwischen den Prädiktoren Barthel-Index, Aufenthaltsdauer sowie PAS und den jeweiligen abhängigen Variablen nicht statistisch signifikant nach Versorgungsart unterschieden.

Die Ergebnisse haben einige Limitationen. Zum einen unterschieden sich die Patienten beider Krankenhäuser in verschiedenen Merkmalen, insbesondere hinsichtlich ihrer Mobilität. Um eine bestmögliche Vergleichbarkeit herzustellen, wurden die Modelle für diese und weitere Merkmale wie CCI adjustiert. Eine Ungleichverteilung von morbiden Patienten könnte eine weitere Einschränkung bezüglich der Vergleichbarkeit der Krankenhäuser darstellen. Jedoch zeigte der Vergleich von Hauptdiagnosen, dass keine der beiden internistischen Abteilungen deutlich morbidere Patienten behandelte. Weitere Limitationen sind die strukturellen Unterschiede beider Krankenhäuser, v. a. hinsichtlich des Personalschlüssels. Dies dürfte ein wesentlicher Grund für die festgestellten Unterschiede sein. Jedoch kann dies weniger als Verzerrung der Ergebnisse gesehen werden. Bei dem erhöhten Personalschlüssel handelt es sich um einen von mehreren Bausteinen des Versorgungskonzepts. Somit ist dies nicht per se als „struktureller Unterschied“ zu bewerten. Der Vergleich eines umfassenden Versorgungskonzepts für PmD zur Regelversorgung kann daher als „unfair“ wahrgenommen werden, obwohl es Teil der gesamten Intervention ist. Dennoch sollten Studien künftig weitere Kontrollgruppen oder eine Interventionsgruppe mit ähnlichen strukturellen Merkmalen einbeziehen, um mögliche Ergebnisverzerrungen durch Krankenhausunterschiede zu minimieren.