Das Präsentationsdiagramm „Massenanfall“ des Manchester-Triage-Systems

Die vorgelegte Arbeit untersuchte erstmalig das Präsentationsdiagramm „Massenanfall“, welches im Vergleich zu den übrigen 53 Präsentationsdiagrammen im MTS nicht die Zeit bis zum spätesten Arztkontakt festlegt, sondern möglichst vielen Patienten bei begrenzten Ressourcen eine bestmögliche Versorgung ermöglichen soll. Ein weiterer Unterschied zur klassischen Ersteinschätzung ist, dass als erstes Entscheidungskriterium nicht der Schwerstbetroffene identifiziert wird, sondern der am wenigsten betroffene Patient detektiert werden soll. Unsere Ergebnisse liefern einen Beitrag in der Versorgungsforschung eines bisher nur wenig untersuchten Forschungsgebiets. Die Arbeit trifft eine Aussage zur Güte des Diagramms bei Anwendung durch eine Pflegekraft. Es zeigte deutlich, dass es einen Unterschied in der Sichtung zwischen traumatologischen und nicht-traumatologischen Patienten gab, und bietet somit einen Ausganspunkt zur weiteren Entwicklung und Standardisierung von Sichtungsalgorithmen für die klinische Sichtung.

Die Literaturrecherche zum Thema klinische Sichtung lenkte den Blick auf zwei Studien aus den Jahren 1996 und 2012, die sich mit den Sichtungsalgorithmen „SAVE“ (Secondary Assessment of Victim Endpoint) und „SORT“ (engl: sortieren) beschäftigten. Der SAVE-Algorithmus beinhaltet physiologische Parameter, welche in einer komplexen Formel mit anatomischen Verletzungen kombiniert werden [1‐3, 16]. Er kalkuliert zur Ermittlung einer Sichtungskategorie für jeden Patienten den potenziellen Nutzen von medizinischen Maßnahmen, notwendige Ressourcen und die Überlebenswahrscheinlichkeit. Kleber et al. bezeichneten den SAVE-Algorithmus als zu komplex. Für die Ersteinschätzung von Patienten in der Klinik ist er ihrer Meinung nach zu zeitaufwändig und wenig praktikabel [14]. Der SORT-Algorithmus wurde abgeleitet vom Triage Revised Trauma Score (T-RTS), der ursprünglich in den 1980er-Jahren in den USA entwickelt wurde, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die in ein großes Traumazentrum verlegt werden mussten. Zur Verwendung der Triage-Sortierung werden drei physiologische Variablen bewertet und mit einem Score versehen. Die Summe dieser drei Scores wird dann zur Ableitung der Triagekategorie verwendet. Auch dieser Algorithmus erschien sehr aufwendig und komplex [5, 14, 16].

Im Jahr 2019 wurde die Arbeit von Kleber et al. zum Berliner Sichtungsalgorithmus publiziert. Die Autoren präsentierten einen speziell für die klinische Sichtung entwickelten, validierten und im Echteinsatz bewährten Algorithmus. Der Algorithmus berücksichtigt neben Verletzungen auch internistische und neurologische Krankheitsbilder. Die Einbettung von infektiologischen Symptomen und Toxidromen soll auch den Einsatz speziell in Pandemie‑, CBRN- (chemische, biologische, radiologische und nukleare Stoffe) und terroristischen Gefahrenlagen ermöglichen [14].

Mit dem Erscheinen der vierten überarbeiteten und erweiterten Auflage des Manchester-Triage-System steht dem Nutzer erstmalig ein Präsentationsdiagramm „Massenanfall“ zur Verfügung [15]. Es ist davon auszugehen, dass das MTS in deutschen ZNA integraler Bestandteil des Krankenhausinformationssystems (KIS) ist bzw. dessen Anwendung in einem Subsystem erfolgt. Dies bedeutet einerseits einen täglichen Umgang mit geringem Schulungsaufwand, und andererseits kann die Nutzung des Präsentationsdiagramms „Massenanfall“ z. B. bei einem Großschadensereignis sofort ohne Hinzuziehen anderer logistischer Strukturen erfolgen. Ein weiterer Vorteil wäre die räumliche Zuteilung und Visualisierung der SK I–III-Patienten in der gewohnten Dashboardübersicht in der ZNA. In diesem Kontext ist die Triage am Sichtungspunkt durch eine Pflegekraft zu beleuchten. Auch wenn sich in der 8. Sichtungs-Konsensuskonferenz alle Experten dafür aussprachen, dass die Beurteilung und Entscheidung über die Priorität der innerklinischen medizinischen Versorgung, also die standardisierte Zuweisung einer Sichtungskategorie, eine ärztliche Aufgabe darstellt, kann nach Meinung der Autoren eine Sichtung durch eine Pflegekraft auch Vorteile bieten. Pflegekräfte sind geübt im tagtäglichen Umgang mit der Ersteinschätzung von Patienten. Dieser Aspekt rückt umso mehr in den Vordergrund, weil die Kennzeichnung von toten Patienten („schwarz“) bzw. eine abwartende Haltung („blaue“ Patienten) nicht am Sichtungspunkt erfolgt und die Etablierung eines leitenden Arztes der Sichtung (LArS) als Unterstützung empfohlen wird [18].

Es fiel auf, dass der Algorithmus aufgrund der Entscheidungskriterien schnell zu einem Klassifizierungsergebnis (SK I, II oder III) führte. Dies wurde insbesondere deutlich in der Klassifizierung der gehfähigen Patienten, die nur wenige Sekunden in Anspruch nahm. Selbst wenn die Rekapillarisierungszeit bzw. die Atemfrequenz in der SK I erhoben werden musste, lag die gesamte Untersuchungszeit des Patienten deutlich unter einer Minute. Entscheidend für die klinische Sichtung ist allerdings die Zuverlässigkeit des Sichtungsalgorithmus, einem Notfallpatienten die richtige Sichtungskategorie zuzuordnen, hier insbesondere die SK I. In der Gruppe der traumatologischen Patienten zeigte sich eine Zuordnung zur SK I mit einer Sensitivität von 84 % und einer Spezifität von 99 %, sodass hier von einer sehr zuverlässigen Identifikation Schwerstverletzter ausgegangen werden kann. Hervorzuheben war hierbei die Testgüte des Algorithmus für SK I-Patienten mit einer Likelihood-Ratio (LR+) von 77. Der Berliner Sichtungsalgorithmus zeigte in dieser Gruppe eine Sensitivität von 75 %, eine Spezifität von 97 % und eine LR+ von 25 [14]. Die Zuordnung der leicht verletzten Patienten (SK III) mit einer Sensitivität von 76 % erschien dagegen als nicht ausreichend valide. Betrachtet man die von uns ermittelte Rate an Übertriagierungen mit ca. 15 %, stellt dies im Literaturvergleich einen guten Wert dar [14]. Frykberg et al. konnte zeigen, dass je Prozent der Übertriagierung die beobachtete Mortalität der Verletzten um 0,5 % stieg [6]. Hervorzuheben war, dass eine relevante Menge durch die Experten in SK III, durch das Diagramm „Massenanfall“ aber in SK II eingestuft wurden. Kleber et al. sahen die Begründung in der Diskriminante der „Gehfähigkeit“ an der Spitze des Algorithmus, die ihrer Meinung nach keine verlässliche Allokation zu einer medizinischen Behandlungspriorität zulässt. „Gehfähige“ Patienten können in der Klinik sowohl Patienten mit akut lebensbedrohlichen Erkrankungen oder Verletzungen sein als auch Bagatellverletzungen aufweisen [14]. Sollte allerdings wirklich nur eine leichte Verletzung vorliegen und die Kategorie SK III am Ende des Algorithmus als Ausschlusskriterium stehen, kann dies auch von Nachteil sein. Die sehr geringe Untertriage zwischen Patienten der SK I und SK III zeigte, dass es bei wirklich leicht Verletzten nicht sinnvoll ist, zunächst die SK I- und SK II-Kriterien zu prüfen. Dies würde deutlich mehr Zeit für die nicht vital bedrohten Patienten erfordern und bezugnehmend auf die vorliegenden Zahlen nur für die absolute Minderheit der Patienten einen Mehrwert bringen. Die sehr geringe Untertriagierungsrate von 4,6 % bei den traumatologischen Patienten wies im internationalen Vergleich mit Raten von bis zu 47 % einen exzellenten Wert auf [2].

Wie diese Arbeit empirisch zeigte, unterschieden sich traumatologische und nichttraumatologische Krankheitsbilder hinsichtlich der erreichbaren Trennschärfe in den jeweiligen Sichtungskategorien. Bei den nichttraumatologischen Patienten waren unsere Ergebnisse deckungsgleich mit der Arbeit von Heller et al. [7]. Auch wenn Heller et al. die Validität von Vorsichtungsalgorithmen untersuchten, konnten diese Ergebnisse für die Diskussion herangezogen werden. Heller et al. untersuchten in einer wissenschaftlichen Arbeit internationale Vorsichtungsverfahren hinsichtlich Sensitivität und Spezifität sowie ihres Zeitbedarfs in einem notfallmedizinisch relevanten Patientengut. Ihre Schlussfolgerung war, dass die Identifikation internistischer Krankheitsbilder nur ungenügend war [7]. Heller et al. machten unter anderem die starre Festlegung der „Cut-off“-Werte der Vitalparameter dafür verantwortlich [7].

Offensichtlich fehlt dem Diagramm „Massenanfall“ bei nichttraumatologischen Krankheitsbildern eine Diskriminierung, welche symptomorientiert ausgerichtet ist. Passende Parameter wie Atemfrequenz, Herzfrequenz und Rekapillarisierungszeit für traumatologische Verletzungen sind nur schlecht auf nichttraumatologische Krankheitsbilder übertragbar.

Die Diskriminante „Gehfähigkeit“ bei nichttraumatologischen Krankheitsbildern führte in unserem Kollektiv sowohl zu einer Übertriage als auch zu einer Untertriage. Die Untertriage präsentierte sich durch Krankheitsbilder, die als schwerwiegend einzuordnen waren, während die Gehfähigkeit der Patienten jedoch erhalten war. In Relation zum validierten Berliner Sichtungsalgorithmus zeigt sich, dass z. B. in der Stufe SK II zur Evaluation von Patienten mit schwerer Verletzung/Erkrankung Symptome wie „Brustschmerz, Atemnot, Schwindel und Übelkeit“ abgefragt werden [14]. Bezugnehmend auf eine Vigilanzstörung existiert im Diagramm „Massenanfall“ zwar eine Diskriminierung über die Gehfähigkeit, diese fehlt jedoch in der weiteren Differenzierung zwischen der SK II und SK III. Dieser Zusammenhang betraf sowohl traumatologische als auch nichttraumatologische Patienten.

Letztendlich sind neben der Auswahl der Vitalparameter auch die hinterlegten Referenzbereiche zu diskutieren. Vasallo et al. ermittelten unter Verwendung von aufgezeichneten physiologischen Daten von Vitalparametern des UK Joint Theater Trauma Registry (JTTR) mittels binärer logistischer Regressionsmodelle optimale physiologische Bereiche zur Vorhersage des Bedarfs an lebensrettenden Maßnahmen. Konsekutiv wurde das Modified Physiological Triage Tool (MPTT) entwickelt [17]. Vergleicht man das MPTT mit dem Diagramm „Massenanfall“ des MTS, so fällt auf, dass auch hier die „Gehfähigkeit, die Atmung/Atemfrequenz und die Herzfrequenz“ als Diskriminanten enthalten sind. Die Rekapillarisierungszeit fehlt allerdings, stattdessen ist der GCS abgebildet. Hiermit würde ein Lösungsansatz unseres evaluierten Problems bezüglich der Vigilanzstörung aufgezeigt werden. Vergleicht man die mittels binärer logistischer Regression ermittelten Cut-off-Werte der Vitalparameter des MPTT mit dem Diagramm „Massenanfall“, so fällt auf, dass der Maximalwert der Herzfrequenz in SK I im MPTT bei 100/min liegt anstatt 120/min beim MTS. Die Atemfrequenz im MPTT bei der SK I ist < 12 oder > 22, im MTS „Massenanfall“ ist sie < 10 oder > 29, wodurch ein wesentlich weiterer Korridor entsteht. Da die Sensitivität bei traumatologischen Patienten der SK I sehr gut war, würde eine Modifikation der Cut-off-Werte im MTS keinen Vorteil bedeuten. Anders sieht es allerdings bei den nichttraumatologischen Patienten aus, konkret bei den Patienten, die nach Expertenmeinung SK I waren und vom MTS Diagramm „Massenanfall“ in SK II eingestuft wurden. Da die vorliegende Arbeit als primäres Ziel die Validitätsprüfung des MTS-Diagramms „Massenanfall“ hatte, sollten ggf. weitere Studien folgen, die das Verbesserungspotenzial wissenschaftlich evaluieren. Eine Güteprüfung bei Triagesystemen konzentriert sich immer auch auf die Reliabilität (Inter-Rater) und liegt nach Meinung der Autoren in einem weiteren wissenschaftlichen Betätigungsfeld.

Die vorgelegten Ergebnisse der Studie zeigten sehr deutlich, dass das Präsentationsdiagramm „Massenanfall“ des Manchester-Triage-Systems in kürzester Zeit zu einem Triageergebnis kam. Traumatologische Patienten mit lebensbedrohlichen Verletzungen wurden treffsicher identifiziert. Es wurde aber auch deutlich, dass die Diskriminante „Gehfähigkeit“ bzw. rein physiologische Entscheidungskriterien mit einer schlechten Testgüte einhergingen. In der vorgelegten Untersuchung wurden nichttraumatologische Patienten nicht ausreichend zuverlässig einer Sichtungskategorie zugeordnet. Aus Sicht der Autoren zeigte sich deutlich, dass die Kombination aus Symptomen, anatomischen und physiologischen Diskriminanten in einem Sichtungsalgorithmus die Güte der klinischen Sichtung erheblich verbessern würde. Neben den Effekten, die alleine aus dem Aufbau des Algorithmus resultieren, müssen Erfahrung und Routine im Umgang mit dem Algorithmus ebenso berücksichtigt werden. Konkurrierend steht der „Aufwand“ und somit die Anwendungsdauer einer zügigen Sichtung am Sichtungsplatz gegenüber. Möglicherweise stellt eine Kombination aus schneller, ausreichend valider Sichtung am Sichtungsplatz mit einer zeitnahen ebenfalls standardisierten Zweitsichtung in den einzelnen Sichtungsbereichen eine Lösung dar. Die gilt es in weiteren Studien zu untersuchen. Auffallend ist, dass sich die Studien zur Triage sehr auf die Validität der Systeme konzentrierten. Vergessen werden darf dabei allerdings nie, dass Sichtungsalgorithmen folgende Bedingungen erfüllen müssen: Sie müssen schnell, verlässlich, reproduzierbar, leicht anzuwenden und einfach zu lehren sein!