Die Reifung der Narbe kann Monate bis Jahre dauern. Dieser Prozess und die Möglichkeit einer pathologischen Narbenbildung hängen auch von der genetischen Disposition, der Ethnie und dem Hauttyp ab und werden von der Verletzungsart, von der Belastung der Narbe und der Körperregion beeinflusst. Daher sollte ein Therapieplan stets individuell erstellt werden. Regelmäßige Kontrollen mit der Möglichkeit der Therapieadaptation sind entscheidend.
Vollständige Verletzungen der Haut führen oft zu bleibenden Narben Aus medizinischer Sicht stellen funktionelle Beeinträchtigungen, die auch während des Wachstums auftreten können, eine eindeutige Indikation zur forcierten konservativen Therapie und - wenn nötig - operativen Korrektur dar.
Um sinnvolle Therapiemaßnahmen zu initiieren, bedarf es eines Verständnisses für den Verlauf der natürlichen Narbenentwicklung/-reifung. Mit der Reparationsphase der Wundheilung setzt die Narbenbildung ein. Es kommt initial zu einer Vermehrung der Kollagenfasern, häufig mit Hypertrophie. Es folgt eine Kontraktion mit Volumenreduktion und Schrumpfung. Eine initiale Hypertrophie bildet sich im Verlauf oft zurück, selten kann sich auch eine Atrophie entwickeln. Nach der Reduktion der Hyperämie fällt oft eine Hypopigmentierung auf, besonders bei flächigen Narben und dunkleren Hauttypen, die durch das Fehlen von Melanin entsteht. Später kommt es in der Regel zu einer Repigmentierung durch die Einwanderung von Melanozyten. Zu ausgeprägteren Vernarbungen kommt es unter anderem durch Kontamination der Wunde, vermehrte Inflammation oder Zugbelastung [1]. Wichtig ist, die häufig entstehende hypertrophe Narbe differenzialdiagnostisch vom Keloid abzugrenzen, denn Prognose und Therapie unterscheiden sich essenziell (Tab. 1, e-only) [2].
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Indikationsstellung therapeutischer Maßnahmen
Zwischen präventiven und therapeutischen Maßnahmen sollte unterschieden werden. Vor Initiierung jeglicher Intervention ist eine ausführliche Besprechung des Procederes mit Kind und Eltern von großer Bedeutung. Die Erwartungshaltung muss mit dem zu erreichenden Resultat abgeglichen werden. Alle therapeutischen Maßnahmen haben "nur" die Optimierung der Narbe zum Ziel und die Narbe selbst "bleibt". Eine offene Aufklärung hilft, Enttäuschungen zu vermeiden und die Compliance bei der Therapie und damit das Resultat zu verbessern. Die Indikationsstellung ist bei funktionellen Einschränkungen im Vergleich zu "ästhetischen" deutlich einfacher. Bei rein ästhetischen Eingriffen muss abgewogen werden, ob der Eingriff langfristig dem Wohl des Kindes dient. Der Therapieplan zum Narbenmanagement sollte individuell erstellt und für eine optimale Compliance genau erläutert werden. Im Verlauf der Therapie sollte es zu regelmäßigen Reevaluationen kommen, um die therapeutischen Maßnahmen anzupassen. Für spezielle plastisch-kinderchirurgische Fragestellungen zur Narbenbehandlung werden in den entsprechenden Kliniken Spezialsprechstunden angeboten, in denen das Personal eine ausgeprägte Expertise sowohl im konservativen als auch im operativen Narbenmanagement haben sollte. Diese Sprechstunden sollten am besten multiprofessionell in enger Zusammenarbeit mit Orthopädietechnikern oder Narbentherapeutinnen erfolgen. Oft sind sie in spezialisierten Kliniken für brandverletzte Kinder oder Zentren für schwerbrandverletzte Kinder angesiedelt.
Konservatives Narbenmanagement
Eine wesentliche Voraussetzung für eine gute Narbenentwicklung ist eine optimale Wundversorgung und Naht. Dies schließt aseptische Bedingungen, glatte und vitale Wundränder sowie eine strenge schichtengenaue Adaptation ein. Unmittelbar an die Wundheilung können präventive Maßnahmen zur Verbesserung der Narbenentwicklung angeschlossen werden. Dies ist in der Regel nach sieben bis zehn Tagen möglich. Gängige nicht invasive Therapieoptionen sind in Tabelle 2 zusammengefasst und werden im Verlauf erläutert.
Tab. 2:
Gängige nicht invasive Maßnahmen im Rahmen des Narbenmanagements
Präventive und therapeutische konservative Maßnahmen
Art der Narbe
Beginn der Behandlung
Dauer der Behandlung
Linear
Flächig
Gelenküber- greifend
Feuchtigkeitsspendende und rückfettende Cremes, Salben und Lotionen
x
x
x
Unmittelbar nach der initialen Wundheilung
Bis zur Inaktivität der Narbe
Narbenmassagen
x
x
x
Unmittelbar nach erfolgter stabiler Wundheilung
Nach klinischem Nutzen, ggf. bis zur Inaktivität der Narbe
Tapes
x
Unmittelbar nach der initialen Wundheilung
Ggf. präventiv für etwa 3 Monate
Silikonauflagen und -gele
x
x
x
Nach dem Abschluss der Wundheilung und beginnender stabiler Narbe
3-6 Monate, ggf. länger bis zur Inaktivität der Narbe
Kompressionstherapie
(x)
(x)
(x)
Bei Hypertrophien therapeutisch, bei hohem Risiko von Hypertrophien präventiv (z. B. tiefe Verbrennungen, nach Spalthauttransplantationen, Spontanheilungen > 14 d)
Bis zur Inaktivität der Narbe
Schienentherapien (statisch oder dynamisch)
x
Bei drohenden funktionellen Einschränkungen
Meist zur Nacht, um die eigene Bewegung (und Beübung) nicht einzuschränken
Abhängig vom klinischen Bedarf 8-24 h, bis zur Inaktivität der Narbe
Physio- und Ergotherapie
(x)
(x)
x
Bei bestehenden oder drohenden funktionellen Einschränkungen
Bis zur Inaktivität der Narbe, therapiebegleitend, Anlernen von Kindern und Eltern zur häuslichen Beübung
Psychologische Betreuung
Bei entsprechender psychologischer Belastung durch die Narbe oder die Situation sollte eine psychologische Mitbetreuung der Kinder und der Eltern erfolgen.
Radio-/Kryotherapie
Im Kindesalter i.d.R. nicht angewendete Verfahren, da hier Evidenz zur Therapie hypertropher Narben fehlt
Silikonauflagen und -gele: Oft wird ein vermehrter transepidermaler Flüssigkeitsverlust im Narbenbereich im Vergleich zur gesunden Haut beobachtet [11]. Es kommt zu einer Dehydration der Keratinozyten, die daraufhin über eine Zytokinausschüttung dermale Fibroblasten aktivieren, was in einer gesteigerten Kollagenbildung resultiert. Dies kann zu einer verstärkten Narbenbildung führen [12]. Die Silikonprodukte scheinen diesem Mechanismus entgegenzuwirken und können den Wasserverlust der Haut vermindern [13, 14, 15]. Silikonauflagen werden täglich 12-24 Stunden auf die Narben aufgebracht, die Anwendungsdauer beträgt meist drei bis sechs Monate. Silikonsheets können solange benutzt werden, bis sie ihre Oberflächenstruktur verlieren oder nicht mehr an der Narbe haften. Die Auflagen sind regelmäßig mit milden Seifen zu reinigen. Silikongele werden zweimal am Tag, an sichtbaren oder schwierig versorgbaren Arealen aufgetragen, da dort die Compliance für die Anwendung von Auflagen deutlich reduziert ist [16]. Silikonpelotten (nach Maß/Abdruck) haben sich für unebene Areale mit Vertiefungen bewährt. Neben der Wirkung des Silikons haben sie den "mechanischen Vorteil", dass sie beispielsweise nach Kontaktverbrennungen die Handinnenflächen effektiv aufspreizen. Für großflächige Gesichtsnarben können Silikonmasken angepasst werden. Silikonauflagen und -pelotten lassen sich sehr gut mit einer Kompressionstherapie verbinden (Tab. 3, e-only).
Kompressionstherapie: Die Kompressionstherapie stellt bei flächigen hypertrophen Narben die wichtigste Säule des Narbenmanagements dar und findet sich als eindeutige Empfehlung in vielen Guidelines [2, 5, 17, 18, 21]. Zusätzlich zur Beeinflussung der Kollagensynthese und der Fibroblasten kommt es zur Reduktion von Ödemen, einer Verminderung von Schmerzen und Juckreiz [23]. Eine frühzeitige Therapie hat sich bei Verbrennungen mit nachfolgender Spalthauttransplantation als vorteilhaft erwiesen [24]. Entsprechend sollte die Vorbereitung mit individuellem Ausmessen bereits zum ersten Verbandswechsel nach Transplantation, der bei Kindern oft in Sedierung/Narkose stattfindet, erfolgen. So kann die Kompressionstherapie unmittelbar nach stabiler Abheilung starten. Das Ausmessen sollte Sanitätshäusern, Orthopädietechnikerinnen oder Therapeuten vorbehalten bleiben, die auf diese Behandlung spezialisiert sind [17]. Sitz und Wirkung der Kompressionsbekleidung sind regelmäßig zu kontrollieren, um eine ungenügende und fehlerhafte Kompression oder sogar Komplikationen wie distale Schwellungen zu vermeiden. Der Zieldruck beträgt für die meisten Körperareale 20-25 mmHg [25]. In der Praxis werden Sitz und Wirksamkeit meist klinisch kontrolliert. Unmittelbar nach dem Ausziehen der Kompressionsbekleidung sollte das typische "Webmuster" sichtbar sein. Die Kompressionstherapie wird oft mit anderen Narbentherapien (insbesondere Silikonauflagen) kombiniert und über mindestens drei bis sechs Monate durchgeführt.
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Lagerungsschienen: Schienenversorgungen werden zur Prävention und Therapie beginnender narbiger Kontrakturen eingesetzt, besonders bei Verbrennungen der Hand. Bei den häufigeren Beugekontrakturen werden Schienen in Streckstellung verwendet und bei seltenen Kontrakturen in Streckstellung entsprechend umgekehrt [26]. Die Therapie erfolgt oft nachts, um die (meist) Kleinkinder tagsüber nicht in ihrer Bewegung und "Selbstbeübung" einzuschränken. Diese Therapie wird oft mit gleichzeitiger Kompressionstherapie, Silikontherapie und bei palmaren Narben mit Pelotten kombiniert.
Weiterführende Therapien
Nach individuellem Bedarf werden die genannten Therapien durch physio- und ergotherapeutische Maßnahmen ergänzt. Dies ist besonders nach großflächigen und gelenkübergreifenden Verletzungen der Fall. Zur Intensivierung der therapeutischen Maßnahmen sollten Kinder und Eltern in die Durchführung der Therapien und Beübungen angelernt werden, um auch zwischen den Therapieterminen eine häufige Beübung zu erreichen. Bei psychischer Belastung der Kinder beziehungsweise der Familie posttraumatisch oder bei Stigmatisierungen sollte zeitnah oder prophylaktisch eine psychologische Mitbetreuung angestrebt werden [27].
Operative Möglichkeiten zur Narbentherapie
Vor der operativen Narbenkorrektur sollten immer die Möglichkeiten der nicht invasiven Therapie ausgeschöpft werden. Insbesondere in den ersten Monaten sind Korrekturoperationen in der Regel nicht indiziert. Funktionseinschränkungen durch narbige Kontrakturen bilden jedoch die Ausnahme. Die geplanten Maßnahmen sind stets mit der zu erwartenden Besserung in Korrelation zu setzen. Dies sollte mit dem Abgleich der Erwartungen kritisch mit dem Kind und der Familie besprochen werden. Im Verlauf werden exemplarisch die gängigsten operativen Narbentherapien beschrieben.
Intraläsionale Injektionen: Bei linearen oder kleinflächigen Hypertrophien oder Keloiden werden bei therapierefraktären Befunden intraläsionale Injektionen empfohlen [2, 29]. Im Kindesalter werden dazu in der Regel Kortikosteroide verwendet (Triamchinolon). Intraläsionale Kortikosteroidinjektionen sind schmerzhaft, so dass sie bei Kindern oft in Analgosedierung durchgeführt werden. Nach jeweils zwei bis vier Wochen erfolgen Reevaluationen und, wenn notwendig, weitere Injektionen. Als Komplikationen werden selten Atrophien der Haut und/oder des subkutanen Fettgewebes sowie Hypopigmentationen beschrieben.
Lasertherapie: Klar zu kommunizieren ist, dass die Lasertherapie das Narbenbild zwar positiv beeinflussen kann, aber nicht die Narbe selbst "entfernt". Im Kindesalter werden die hier beschriebenen Therapien aufgrund der Schmerzen in Analgosedierung durchgeführt. Die Farbstofflasertherapie ist etwas weniger schmerzhaft, weswegen bei Jugendlichen sowie bei kleineren Flächen eine Therapie unter einer lokalen Oberflächenanalgesie versucht werden kann. Ziel der Farbstofflasertherapie ist die Beeinflussung der Hyperämie, da das Absorptionsmaximum dieses Lasers im roten Bereich liegt. Der Farbstofflaser kann die Vaskularität verbessern sowie die Rötung und den Pruritus reduzieren [32, 33, 34]. Die Fraktionierte CO2-Lasertherapie erzeugt multiple kleinste Löcher in der Narbe, neben jedem "behandelten" Areal liegt ein "unbehandeltes". Aus diesem Grund erfolgt eine rasche Abheilung, durch die Stimulation soll eine Remodellierung des Kollagens und eine verbesserte Narbenqualität erreicht werden.
Perkutane Kollageninduktion (PCI) - Needling: Ähnlich der fraktionierten CO2-Lasertherapie werden bei der perkutanen Kollageninduktion multiple kleine Traumen durch 2-3 mm Nadeln in der Narbe gesetzt. Dadurch soll ein positiver Umbau des Kollagens induziert werden. Meist sind in den Behandlungsstrategien Vor- und Nachbehandlungen mit anreichernden Salben mit Vitaminen enthalten [37]. Behandelte berichten über ein weicheres Narbenbild mit weniger "Spannung", das eigentliche Narbenbild verändert sich aber meist nur wenig. Aufgrund der Schmerzen bedarf dieser Eingriff im Kindesalter einer Analgosedierung.
Lokale Lappen: Eine effektive und "einfache" Technik zur Korrektur narbiger Stränge sind Z-Plastiken. Durch das Verschieben der Z-Spitzen gewinnt man Länge. Z-Plastiken können kombiniert oder seriell (mehrere hintereinander) angewendet werden. Eine spezielle Form der Kombination verschiedener Z-Plastiken stellt die Jumping-Man-Plastik dar, mit der sich interdigitale Narbenzüge gut korrigieren lassen [38].
Hauttransplantationen/Vollhaut: Bei operativen Narbentherapien ist die komplette Durchtrennung der Narbe mit einem vollständigen Release essenziell. Dadurch entsteht ein meist großer Defekt. Narbengewebe wird nur sehr selten entfernt, der entstehende Defekt ist durch den nun aufgehobenen ausgeprägten Narbenzug bedingt. Der entstehende Defekt muss gedeckt werden, meist durch Vollhauttransplantate (Abb. 1). Im Gegensatz zur Spalthaut kommt es bei Vollhaut zu weniger Schrumpfungen, zudem zeigt sich nach der Korrektur eine deutlich bessere Narbenqualität. Bei der Wahl der Entnahmestelle ist neben der Größe des benötigten Transplantats auch die (zukünftige) Behaarung und ein bestmögliches Farbmatching wichtig. Bei der Vollhauttransplantation verpflanzt man alle Hautschichten, inklusive des später haartragenden, sodass die potenziellen Haare ebenso versetzt werden. Für kleine Areale bietet sich die retroaurikuläre Haut an, da die Narbe dort später nicht sichtbar ist. Werden größere Transplantate benötigt, stellt die Oberarminnenseite eine gute Entnahmestelle dar. Die Bereiche der Leiste und am Unterbauch sind dagegen vor dem Hintergrund der zu erwartenden Behaarung im Erwachsenenalter kritisch zu beurteilen.
Abb. 1:
a) Narbenkontraktur D I mit deutlicher Abduktionshemmung und rezidivierenden Entzündungen in den narbigen Grübchen nach Kontaktverbrennung. b) Vollständiges Narbenrelease, Defekt ohne Entfernung von Gewebe. c) Defektdeckung mit Vollhauttransplantat
Dermisersatz: Bei der Korrektur größerer Flächen und notwendiger Exzision von Narbenplatten werden die entstandenen großen Defekte manchmal mit Dermisersatzmaterialien verschlossen. Am häufigsten wird eine Matrix aus bovinem Kollagen und Glykosaminoglykanen verwendet, zunehmend werden aber auch neues synthetisches Polymer. Das eingesetzte Material wird durch den Körper umgebaut, bei beiden Materialien ist nach ausreichender "Reifung" (3-5 Wochen) eine Spalthauttransplantation (dünn und ungemesht) notwendig. An Komplikationen wurden Infektionen und Schrumpfungen berichtet [39].
Expander: Zur Narbenkorrektur alopezischer Areale haben sich bei Kindern über einem Jahr Expanderverfahren am Kopf etabliert. Durch die Expansion der behaarten Kopfhaut nach Einbringen eines Expanders kann dann nach Exzision der alopezischen Narbe der entstehende Defekt mit der vorgedehnten behaarten Kopfhaut verschlossen und somit die Alopezie korrigiert werden [43]. Neben den klassischen (füllbaren) Expandern haben sich auch Osmoseexpander bewährt [44]. Bei diesen entfallen die multiplen Füllungen durch Punktion, die zu behandelnde Fläche ist jedoch limitiert. Prinzipiell sind Expanderimplantationen und anschließende Lappenplastiken auch an anderen Körperstellen zur Korrektur größerer Narbenareale möglich.
Besonderheiten des Managements von Keloiden: Sobald beobachtet wird, dass sich ein Keloid zu entwickeln beginnt, sollte zeitnah eine konsequente Therapie mit Silikon und Kompression erfolgen [18]. Sollte es darunter zu keiner Besserung kommen, ist die frühzeitige intraläsionale Injektion von Kortikosteroiden zu erwägen. Bei der chirurgischen Therapie kommt es zu Rezidiven mit einer Rate von 50-100 % [45]. Daher ist es zwingend notwendig, auf eine chirurgische Therapie eine konsequente Nachsorge mit intraläsionalen Injektionen, Silikon/Kompression und teils Kryotherapie folgen zu lassen.
Nachsorge ist essenziell
Eine konsequente Nachsorge ist auch nach erfolgreicher Narbenkorrektur essenziell, um das operative Ergebnis zu erhalten und nach Möglichkeit noch zu verbessern. Diese umfasst die genannten Möglichkeiten und sollte bereits vor der operativen Intervention geplant und unmittelbar danach begonnen werden.
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Eine umfassende Literaturliste
Tab. 1 "Mermale von hypertrophen Narben und Keloiden"
Tab. 3 "Narbenmanagement mit Silikonprodukten"
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Fazit
Die realistische Erfolgschance sowie das therapeutische Vorgehen sollte den Eltern klar kommuniziert werden und Befundkontrollen und Therapieanpassungen sollten regelmäßig erfolgen.
Operative Korrekturen sollten erst nach Ausschöpfung der konservativen Möglichkeiten durchgeführt werden.
Eine Therapie mit Silikonprodukten mit oder ohne Kompressionsbehandlung ist die Therapie der Wahl.
Eine adäquate Nachsorge ist ebenso wichtig wie eine gute operative Korrektur.
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