Therapieansprechen und Komplikationen von älteren Patienten mit ANCA(antineutrophile cytoplasmatische Antikörper)-assoziierten Vaskulitiden

ANCA(antineutrophile cytoplasmatische Antikörper)-assoziierte Vaskulitiden (AAV) können sich vielfältig präsentieren und betreffen – außer im Fall der renal limitierten Form – oft mehrere Organsysteme. Mit einer Inzidenz von ca. 20/10⁶ Einwohnern gehören AAV zu den seltenen Erkrankungen [3]. Das mediane Alter bei Diagnose liegt zwischen 60 und 65 Jahren [4], mit einem Inzidenzgipfel bei 70 bis 75 Jahren [5]. Viele der AAV-Interventionsstudien schließen ältere Patienten allerdings aus oder analysieren die Ergebnisse nicht altersabhängig [1, 2].

Unsere Hypothese ist, dass die leitliniengerechte Therapie der AAV bei älteren Patienten (> 65 Jahren) im Vergleich mit jüngeren Patienten (< 65 Jahren), häufiger zu infektiösen Komplikationen und schlechteren Outcomes führt. Ziel war es daher, Parameter zu identifizieren, welche sich prädiktiv für komplikationsreiche Verläufe zeigen.

In dieser monozentrischen retrospektiven Studie wurden bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis, abhängig vom Lebensalter, Therapieansprechen und Sicherheit der immunsuppressiven Therapie ausgewertet. Unsere wichtigsten Ergebnisse zeigten, dass ältere (> 65 Jahre) und jüngere (< 65 Jahre) Patienten gleich gut auf die Therapie ansprachen. Wir zeigten, dass SAE insgesamt zwar unabhängig vom Alter der Patienten auftraten, ältere Patienten jedoch signifikant häufiger ≥ 2 SAE entwickelten, wobei Pneumonien die häufigsten infektiösen SAE darstellten. Dies bestätigt unsere Hypothese, dass ältere Patienten eher zu komplikationsreichen Verläufen neigen und deckt sich mit Ergebnissen anderer Studien, die insbesondere eine deutlich erhöhte Rate an infektiösen Komplikationen bei älteren Patienten zeigen konnten [10]. Wichtiger Risikofaktor für das Auftreten einer oder mehrerer SAE war eine pulmonale Beteiligung. Dieser Zusammenhang wurde auch in anderen Studien beschrieben [11‐13]. Erklärungen hierfür könnten eine intensivere Immunsuppression in dieser Gruppe sowie eine erhöhte Anfälligkeit der geschädigten Lunge gegenüber Infekten sein [12, 13]. Darüber hinaus war die Dauer einer Glukokortikoiddosis > 5 mg/Tag ein Risikofaktor für das Auftreten von 2 oder mehr SAE. Eine Verbesserung der Nierenfunktion nach der Therapie zeigte sich hingegen protektiv.

Unsere Ergebnisse bestätigen damit andere Studien, welche v. a. die Dauer der Glukokortikoidtherapie sowie die Entwicklung der GFR als Risikofaktoren für infektiöse Komplikationen identifizieren konnten [14‐16]. Dies ist insofern interessant, da die Dauer der Glukokortikoidtherapie in unserer Analyse und in anderen Studien keinen signifikanten Einfluss auf Remissionserhalt, Rezidive und die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz hatte [17]. Dies stimmt mit den neuesten Ergebnissen der PEXIVAS-Studie überein, welche keine Vorteile in einer prolongierten Glukokortikoidtherapie zeigte, bei gleichzeitig erhöhter Rate an infektiösen Komplikationen [18]. Neue Medikamente wie der C5a-Rezeptor-Inhibitor Avacopan könnten das Potential haben Glukokortikoide bei Patienten mit AAV schneller auszuschleichen bzw. zu ersetzen, wobei langfristige Daten zur Sicherheit noch fehlen [19].

Das Alter der Patienten hatte keinen Einfluss auf die Wahl der Induktions- oder Erhaltungstherapie. Beide Gruppen erhielten vornehmlich Cyclophosphamid als Induktionstherapie. Auch hinsichtlich der Therapiedauer sowie der Dauer einer Glukokortikoid-Dosis über 5 mg/Tag, ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Dies bestätigt die im klinischen Alltag gemachte Erfahrung, dass ältere Patienten bei leitliniengerechter Behandlung keine veränderte Therapie erhalten [20].

Andere Studien, die den Verlauf von AAV abhängig vom Alter untersucht haben, zeigten eine deutlich erhöhte Mortalität bei älteren Patienten [9, 21]. Aufgrund des Studiendesigns wurde die Mortalität in unserer Studie nicht erfasst.

Unsere Analyse der Frailty konnte keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Therapieansprechens und des Auftretens von SAE in der Patientengruppe > 65 Jahren zeigen. Einschränkend sind hier die mit 31 Patienten niedrige Fallzahl der > 65-Jährigen sowie die Verwendung eines laborbasierten Frailty-Index anzumerken. Letzterer zeigte sich bei Beurteilung des Entlasslabors besser prädiktiv für die Einjahresmortalität als bei Beurteilung des in unserer Arbeit verwendeten Aufnahmelabors [22]. Aktuelle Daten zeigen durchaus einen Zusammenhang von Frailty mit komplikationsreichen Verläufen bei AAV [23]. Dies deckt sich mit Ergebnissen, die einen negativen Einfluss von Frailty auf die Prognose von z. B. nephrologischen oder chirurgischen Patienten zeigen [24, 25]. Umgekehrt scheint eine chronische Inflammation die Entwicklung von Frailty zu begünstigen [26, 27]. Rheumatologische Erkrankungen sind somit auch wesentlich an der Pathogenese von Frailty beteiligt [28]. Eine Beurteilung des Frailty-Status könnte daher auch bei jüngeren Patienten mit AAV zur Risikostratifizierung beitragen. Weitere Studien sind hier jedoch notwendig.

Limitationen unserer Studie sind das retrospektive Design sowie die Art der Patientenidentifikation. Dadurch bestand ein möglicher „survivorship bias“. Patienten, welche kurz nach Diagnose während der initialen stationären Behandlung verstarben (die Frühmortalität beträgt ca. 10 % [29]), wurden somit nicht erfasst. Diese erfüllten, bei einem geplanten Follow-up von mindestens 6 bzw. 18 Monaten, die Einschlusskriterien der Studie ohnehin nicht.

Um die Qualität unserer retrospektiv gesammelten Daten zu validieren, wurden diese mit den Daten prospektiv durchgeführter Studien hinsichtlich der Anzahl aufgetretener SAE verglichen. Hierbei zeigten sich zwischen unserer Kohorte und den Kohorten der verglichenen Studien keine relevanten Unterschiede hinsichtlich des Auftretens von AE und SAE (Zusatzmaterial online: Tab. 1).