Berufliche Qualifikation im Rettungsdienst – wofür ist eine Akademisierung von Rettungsdienstpersonal sinnvoll?

Für Hilfesuchende, die der Kategorie I – kritisch mit schnellem Interventionsbedarf – zugeordnet werden, ist es wichtig, dass die Versorgenden zügig erkennen und entscheiden, ob eine invasive Maßnahme und/oder medikamentöse Therapie unaufschiebbar ist beziehungsweise welche die geeignete ist. Als mögliche Zustandsbilder sind hier die Anaphylaxie oder auch alle ABC-kritischen Patienten genannt. Somit ist hier ein tiefes medizinisches Wissen, aber auch Handlungssicherheit bei der Durchführung von Maßnahmen erforderlich. In der Betrachtung der bestehenden Qualifikationen können hier Lernziele gem. § 4 Abs. 2 NotSanG [1], aber auch die Weiterführung der durch die Notfallsanitäterinnen oder Notfallsanitäter eingeleiteten Maßnahmen durch die Kompetenzen einer Notärztin oder eines Notarztes vor Ort notwendig werden. Betrachtet man insbesondere § 4 Abs. 2 Ziff 1b, c NotSanG [1] sowie die Anlage Anlage 1 Ziff. 1 und 2 NotSan-APrV [7], so stellt man fest, dass die notwendigen Inhalte um ein gutes Wissen über das Erkennen der in diese Kategorie fallenden Zustandsbilder geschult und ausreichend Handlungskompetenz vermittelt wird, um die betroffenen Hilfesuchenden bestmöglich zu versorgen. Ergänzend mit dem Wissen und den weiteren Handlungen einer Notärztin oder eines Notarztes mit entsprechender Qualifikation sollten alle möglichen Szenarien gut darstellbar sein. Ein regelmäßiges Training sowie eine adäquate Zertifizierung der Kompetenzen sind hier insbesondere zum Kompetenzerhalt notwendig [8]. Daher kommen die Autoren zur Auffassung, dass für die Kategorie I die derzeitige Qualifikation zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter in Verbindung mit einer Qualifikation zur Notärztin oder zum Notarzt oder telenotärztlicher Unterstützung geeignet ist. Inwieweit hier notfallmedizinische (invasive) Handlungskompetenzen, die über die curricularen Anforderungen einer Notfallsanitäterausbildung hinaus gehen können, durch akademisierte Notfallsanitäterstudiengänge in geeigneten Kliniken vermittelt und erlernt werden können, erscheint den Autoren sehr fraglich und nur schwer umsetzbar. Insbesondere in Anbetracht der notwendigen klinischen Erfahrungen und der schwindenden Klinikressourcen scheint dies nicht realisierbar. Auch der Vergleich mit nichtärztlichen Qualifikationen anderer Länder [9] zeigt keinen deutlichen Mehrwert gegenüber der bereits jetzt vorhandenen Qualifizierung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter.

Die schwer, aber klar abzugrenzende Patientenklientel der Kategorie II – kritisch mit schneller Transportnotwendigkeit. Hierbei handelt es sich in der Regel um eine Verdachtsdiagnose, die eine adäquate Therapie nur in einer geeigneten Klinik erhalten kann. Indikatoren zur Einteilung in Kategorie II wären demnach Tracerdiagnosen, aber auch eine Aortendissektion. Analog zu Kategorie I ist hier auch tiefes medizinisches Wissen erforderlich, um das jeweilige Zustandsbild zügig erkennen zu können. Darüber hinaus ist eine gute Kenntnis geeigneter Zielkrankenhäuser wichtig bzw. eine adäquate technische Unterstützung notwendig (z. B. interdisziplinäre Versorgungsnachweis, kurz: IVENA, o. Ä.). Obligat müssen eine zielgerichtete Erstversorgung und Überwachung während des Transports sein. Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter sollen bereits jetzt in ihrer Ausbildung genau diese Punkte erlernen und beherrschen. Teilweise ist dies auch eine der Kernaufgaben der Notfallsanitäterinnen oder Notfallsanitäter, dies legt § 4 Abs. 2b, c und f NotSanG [1] fest. Auch hier kann Anlage 1 Ziff. 1, 2 und 5c NotSan-APrV [7] verstärken, dass die erforderlichen Kompetenzen geschult werden. Auch aus rechtlicher Sicht sind die Möglichkeiten bereits gegeben [1, 8]. Bei diesen Zustandsbildern ist zusätzlich meistens lediglich ärztliches Wissen erforderlich, aber keine Handlungskompetenz, die über die einer Notfallsanitäterin oder eines Notfallsanitäters hinausgeht. Somit ist der ergänzende Einsatz einer telenotärztlichen Konsultation, sofern erforderlich, als ausreichend zu betrachten. Für die Kategorie ist also ebenfalls die derzeitige Ausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter ausreichend, um die anfallenden Einsätze, im Bedarfsfall in Verbindung mit telenotärztlicher Unterstützung, zielführend abzuarbeiten. Eine Qualifizierung zum Bachelor oder Master Paramedic nach Vorbild eines Advanced Paramedic Practitioner [9] scheint keinen Mehrwert zu bringen. Bei fehlender Verfügbarkeit und je nach Fall kann auch ein telemedizinisch unterstützter N‑KTW eingesetzt werden, da hier die Zeitkomponente bis zur Versorgung in der Klinik führend ist.

Wird ein Anliegen der Kategorie III – dringliche Indikation – zugeordnet, handelt es sich um akute Ereignisse, die nicht in Kategorie I oder II fallen und eine zeitnahe Versorgung benötigen. Beispielsweise fallen Frakturen oder hypertensive Entgleisungen in diese Kategorie. Um das Hilfeersuchen erfolgreich bearbeiten zu können, ist es erforderlich, einschätzen zu können, ob eine invasive Maßnahme oder eine Medikamentengabe zum jetzigen Zeitpunkt notwendig ist oder später durchgeführt werden kann. Hierfür sind weniger medizinische Fähigkeiten, aber gute organisatorische Kompetenzen notwendig. Darüber hinaus ist es erforderlich, ein gutes Wissen über allgemeine Versorgungsstrukturen zu besitzen. Diese Einsätze benötigen in der Regel keine Handlungskompetenzen, die ausschließlich im ärztlichen Personal vorhanden sind. Vielmehr sind diese Anliegen entweder ohne invasive Maßnahmen oder Medikamentengaben bearbeitbar, telemedizinisch delegierbar oder die Maßnahmen oder Medikamentenanwendungen können durch einen Ärztlichen Leiter Rettungsdienst mittels Vorabdelegation erfolgen. Hierfür sind die Lernziele gem. § 4 Abs. 2 Ziff. 2c NotSanG [1] in den Vordergrund zu stellen, für alle anderen Aspekte ist auch hier eine ausreichende Ausbildung gem. § 4 Abs. 2 NotSanG [1] gegeben. Ob ein mögliches Berufsgesetz für Rettungssanitäterinnen und Rettungssanitäter, wie von der Bundessregierung in ihrem Koalitionsvertrag vorgesehen [10], eine weitere geeignete Berufsqualifikation bringt, ist derzeit nicht absehbar. Sinnvoll wäre die etwaige neue Berufsausbildung, um eine verantwortliche Fachkraft im qualifizierten Krankentransport auszubilden. Ebenso wäre eine Assistenztätigkeit in der Notfallrettung denk- und realisierbar. Unter dieser Betrachtung ist festzuhalten, dass die Autoren für die Einsätze der Kategorie III – dringliche Intervention – die Ressource „Notärztin oder Notarzt“ hier als nicht notwendig erachten. Ausreichend ist die Qualifikation Notfallsanitäterin oder Notfallsanitäter in der Versorgung sowie zur Durchführung von delegierten Maßnahmen gem. § 4 Abs. 2 Ziff. 2c NotSanG [1].

Kategorie IV – unkritische Indikationen – beinhaltet alle Ereignisse, die nicht in Kategorie I bis III fallen und nach einer standardisierten Notrufabfrage nicht abschließend bewertet werden können, um direkt an das ambulante System abgegeben werden zu können. Beispielsweise sind hier unklare Erkrankungen, eine Verschlechterung des Allgemeinzustands u. Ä. zu nennen. Somit sind hier insbesondere niederschwellige Anforderungen an den Rettungsdienst gemeint, die entweder einen Transport zu einer weiterversorgenden Einrichtung, das Belassen des Hilfesuchenden vor Ort oder das Hinzuziehen anderer Dienstleister aus dem Sozial- und Gesundheitswesen erfordern. Betrachtet man die Tätigkeiten genauer, die diese Kategorie kennzeichnen, so treten insbesondere die Punkte Einschätzen und Steuern von Hilfeersuchenden sehr deutlich hervor. Ziel muss dabei sein, die richtige Versorgungsebene und den richtigen Versorgungszeitpunkt zu definieren. Um dies aber zu beherrschen, ist es notwendig, ein tiefergehendes allgemeinmedizinisches Fachwissen und die Fähigkeit, Situationen klinisch einzuschätzen, zu haben. Weiterhin ist es elementar, sehr gute Untersuchungs- und Anamnesefähigkeiten zu besitzen. Ein breites Wissen über weitere Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitswesens zu erlangen und eine hohe Sozialkompetenz vorzuweisen, sind weitere maßgebliche Anforderungen. Dies ist notwendig, um auch mit den Hilfesuchenden zielführend interagieren zu können. Neben der aktuellen Situation muss auch die sichere Einschätzung der Prognose zur Entscheidungsfindung beitragen. Hierfür ist unter anderem klinische Erfahrung unabdingbar. All die notwendigen Kompetenzen werden nicht oder nicht in der notwendigen Tiefe im NotSanG [1] bzw. in der NotSan-APrV [7] vermittelt. In der weiteren Betrachtung kommen die Autoren zur Auffassung, dass genau für diese Kategorie, selbst bei Betrachtung anderer Ausbildungen, Studiengänge oder Weiterbildungen, noch keine geeignete Qualifikation vorliegt. Da insbesondere in Hinblick auf die Notwendigkeit eines vorbeugenden Rettungsdiensts (VRD; [11]) diese Qualifikation notwendig ist und vermutlich auch die Anzahl der Hilfesuchenden der Kategorie IV einen bedeutenden Teil des Arbeitsalltags im Rettungsdienst ausmachen wird, sollte diese Qualifikation definiert und geschaffen werden. Wenn notwendig kann und soll eine Unterstützung durch Telemedizin gewährleistet werden. Die zu schaffende Qualifikation kann für Mitarbeitende im Rettungsdienst auch eine Qualifizierung mit Zukunftsperspektive darstellen [12].

Zusammenfasend stellt die Kategorie IV – unkritische Indikationen – eine Herausforderung an die aktuell vorhandene Qualifikation Notfallsanitäterin oder Notfallsanitäter. Ebenso sind keine weiteren derzeit vorhandenen Weiterbildungen geeignet, diese Lücke zu schließen, sodass die Autoren die Notwendigkeit einer geeigneten neuen Qualifikation für diese Kategorie als notwendig erachten. Für die kritisch kranken Patientinnen und Patienten oder dringlichen Indikationen scheint aktuell und auch bei Anpassungen des Notarztsystems eine geeignete Qualifikation des nichtärztlichen Personals vorzuliegen.

Um nun eine geeignete Qualifikation für die Erfordernisse der Kategorie IV – „unkritische Indikationen“ – zu definieren, sollen die notwendigen Kernkompetenzen angelehnt an den Bedarf des Hilfesuchenden definiert werden. Diese bestehen einerseits aus medizinischen Aspekten, aber auch aus sozial dominierten Teilbereichen [13, 14]. Tab. 3 zeigt die Inhalte auf, die aus Sicht der Autoren notwendig sind, um eine geeignete Qualifikation zur Bearbeitung der Anforderungen der Kategorie IV zu schaffen und die erforderlichen Kompetenzen zu vermitteln. Hierbei muss ein Schwerpunkt auf allgemeinmedizinisches Wissen und speziell Kenntnisse über unterschiedliche Krankheitsverläufe und -entwicklungen gelegt werden. Die vermittelten theoretischen Inhalte müssen durch praktische und klinische Anteile ergänzt und vertieft werden. Ebenso müssen Anamneseerhebung und Untersuchungsmethoden sowie diagnostische Fähigkeiten beherrscht werden. Ein breites Wissen über nutzbare Ressourcen im Sozialsystem und auch weitere Einrichtungen des Gesundheitswesens und deren sinnvolle Einbindung muss eine Anforderung sein [15], die in den zu erwartenden Kompetenzen aufgeht. Um auch notfallmedizinische Kompetenzen zu besitzen, erscheint es zunächst sinnvoll, vor einer weiteren Qualifikation zuerst eine Berufsausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter zu absolvieren. Um nun einzuordnen, ob hier eine Fachweiterbildung die notwendigen Kompetenzen vermitteln kann oder ob ein Studium dafür eher geeignet ist, soll ein Blick in die spätere Tätigkeit und deren Einordnung helfen. Die Berufsausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter ist im Deutschen Qualifikationsrahmen für Lebenslanges Lernen [16], kurz DQR, dem Niveau 4 zugeordnet [17]. Nachdem für die Tätigkeit nun breites und integriertes Wissen erforderlich wird und ein sehr breites Spektrum unterschiedlicher Fertigkeiten erforderlich wird, um die Aufgaben zu bewältigen, sowie die Fähigkeit, in komplexen Situationen eine Entscheidung zu finden, ist unabdingbar eine Anhebung in das Niveau 6 anzustreben [16]. Die Bereiche, in denen Wissen und Fertigkeiten sich wiederfinden, werden schwerpunktmäßig in der Medizin und im Bereich der Sozialwissenschaften beheimatet sein. Beide Bereiche sind sehr durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse geprägt und stellen so den stets notwendigen Stand der Wissenschaft sicher. Daher sind neben der Anhebung des DQR-Niveaus auch der Umgang mit wissenschaftlichen Erkenntnissen und deren Anwendung in der beruflichen Praxis erforderlich. Somit scheint ein weiterführendes Studium mit der Zugangsvoraussetzung einer abgeschlossenen Berufsausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter der sinnvollere Entwicklungsweg zu sein. Denn ein weiterführendes Hochschulstudium kann die weiteren notwendigen Kompetenzen vermitteln und eine geeignete Qualifikation mit einem Bachelorabschluss schaffen. Wird das Studium berufsbegleitend aufgesetzt, so kann insbesondere während des Studiums Berufserfahrung geschaffen werden. Diese ist aus Sicht der Autoren ebenso erforderlich, um bereits unterschiedliche Erfahrungen in der Patientenversorgung und im Umgang mit unterschiedlichsten Zustandsbildern erlangt zu haben.