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Erschienen in: Hebammen Wissen 5/2023

01.09.2023 | Hebammen Praxis

Wie Stillen in der Praxis gelingt

verfasst von: Dr. med. Verena Bossung, Dr. med. Franziska Krähenmann

Erschienen in: Hebammen Wissen | Ausgabe 5/2023

Hinweise

Supplementary Information

Zusatzmaterial online: Zu diesem Beitrag sind unter https://​doi.​org/​10.​1007/​s43877-023-0812-3 für autorisierte Leser zusätzliche Dateien abrufbar.
Kompetente Unterstützung in jeder Situation Um optimale Bedingungen für einen guten Stillstart zu ermöglichen, sollte schon während der Schwangerschaft eine umfassende Beratung und Anamnese stattfinden. Somit kann in der Stillzeit auch bei komplexen Problemen und möglichen Erkrankungen geholfen werden.
Stillen wirkt sich positiv auf die Gesundheit von Müttern und Kindern aus. Hebammen sowie Frauenärzt*innen sollten ihre Patientinnen in ihrem Stillwunsch unterstützen, optimale Bedingungen für einen guten Stillstart ermöglichen, kompetente Hilfe bieten und bei komplexen Problemen an entsprechende Spezialsprechstunden weiterleiten.

Schwangerschaft: Risikofaktoren erkennen und präpartale Kolostrumgewinnung

Bereits weit vor der Geburt sollten Stillförderung und Stillberatung beginnen. Neben gesellschaftlichen Aspekten ist insbesondere die Früherkennung von potenziellen Risikofaktoren für spätere Stillprobleme in der Schwangerschaft ein wichtiger Baustein der Vorsorge. Hierzu zählen neben psychosozialen Aspekten besonders Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit, die möglicherweise angepasst werden müssen, ferner Infektionskrankheiten, die das Stillen beeinflussen, aber auch anatomische Besonderheiten. Werden letztere bereits in der Schwangerschaft im Rahmen einer Brustuntersuchung erkannt, können mit gezielten, frühen Maßnahmen spätere Komplikationen verhindert werden (Tab. 1). Bei Schwangeren mit einem Risiko für postpartale kindliche Hypoglykämien sollte zudem über die Möglichkeit der Kolostrumgewinnung per Hand aufgeklärt werden. Indikationen hierfür sind:
Tab. 1
: Anatomische Besonderheiten der Brust und Auswirkungen auf das Stillen
Besonderheit
Auswirkung auf das Stillen
Maßnahmen
Akzessorisches Brustdrüsengewebe
Stillen möglich
Nicht massieren, bei einsetzender Milchbildung kühlen
Invertierte Mamille, evertierbar ("Schlupfwarze")/nicht evertierbar ("Hohlwarze")
Stillen möglich
Brustwarzenformer ab circa 30. SSW, Nipletten, ggf. Milchpumpe oder Stillhütchen nutzen
Reduktionsplastik in der Anamnese
Eventuell ungenügende Milchmenge (je nach Schnittführung)
Gutes Stillmanagement
Implantate
Stillen möglich
Häufiges Anlegen, um Milchstau zu vermeiden
Tubuläre Brustform
Eventuell ungenügende Milchmenge
Gutes Stillmanagement, ggf. Zufüttern nötig
  • Gestationsdiabetes, Diabetes mellitus Typ 1 und 2
  • Zustand nach schwierigem Stillstart
  • Makrosomes Kind (> 97. Perzentile), zartes Kind (< 3. Perzentile),
  • Zu erwartende Mutter-Kind-Trennung (Fehlbildung, Frühgeburt)
  • Unterstützung der Einleitung
Die größte Erfahrung besteht bei Schwangeren mit Diabetes. Das Europäische Institut für Stillen und Laktation verfügt über eine detaillierte Anleitung (Tab. 2, e-only). Ab Schwangerschaftswoche (SSW) 37+0 ist eine Kolostrumgewinnung sicher möglich, da nicht befürchtet werden muss, vorzeitige Wehen auszulösen. Spätestens peripartal kann immer noch Kolostrum gewonnen werden, zum Beispiel im Rahmen einer Einleitung in der Klinik bei auffälliger Glukosestoffwechsellage.

Stillen in den ersten Lebensstunden und -tagen

Auf die Entwicklung einer guten Stillbeziehung zwischen Mutter und Kind kann zu keinem Zeitpunkt in der Stillzeit ein so großer Einfluss genommen werden wie in den ersten Lebenstagen. In dieser Zeit sind die allermeisten Frauen im Krankenhaus. Daher ist es umso wichtiger, dass das gesamte medizinische Personal in Geburtenabteilungen über ein aktuelles Basiswissen zum Stillen verfügt.
Kurz nach der Geburt ist das Stillen in der ersten Lebensstunde enorm wichtig. Das frühe Bonding, also der ununterbrochene Hautkontakt, unterstützt die Ausschüttung von Prolaktin und Oxytocin. Nebenbei fördert das Anlegen die Uteruskontraktion und ist eine natürliche Atonieprohylaxe. Der Haut-zu-Haut-Kontakt ist selbstverständlich auch unmittelbar nach Sectio möglich, zum Beispiel in einem Bondingtuch. Bei gemeinsamer Verlegung von Mutter und Kind auf die Wöchnerinnenstation sollte möglichst Hautkontakt eingehalten werden.
In den ersten Tagen nach der Geburt ist es entscheidend, dass Mutter und Kind viel Zeit eng miteinander verbringen, idealerweise in Haut-zu-Haut-Kontakt. Dies ist nur im Rahmen eines 24-Stunden-Rooming-ins möglich. So kann die Mutter Hungerzeichen beim Neugeborenen schnell erkennen und darauf reagieren. Die Schlafphasen können synchronisiert werden, nächtliches Stillen ist einfacher und das Gewicht des Neugeboren entwickelt sich besser. Es sollte nach Bedarf gestillt werden, nicht nach festen Uhrzeiten. Richtwerte für die Stillhäufigkeit sind sechs bis acht Mal pro 24 Stunden am ersten Lebenstag und acht bis zwölf Mal pro 24 Stunden ab dem zweiten Lebenstag. Mindestens einmal pro Nacht sollte das Kind angelegt werden. Das Fachpersonal sollte die Wöchnerinnen dabei unterstützen, verschiedene Stillpositionen zu erlernen und beim Üben der Stilltechnik Hilfe leisten, um die Milchproduktion zu fördern und aufrecht zu erhalten. Gestillte Kinder im Rooming-in sollten keine künstlichen Sauger oder Schnuller nutzen, da sich dies ungünstig auf die Gewichtsentwicklung auswirken kann und möglicherweise Hungerzeichen übersehen werden.
Ist eine Trennung von Mutter und Kind zwingend notwendig, sollte möglichst früh und regelmäßig Haut-zu-Haut-Kontakt mit den Eltern ermöglicht werden. Aufgrund der geringen Milchmenge in den ersten 48 Stunden ist eine Brustentleerung von Hand in diesem Zeitraum effizienter. Dies sollte den Frauen am besten noch im Gebärsaal gezeigt werden, wenn nicht bereits präpartal geschehen. Die Brust sollte alle zwei Stunden von Hand entleert werden. Nach zwei Tagen kann meist auf eine elektronische Milchpumpe umgestellt werden. Auch dann sollte acht bis zwölf Mal pro Tag mit einem Doppelpumpset gepumpt werden (Parker et al. 2021).
Der Milcheinschuss durch Aktivierung der Laktogenese II, der in der Regel drei bis fünf Tage nach Geburt eintritt, ist ein physiologisches Phänomen, das mit Schmerzen, Schwellung und Druckgefühl einhergeht. Er tritt typischerweise beidseitig auf, im Gegensatz zu anderen entzündlichen Brustdrüsenerkrankungen, die sich zudem meist erst später in der Stillzeit manifestieren. Hier sollte Stillen nach Bedarf unterstützt, auf Milchpumpen sollte hingegen verzichtet werden. Eine Entleerung von Hand kann hilfreich sein, insbesondere bei Trennung von Mutter und Kind oder wenn das Anlegen aufgrund der Schwellung erschwert ist (dann vor dem Anlegen die Brust teilweise per Hand entleeren). Zudem kommen die Basismaßnahmen des Mastitisspektrums zum Einsatz.

Zufüttern: wenn das Stillen nicht mehr reicht

Das Zufüttern von Flaschennahrung ist auf Wochenbettstationen ein häufiges Thema. Von Seiten der Mütter steckt die Sorge dahinter, sie hätten zu wenig Milch, und Unruhephasen des Neugeborenen werden möglicherweise mit Hunger begründet. Auf Seiten des medizinischen Personals steht häufig die Sorge vor einem zu hohen Gewichtsverlust des Kindes im Zentrum, der einer Entlassung nach Hause im Wege stehen könnte. Knappe personelle Ressourcen und Bettenengpässe in Kliniken verstärken das Problem. Hier helfen nur regelmäßige Schulungen des Personals und wiederholte Informationsgabe an die Eltern über die Physiologie des Stillens, am besten bereits präpartal. Aus medizinischer Sicht sollte nur bei folgenden Indikationen zugefüttert werden:
  • bei kleinen Frühgeborenen
  • bei Kindern mit Hypoglykämie wegen diverser Ursachen
  • wenn nicht ausreichend Muttermilch vorhanden ist
  • bei unterernährten und dehydrierten Säuglingen
Bei gesunden, reifen Neugeborenen ist erst ein Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Geburtsgewichtes ein medizinischer Grund fürs Zufüttern. Bereits bei einem Gewichtsverlust ab 7 % sollte das Stillmanagement optimiert werden, also
  • häufiges Anlegen alle zwei Stunden,
  • immer beide Seiten stillen,
  • viel Hautkontakt,
  • keine künstlichen Sauger oder Schnuller und
  • Anwendung von Brustkompression beim Stillen.
Erste Wahl fürs Zufüttern ist immer Muttermilch - sofern vorhanden. Die Mutter sollte also zum zusätzlichen Pumpen angeleitet werden. Es sollte immer erst nach dem Stillen zugefüttert und dann zusätzlich gepumpt werden, um die Laktation anzuregen. Helfen alle diese Maßnahmen nicht und ist nicht ausreichend Muttermilch vorhanden, muss vorübergehend auf Formula zurückgegriffen werden. Hier sollten alternative Zufütterungsmethoden wie Becher, Löffel oder Fingerfeeder empfohlen werden, nicht die Flasche.
Für kleine und sehr kleine Frühgeborene ist Muttermilch umso wichtiger. Bei Frühgeborenen unter 1.500 g kann die Morbidität in Hinblick auf eine nekrotisierende Enterokolitis, Sepsis, chronische Lungen- und Netzhauterkrankungen sowie die neurologische Entwicklung durch das Füttern von Muttermilch positiv beeinflusst werden. Wenn keine eigene Muttermilch vorhanden ist, sollte Spendermuttermilch verwendet werden (Parker et al. 2021).

Vorgehen bei Stillproblemen

Wunde Mamillen: Die häufigste Ursache ist eine nicht optimale Stilltechnik: Das Kind nimmt zu wenig Mamille in den Mund. Ineffektives Saugen, aber auch die Anatomie des Mundes (Gaumenform) oder der Mamille können eine Rolle spielen. Zudem sollte an Hautreizungen durch Stoffe, Pflege- oder Waschmittel gedacht werden.
Erste Maßnahme bei wunden Mamillen ist, die Anlegetechnik zu optimieren und wechselnde Stillpositionen anzuwenden. Bevor das Kind angelegt wird, kann der Milchspendereflex von Hand ausgelöst werden (Brustmassage), um "ineffektives" Saugen an der Mamille zu verhindern. Am Ende der Stillmahlzeit kann die Muttermilch auf der Mamille trocknen, danach sollte sie möglichst trocken gehalten werden, da ein feucht-warmes Milieu Entzündungen begünstigt. Selbstverständlich können Schmerzmittel empfohlen werden. Auf Schnuller und Sauger sollte verzichtet werden, auch Stillhütchen sind kritisch zu sehen. Lanolinsalben können nach dem Stillen dünn aufgetragen werden. Bei vorhandenen Wunden kann auch ein klassischer Salbenverband helfen. Für andere Maßnahmen gibt es wenig Evidenz. Bei lokalen Infektionen oder Superinfektionen kann die Wunde mit steriler Kochsalzlösung gereinigt werden. Lokal angewendete Cremes und Salben enthalten folgende Wirkstoffe: Mupirocin oder Gentamicin (antibiotisch), Miconazol oder Clotrimazol (antimykotisch). Bei Verdacht auf Kontaktekzem können niedrig dosierte Steroidpräparate angewendet werden. Falls verfügbar, ist auch eine Lasertherapie hilfreich. Randomisierte Studien mit hohen Patientinnenzahlen fehlen jedoch.
Milchstau:Die AWMF-Leitlinie "Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit" aus dem Jahr 2013 befindet sich in Überarbeitung. 2022 wurden von der Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) aktualisierte Empfehlungen publiziert (Mitchell et al. 2022). Milchstau und Mastitis werden demnach als Spektrum derselben Problematik angesehen. Im Zentrum steht eine intramammäre Dysbiose des inzwischen gut beschriebenen Brustmilchmikrobioms kombiniert mit einer Hyperlaktation. Ein Milchstau kann während der gesamten Stillzeit auftreten. Symptome sind Rötung, Schwellung und Schmerzen eines begrenzten Areals, in dem der Milchgang verstopft ist. Therapeutisch sollten die Basismaßnahmen bei Mastitis angewendet werden (Kasten). Kann durch das Stillen nach Bedarf allein die Brust nicht ausreichend entleert werden, sollte die zusätzliche Handentleerung bevorzugt werden, da Milchpumpen die Hyperlaktation verstärken (DGGG 2013; Mitchell et al. 2022)
Mastitis puerperalis: Sie wird laut ABM in eine inflammatorische Mastitis, die im Prinzip die Maximalform des Milchstaus ist, und eine bakterielle Mastitis unterteilt, bei der die bakterielle (Super-)Infektion im Vordergrund steht. Häufigste Erreger sind Staphylokokken (meist Staph. aureus) und Streptokokken. Neben den typischen Lokalsymptomen, die meist auf eine Brust beschränkt bleiben, kommen ein allgemeines Krankheitsgefühl sowie Fieber hinzu. Therapeutisch ist neben den Basismaßnahmen nun eine systemische antibiotische Therapie mit Cephalosporinen der ersten oder zweiten Generation oder Flucloxacillin indiziert. Bei hohem Fieber sollten Blutkulturen entnommen werden. Bei ausbleibender Besserung sollte eine Milchkultur angelegt werden. Bei einer Mastitis kann und soll unbedingt weiter gestillt werden, da sie nicht ansteckend ist. Vom Abstillen während der Akutphase einer Mastitis muss dringend abgeraten werden, da sich die Symptome dadurch verschlechtern können (DGGG 2013; Mitchell et al. 2022).
Mammaabszess: Die Diagnose eines Mammaabzesses wird im Rahmen der klinischen Untersuchung gestellt und durch Ultraschall bestätigt. Im Mittelpunkt der Therapie steht neben der Antibiose für zehn bis 14 Tage die Abszessdrainage. Diese ist möglich durch Punktionen, die jedoch in der Regel mehrfach wiederholt werden müssen und nicht selten frustran sind. Eine Alternative ist die Drainage durch Stichinzision unter Lokalanästhesie im ambulanten Setting. Hierbei ist eine mikrobiologische Diagnostik sinnvoll. Die klassische Technik mittels Inzision und Gegeninzision ist hingegen obsolet. Nach Inzision (außerhalb der Areola) und Entlastung des Abszessinhaltes sollte eine Drainage eingelegt und fixiert werden. Auf die Anlage von Sog sollte bei stillenden Frauen verzichtet werden. Die Drainage kann nach ein bis vier Tagen entfernt werden (DGGG, 2013; Mitchell et al. 2022, Kornfeld et al. 2021).
Subakute Mastitis: In der Literatur taucht vermehrt die Diagnose der subakuten Mastitis auf, eine Entzündung des Epithels in den Milchgängen mit Verdickung des lokalen Biofilms, also dem Mikrobiom der Milchgänge. Die verengten Milchgänge bewirken eine Drucksteigerung, was zu den stechenden Schmerzen in der Brust führen soll, die das Hauptsymptom sind. Allgemeinsymptome und lokale Überwärmung, Rötung und Schwellung fehlen. Die Abgrenzung zur Soormastitis, die als alleinstehendes Krankheitsbild in der Literatur inzwischen umstritten ist, ist schwierig. Man geht derzeit eher von einer Mischinfektion mit Bakterien und Pilzen auf Basis der Dysbiose aus. Die Therapie ist ebenfalls nicht ganz klar. Empfohlen werden laut ABM Makrolidantibiotika wegen ihrer intrazellulären Wirksamkeit sowie Probiotika (Ligilactobacillus salivarius oder Limosilactobacillus fermentum). Bei dringendem Verdacht auf einen lokalen Soor der Mamille - wenn etwa beim Kind Mundsoor und Windelsoor besteht -, ist eine Lokaltherapie von Mutter und Kind mit demselben Wirkstoff indiziert (z.B. Miconazol-Creme für die Mutter, Miconazol-Mundgel für das Kind).
Raynaud-Phänomen: Differenzialdiagnostisch muss an ein Raynaud-Phänomen der Mamillen gedacht werden. Betroffene beklagen sehr schmerzhafte Mamillen, verstärkt beim Stillen. Die typischen Verfärbungen sind auch im Bereich der Mamille zu beobachten (weiß, blau-rot, dann rot) und werden manchmal als Soor fehlgedeutet. Therapeutisch helfen Wärmeanwendungen; Kälte sollte gemieden werden. Magnesium oral kann versucht werden. Medikamentös kann der Kalziumantagonist Nifedipin helfen. Auf Tabak und Koffein sollte verzichtet werden (Koschinski-Möller 2021).

Info

Zu den Basismaßnahmen bei einer Mastitis zählen:

  • Stillende aufklären und beruhigen
  • Körperliche Schonung
  • Stillen nach Bedarf, kein forciertes "Entleeren" der Brust
  • Milchpumpennutzung vermeiden (stimuliert Milchbildung)
  • Stillhütchen vermeiden
  • Gut sitzender Still-BH
  • Lymphdrainage statt tiefe Brustmassage
  • Lokale Kühlung
  • Nicht steroidale Antirheumatika (Ibuprofen, Paracetamol)
  • Hyperlaktation behandeln
  • Probiotika erwägen (Lactobacillus salivarius/fermentum)
  • Therapeutischer Ultraschall

Abstillen: konservativ und ohne Medikamente möglich

Primär abgestillt werden sollte bei Abstillwunsch innerhalb von 24 Stunden nach Geburt oder aus medizinischen Gründen. Sekundär abgestillt wird mehr als 24 Stunden nach Geburt. Beides ist konservativ und ohne Medikamente möglich. Alternativ kann mit Cabergolin medikamentös abgestillt werden. Über Nebenwirkungen muss aufgeklärt werden, vor allem gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel, Depressionen und Schlafstörungen, die häufig bis sehr häufig auftreten. Beim sekundären Abstillen sind zusätzlich konservative Maßnahmen notwendig. Diese umfassen Kühlen, Pfefferminz- und Salbeitee, einen gut sitzenden Still-BH und die Brustentleerung durch Anlegen oder Ausstreichen bei Bedarf, um das Spannungsgefühl zu lindern. Die Trinkmenge muss nicht eingeschränkt werden.

Kontraindikationen für das Stillen

In der Praxis fällt oft auf, dass stillenden Frauen bei Einnahme von Medikamenten oder bei Durchführung diagnostischer Untersuchungen großzügig das Abstillen oder Stillpausen verordnet werden. Dies ist jedoch nur selten notwendig und die Empfehlungen basieren häufig auf Unwissenheit. In der Tat existieren nur wenige Kontraindikationen für das Stillen. Hierzu zählen etwa der Verdacht auf eine kindliche Galaktosämie, eine Infektion der Mutter mit dem Humanen T-Zell-Leukämie-Virus (in Europa eine Rarität), ein Mammakarzinom in der Stillzeit, regelmäßiger Drogenkonsum der Mutter, bestimmte Chemotherapien sowie Radiopharmaka und ausgewählte Medikamente wie Kombinationstherapien von Psychopharmaka oder neue Arzneimittel ohne hinreichende Daten zur Anwendung in der Stillzeit. Hier ist es wichtig, bereits in oder am besten vor der Schwangerschaft über eine Umstellung auf besser evaluierte Medikamente nachzudenken. Rauchen ist keine Kontraindikation, ebensowenig wie jodhaltige Röntgenkonstrastmittel oder Gadolinium.
Infektionskrankheiten: Es ist nicht bekannt, ob Affenpocken in die Muttermilch gelangen, aber durch den engen Hautkontakt beim Stillen kann es zu einer Übertragung kommen. Die Infektion von Neugeborenen kann schwer verlaufen. Daher empfehlen WHO und das US-amerikanische Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dass sich erkrankte Frauen isolieren und die Muttermilch verworfen wird (CDC 2023). Sollten Mutter und Kind gleichzeitig erkrankt sein, kann theoretisch und nach individueller Risikoaufklärung gestillt werden (Dashraath et al. 2022).
Was das Coronavirus anbelangt, unterstützt die im März 2022 aktualisierte AWMF-Leitlinie "Sars-CoV-2 in der Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett" das Stillen unter den bekannten Hygienemaßnahmen. IgG-Antikörper gegen SARS-CoV-2 werden über die Muttermilch an das Neugeborene übertragen, sodass ein gewisser Schutz besteht, insbesondere bei frischer Immunisierung im Rahmen der Schwangerschaft.
Hepatitis B und C sind keine Kontraindikation für das Stillen. Bei einer Hepatitis B der Mutter sollte das Neugeborene innerhalb von zwölf Stunden nach der Geburt aktiv und passiv immunisiert werden. Es darf bereits vor der Impfung angelegt werden. Lediglich bei blutigen Mamillen sollte bei diesen Erkrankungen eine Stillpause eingelegt werden, wenn die Impfung nicht komplett ist.
Bei einer HIV-Infektion der Mutter hat die AWMF-Leitlinie "HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen" von 2020 das lange geltende Stillverbot relativiert. Hat eine Patientin dank Medikation eine Viruslast unter der Nachweisgrenze (< 50 HIV-RNA-Kopien/ml), darf das Stillen diskutiert werden. Die Vorteile des Stillens sind abzuwägen gegen die Toxizität der Medikamente sowie die geringe Transmissionsrate. Außerdem muss die Stillende bereit sein, die regelmäßigen Kontrollen bei sich und dem Kind durchführen zu lassen. Bei einer Viruslast > 50 HIV-RNA-Kopien/ml muss ein Stillverzicht empfohlen werden.

Fazit

Hebammen haben die Aufgabe, die Mutter-Kind-Dyade beim Stillen zusammen mit anderen Disziplinen zu betreuen.
Kernaufgaben sind die Früherkennung von und Unterstützung bei potenziellen Stillproblemen sowie die Behandlung von Erkrankungen des Mastitisspektrums. Dazu kommt die kompetente Auskunft zur Einnahme von Medikamenten sowie bei Infektionen in der Stillzeit.
Eine interdisziplinäre und interprofessionelle Vernetzung hilft dabei, bei komplexen Problemen an entsprechende Fachpersonen weiterzuleiten.
Metadaten
Titel
Wie Stillen in der Praxis gelingt
verfasst von
Dr. med. Verena Bossung
Dr. med. Franziska Krähenmann
Publikationsdatum
01.09.2023
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Hebammen Wissen / Ausgabe 5/2023
Print ISSN: 2730-7247
Elektronische ISSN: 2730-7255
DOI
https://doi.org/10.1007/s43877-023-0812-3

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