Pflegewissen Intermediate Care

Das einleitende Kapitel gibt einen Überblick über Zielsetzung und Aufbau dieses Buches, das in drei Sektionen gegliedert ist: 1. Grundlagenwissen für die IMC-Pflege, 2. Lernen an Fallbeispielen aus der Praxis und 3. Organisation, Konzepte und Weiterbildung für den IMC-Bereich. Da als Zielgruppe Pflegende auf IMC-Stationen, neue Mitarbeiter und Weiterbildungsteilnehmer ebenso angesprochen werden wie Praxisanleiter und Lehrende, bietet die Einführung auch eine Reihe von Hinweisen und Tipps zum Lernen und Lehren.

Bei der Betreuung von Patienten auf der Intermediate-Care-Station kommt der Überwachung eine zentrale Rolle zu. Das apparative Monitoring ist hierbei unentbehrlich. In Bezug auf eine ganzheitliche Betreuung müssen die apparativen Überwachungsmöglichkeiten aber durch klinische Krankenbeobachtung ergänzt und in Zusammenhang gebracht werden. Beobachtbare und apparativ messbare Parameter werden dabei miteinander in Verbindung gebracht. Anhand dieser Informationen kann folgend eine individuelle Therapie und Pflege geplant werden.

Funktionsstörungen der Atmung sind bei IMC-Patienten häufig und werden als ein Kernelement pflegerischer Interventionen in diesem Bereich angesehen. Ziel dieses Kapitels ist es, die Komplexität der atemtherapeutischen Interventionsmöglichkeiten zu erläutern und dabei auch die theoretischen Zusammenhänge von pathophysiologischen Phänomenen zu erörtern, damit der Pflegebedarf von respiratorisch insuffizienten IMC-Patienten abgeleitet und geplant werden kann. Abschließend werden die nichtinvasive Beatmung sowie die Interpretation von Blutgasanalysen (BGA) erläutert.

Bei der Betreuung von Patienten auf einer Intermediate-Care-Station werden wir häufig mit Akutsituationen konfrontiert, die für den Patienten mit einer lebensbedrohlichen vitalen Gefährdung einhergehen. Im ersten Teil dieses Kapitels werden neben allgemeinen Handlungsstrategien in Akutsituationen die Atemwegssicherung, die kardiopulmonale Reanimation und die relevantesten Krankheitsbilder in Bezug auf die Herz-Kreislauf-Funktion und den Stoffwechsel, die eine solche akute Situation hervorrufen, dargestellt und Handlungsstrategien aufgezeigt. Akutsituationen führen jedoch auch immer zu Grenzerfahrungen und werden von Patienten und deren Angehörigen häufig als existenzielle Bedrohung wahrgenommen. Des Weiteren müssen wir uns in kritischen Grenzsituationen auch mit dem Thema Tod und Sterben auseinandersetzen. Diese Aspekte werden in einem zweiten Teil aufgezeigt.

„Wie geht es Dir?“ ist die erste Frage, die Besucher ihrem Angehörigen stellen, wenn sie ihn auf einer IMC-Station besuchen. „Nicht so gut… ich habe Schmerzen“ ist eine häufige Antwort. Stellen Sie sich vor, dass Ihre Mutter/Ihr Kind/Ihr Ehepartner der Patient ist. Wie möchten Sie ihn oder sie behandelt wissen? Schmerz ist nicht nur ein „Wohlfühlproblem“. Schmerzen haben zahlreiche negative Auswirkungen auf Ihren Patienten, angefangen mit einem erhöhten Risiko für Pneumonien, Dekubitus, Obstipationen bis hin zur Gefahr der Chronifizierung und einem gesteigerten Risiko für ein Delir. Kurzum für viele Komplikationen, die den Aufenthalt auf Ihrer Station und in der Klinik verlängern, im schlimmsten Fall sogar dazu führen können, anschließend nicht in die Häuslichkeit, sondern in eine Pflegeeinrichtung überführt werden zu müssen. Schmerzen stellen also ein Problem dar, welches uns die Grundlage adäquaten pflegerischen Handelns nimmt. Eine suffiziente Schmerztherapie muss somit für jeden Patienten gewährleistet sein.

„Keep the gut working. It will make the difference!“ Ein kämpferischer Satz aus dem angloamerikanischen Raum, der den Prozess des Umdenkens im Bereich der Ernährung von kritisch kranken Patienten beschreibt. Die Bedeutung der Magen-Darm-Funktion erfährt – so wie die Frage nach der adäquaten Ernährung insgesamt – starke Beachtung. Dieses Kapitel liefert einen Einblick in die Grundlagen der Ernährungstherapie als interprofessionelle Aufgabe.

In diesem Kapitel werden Wahrnehmung sowie Wirklichkeits- und Wahrnehmungsstörungen behandelt. Hierbei werden Veränderungen der Wahrnehmung im Alter und durch Medikamente vorgestellt. Eine besondere Bedeutung kommt dabei dem Delir und dessen Erkennen und Behandeln zu. Besonders relevant sind hier die pflegerischen Interventionen zur Prävention des Delirs.

Im Kapitel Hygiene auf der IMC-Station wird dargelegt, dass die Einhaltung von Hygienemaßnahmen nach den neuesten evidenzbasierten Erkenntnissen zu den Basismaßnahmen einer jeden IMC-Station gehört. Neben den Basis-Hygienemaßnahmen einer IMC-Station werden die besonderen Aspekte der hygienischen Körperpflege beschrieben. Die erforderlichen Interventionen zur Vermeidung von Katheterinfektionen werden begründet. Die Vorbereitung, Anlage und Pflege der Katheter werden detailliert dargestellt, sodass jeder Lernende dies als Handlungsanweisung verwenden kann und dem Erfahrenen eine Detailprüfung ermöglicht wird. Wichtige Aspekte der Wund-, Drainagen- und Stomapflege werden besprochen und eine Kurzübersicht zur Pflege von Patienten mit MRE gegeben.

In diesem Kapitel wird aufgezeigt, dass Bewegungsförderung und die Umsetzung der Sofort- und Frühmobilisation zur schnelleren Rekonvaleszenz des Patienten beiträgt und Komplikationen verhindert. Eine Zielformulierung, die sich an alle Akteure im therapeutischen Team wendet, und ein Mobilisationskonzept, das Vorbereitung, Durchführung und Nachbetreuung des Patienten erläutert, sind notwendig, um Mobilisation im Stationsalltag mit höchster Priorität durchzuführen. Widerstände seitens der Patienten und Pflegenden werden dargelegt und einfache und schnell in die Pflegetätigkeit zu integrierende Maßnahmen und Hilfsmittel aufgezeigt. Der Beitrag von Pflegenden für eine gelingende Mobilisation wird beleuchtet.

Dieses Kapitel betrachtet die Schnittstellenproblematik zwischen den Versorgungseinrichtungen (ICU – IMC – periphere Station – nachversorgende Einrichtungen), die im Versorgungsverlauf der Patienten auftreten. Die Verlegung der Patienten zwischen Intensivstation und IMC-Einheit, die Informationsweitergabe zwischen Pflegenden und die frühzeitige Planung der weiterführenden Versorgung nach dem IMC-Aufenthalt stehen im Fokus. In den Abschnitten zu innerklinischem Transport, Übergabe und Entlassungsmanagement geht es besonders um die Frage, wie die möglichst lückenlose und sichere Betreuung von kritisch kranken Patienten gewährleistet werden kann.

Kommunikation ist ein unverzichtbarer Bestandteil unseres Lebens. Die Fähigkeit, mit unterschiedlichen, oft fremden Menschen über Kommunikation in Kontakt zu treten, zählt zu den Kernkompetenzen der Pflege. „Im Krankenhaus treffen verschiedene Akteure mit unterschiedlichen Interessen aufeinander: Patienten und ihre Angehörigen, Ärzte, Pflegende und Angehörige psychosozialer und therapeutischer Berufsgruppen sowie Krankenhausmanager und Ökonomen. Hieraus erwächst ein hoher Bedarf an Kommunikations-, Organisations- und Koordinationskompetenz“ (Deutscher Ethikrat 2018: Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. Stellungnahme. 2. Auflage. Deutscher Ethikrat Berlin Eigendruck:9). Dieses Kapitel beleuchtet vorrangig die Kommunikation mit Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörigen und gibt Reflexionsimpulse für die interprofessionelle Zusammenarbeit.

Die Sterblichkeit der schweren Sepsis und des septischen Schocks ist unverändert hoch. So sterben in deutschen Krankenhäusern nach einer Erhebung des Kompetenznetzwerks Sepsis (SepNet) immer noch 55,2 % an den Folgen der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Der fulminante Krankheitsverlauf septischer Patienten katapultiert den Patienten von jetzt auf nachher in eine lebensbedrohliche Situation und konfrontiert die Familie und Freunde innerhalb kürzester Zeit mit der Endlichkeit des Lebens. Die Früherkennung und die Diagnose der Sepsis ist eine große Herausforderung, da es derzeit keinen Parameter gibt, der allein zur Diagnose der Sepsis führt. In diesem Kapitel werden sowohl die Früherkennungsparameter, die Präventionsmöglichkeiten, die Diagnose als auch die Behandlung der Sepsis im Rahmen eines IMC-Aufenthaltes aufgezeigt. Pflegerische Herausforderungen und Überwachungsschwerpunkte werden anhand eines Fallbeispiels vertieft.

Die Herzinsuffizienz stellt eine der häufigsten internistischen Erkrankungen dar. Trotz großer Fortschritte in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist die langfristige Prognose immer noch schlecht. Die Herzinsuffizienz betrifft nicht nur Ältere, sondern auch Patienten in jüngerem Alter, welche berufstätig sind und deren Lebensplanung von einer gelingenden Therapie abhängig ist. Abhängig von Alter und Gesamtzustand des Patienten bleibt schlussendlich nur noch die Herztransplantation bzw. seit einigen Jahren bereits die Therapie mit linksventrikulären Unterstützungssystemen (vom Laien oft als „Kunstherz“ bezeichnet). Dieses Kapitel beschreibt in einem Fallbeispiel einen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nach Infarkt mit akutem Lungenödem. Im ersten Teil werden die medizinischen Grundlagen zum Krankheitsbild erklärt. Weiterhin werden die medikamentöse Therapie erläutert sowie die Herzunterstützungssysteme benannt. Im Hauptteil liegt der Schwerpunkt auf der Therapie des Lungenödems und den pflegerischen Schwerpunkten, die sich daraus ergeben. Die Patientenedukation und das Einbeziehen der Angehörigen sind von hoher Wichtigkeit, um den Patienten ein Höchstmaß an Autonomie und selbstständiger Lebensführung zu ermöglichen.

In diesem Fallbeispiel werden grundlegende medizinische Aspekte zum Krankheitsbild Aortenaneurysma dargelegt und fallbezogen die Pflege und Überwachung einer Thorax- und einer Liquordrainage sowie das Vermeiden von Blutdruckschwankungen und Schmerzen als vorrangige Pflegeprobleme herausgearbeitet. Die Pflege dieses Patienten erfordert eine sorgfältige Beobachtung, da verbunden mit den Drainagen gravierende Risiken wie eine Paraplegie/-parese oder ein Pneumothorax drohen. Neben den exemplarisch dargelegten Pflege- und Überwachungsschwerpunkten gilt abschließend ein besonderes Augenmerk der Frage, wie der Patient den kritischen Verlauf der Verlegungssituation auf die IMC-Station erlebt.

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung mit Autoantikörpern gegen Strukturen der postsynaptischen Membran im Bereich der neuromuskulären Endplatte. Leitsymptom der Myasthenia gravis ist eine abnorme Ermüdbarkeit der Willkürmuskulatur, die sich unter Belastung einstellt oder rasch zunehmen kann. Die Therapie setzt sich aus Immunsuppression und Cholinesterasehemmern zusammen. Ein Schwerpunkt der Pflege von Menschen mit Myasthenia gravis besteht in der differenzierten Beurteilung der Symptome. Ist die Atemmuskulatur mitbetroffen, droht ein Ventilationsversagen. Bei Mitbeteiligung der Muskeln zum Schlucken droht die Aspiration von Speisen und Getränken. Myasthenia gravis ist als Erkrankung – auch als Nebenerkrankung – tückisch. Es gibt eine Vielzahl von Selbstverständlichkeiten im IMC-Bereich, die für Patienten mit Myasthenia gravis nicht gelten. So sind z. B. viele gängige Medikamente kontraindiziert. Fördern durch Fordern gilt bei Patienten mit Myasthenia gravis zunächst nicht, sondern führt rasch zu Überforderung und einer Zunahme der Symptome.

Jeder Schlaganfall sieht anders aus und jedes Outcome ist individuell. In diesem Kapitel werden die Bausteine vorgestellt, die von der Diagnostik bis zur Entlassung aufeinander aufbauen, um den Betroffenen ein möglichst gutes Outcome zu ermöglichen. Die daran beteiligten Pflegenden sollten ein überblickendes Wissen haben, um in jeder Phase der Behandlung ihre Aufgaben zu erkennen.

Die Schlaganfalltherapie ist eine sehr komplexe Behandlung, die eine schnelle Einleitung aller Therapiekomponenten erforderlich macht, denn: Time ist Brain!

Das Pankreaskarzinom ist nach dem Dickdarm- und Magenkarzinom der dritthäufigste gastrointestinale Tumor. Dieses Kapitel beschreibt in einem Fallbeispiel einen 55-jährigen Mann, der an einem Pankreaskopftumor erkrankt und anschließend eine Operation nach Whipple erhält. Die Anatomie und Funktion der Bauchspeicheldrüse werden im ersten Teil dieses Kapitels erklärt, ebenso wie die Ursachen, Symptome und die diagnostischen Maßnahmen dieser Erkrankung. Im Hauptteil werden die pflegerischen Schwerpunkte nach einer Pankreaslinksresektion beschrieben, die nicht nur die postoperative Überwachung, sondern auch frühe operativ bedingte Probleme umfassen. Den Schwerpunkt bildet die Früherkennung einer Magen-Darm-Atonie und die daraus folgende Aspirationsprophylaxe. Erste Warnzeichen, Pflegeinterventionen und die daraus folgenden Maßnahmen werden bildlich dargestellt. Am Schluss wird die Nahrungsaufnahme mit Unterstützung von Enzympräparaten erklärt und wie Patienten nach einer Krebserkrankung in einer Selbsthilfegruppe Mut und Zuversicht schöpfen.

Anhand dieses Fallbeispiels werden grundlegende medizinische Aspekte zum Krankheitsbild der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung dargelegt. Es werden fallbezogen die vorrangigen Pflege- und Überwachungsschwerpunkte bei einem Patienten im weit fortgeschritten Stadium der Krankheit aufgezeigt. Eine besondere Bedeutung haben zudem die Fragen, wie dieser vital bedrohte Patient seine Situation erlebt und wie dem Willen des Patienten im Rahmen der Behandlung auf der IMC-Station entsprochen werden kann.

Im Jahr 2018 wurden in Deutschland 877 Lebertransplantationen durchgeführt, 820 davon nach postmortaler Organspende und 52 durch eine Lebendspende (DSO, 2019). Aufgrund der Schwere der ursächlichen Erkrankung und der Operation mit all ihren Komplikationen ist es nicht selten, dass ein solcher Patient der Überwachung und Pflege einer Intermediate-Care- oder gar Intensivstation bedarf. Daher beschäftigt sich dieses Kapitel umfassend mit allen Aspekten der Lebertransplantation. Dazu zählen die Allokation und die Durchführung der Lebertransplantation genauso wie die möglichen Komplikationen und deren Behandlung. Die Arbeit der Pflegenden zielt auf die Stabilisierung der Organfunktion, die Behandlung begleitender Organdysfunktionen, die adäquate Induktion der Immunsuppression und die möglichst frühe Wiederherstellung der Eigenständigkeit des Transplantierten ab. Bei der intensivmedizinischen Betreuung bereits transplantierter Patienten steht aber auch die Erhaltung der Funktion des Transplantats, die Steuerung der immunsuppressiven Medikation und die Therapie der Begleiterkrankungen im Mittelpunkt.

Dieses Kapitel stellt exemplarisch am Krankheitsbild eines Hydrozephalus die medizinischen Grundlagen des erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) vor. Zudem werden Besonderheiten zu möglichen Folgen und eine entsprechende Therapie vorgestellt. Anhand eines Fallbeispiels werden sehr praxisorientiert die wesentlichen Ziele pflegerischer Interventionen zur Therapie sowie Überwachungsschwerpunkte des erhöhten ICP erläutert. In der Pflege von neurologischen und neurochirurgischen Patienten haben eine genaue Patientenbeobachtung und die schnelle Reaktion auf Veränderungen höchste Priorität. Eine regelmäßige Kontrolle von Bewusstsein, Koordination, Motorik sowie der Pupillen ist bei solchen Patienten obligat. Die Therapie richtet sich nach der Ursache und den Möglichkeiten, Platz für das intrakranielle Gewebe zu schaffen. Für die Betreuung von Patienten mit möglichem erhöhtem ICP sind eine hohe Achtsamkeit und ein besonderes Feingefühl notwendig. Je nach Dauer und Ausmaß der „Hirndruckkrise“ bzw. Ursache des erhöhten ICP und Lokalisation des geschädigten Nervengewebes sind unterschiedliche Spätfolgen zu erwarten. Es liegt in den Händen des therapeutischen Teams, den (schmalen) Grat der Genesung nicht zu verlassen. Das gemeinsame Ziel des gesamten Teams sollte immer die Erhaltung der Lebensqualität des Patienten sein.

Die Präeklampsie zählt neben der Eklampsie und dem HELLP-Syndrom (H = Hämolyse, EL = „elevated liver enzymes“ [erhöhte Leberwerte], LP = „low platelets“ [erniedrigte Thrombozytenzahl]) zu den hypertonen Schwangerschaftserkrankungen (Buddeberg und Thierry 2017). Die Inzidenz hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen beträgt 6–8 %. Die perinatale Mortalitätsrate liegt bei 20–25 %. In Bezug auf die mütterliche Mortalität stehen sie an erster Stelle (AWMF 2019). Anhand eines ausgesuchten Fallbeispiels erhält der Leser in diesem Kapitel zum einen wichtige Informationen in Bezug auf das Krankheitsbild und die Therapie der Präeklampsie, zum anderen werden die Überwachung der Patienten in Bezug auf die Komplikationen dargestellt und pflegerische Handlungsstrategien abgeleitet. Da das Krankheitsbild für die Mutter eine absolute Ausnahmesituation darstellt, sollen die pflegerischen Handlungsstrategien in Bezug auf das Patientenerleben vertieft werden. Abschließend werden Möglichkeiten zur Umsetzung für den Unterricht aufgeführt.

Beim hypoplastischen Linksherzsyndrom (HLHS) handelt es sich um eine komplexe Fehlbildung der linksseitigen kardialen Strukturen. Die Mitralklappe, der linke Ventrikel, die Aortenklappe und die Aorta ascendens sind stark unterentwickelt (hypoplastisch). Die Ausprägung der Veränderungen ist variabel. Neben einem kompletten Verschluss oder der fehlenden Anlage (Atresie) von Mitral- und Aortenklappe existieren weitere anatomische Varianten des HLHS, die sich durch den Grad der Hypoplasie von Mitral- und Aortenklappe sowie des linken Ventrikels unterscheiden.

Bei Neudiagnose und zu Beginn der Therapie einer malignen Erkrankung mit hoher Tumorlast ist das Risiko einer Tumorlyse besonders hoch. Des Weiteren gehören Infektionen und Blutungen während der Therapie eines onkologischen Patienten zu häufigen Komplikationen. Prophylaktische pflegerische und medizinische Maßnahmen sind hierbei von besonderer Bedeutung. Durch die Überwachung von erweiterten Parametern wie Hautzustand, Grad der Mukositis u. Ä. neben den üblichen Vitalzeichen können Komplikationen früh erkannt und therapiert werden. Im Kapitel wird am Beispiel eines Patienten mit einer akuten myeloischen Leukämie die Grunderkrankung kurz erläutert. Darauffolgend beschreiben die Autorinnen das Krankheitsbild der Tumorlyse und nennen konkrete Maßnahmen, um Infektionen und Blutungen vorzubeugen. Abschließend stellen die drei langjährigen hämatologischen Pflegekräfte Überlegungen zum Patientenerleben an.

IMC-Stationen lassen sich über ihre Zielsetzungen, Aufgaben und Ausstattungsmerkmale beschreiben, eine klare Definition von IMC ist dagegen ebenso problematisch wie die eindeutige Bestimmung von Kriterien für die Zielgruppe. Das Kapitel gibt einen Einblick in diese Diskussionspunkte.

IMC als integrierter Teilbereich einer Intensivstation oder als eigenständige Station – wo liegen die Vor- und Nachteile? Diese Frage ist ebenso Thema des Kapitels wie Überlegungen zu sinnvoller apparativer Ausstattung, baulicher Gestaltung und angemessenem Personalschlüssel. Nicht zuletzt trägt auch das Einarbeitungskonzept für neue Mitarbeiter entscheidend zu der erfolgreichen Organisation von IMC bei, sodass diesem Aspekt besondere Aufmerksamkeit gewidmet wird.

Im abschließenden Kapitel zu diesem Buch stellt sich die Frage nach Bildungsangeboten, durch die das „Pflegewissen Intermediate Care“ systematisch erworben und vertieft werden kann. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Erkenntnis, dass nur die Kombination von theoretischem Wissen mit reflektierten Praxiserfahrungen zur notwendigen Handlungskompetenz führen.