Organtransplantierte Patienten in der Notaufnahme

Die Studie wurde an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) durchgeführt, in der jährlich zwischen 300 und 400 Transplantationen solider Organe erfolgen. Beispielhaft wurden im Jahr 2020 21 Herzen, 94 Lungen, 82 Lebern, 119 Nieren und 5 Bauchspeicheldrüsen transplantiert.

Durchgeführt wurde eine monozentrische retrospektive Datenanalyse von Patienten nach Herz‑, Leber‑, Lungen‑, Nieren- oder Pankreastransplantation, die sich im Zeitraum vom 01.01.2020 bis 31.12.2021 in der zentralen Notaufnahme (ZNA) der MHH vorgestellt haben. Alle Patienten wurden erfasst, die zum Vorstellungszeitpunkt ≥ 18 Jahre alt waren. Die Datenextraktion erfolgte aus dem Patientendatenmanagementsystem der MHH. Zu allen Fällen wurden neben demografischen Daten (Alter, Geschlecht) das Datum und die Uhrzeit der Vorstellung, das Alter des Organtransplantats, die Zuordnung der Fachrichtung innerhalb der ZNA, die Ersteinschätzung gemäß dem fünfstufigen Emergency Severity Index (ESI) und der Verbleib nach Vorstellung in der Notaufnahme (ambulant oder stationär) erfasst [6]. Darüber hinaus erfolgte die Extraktion der Beschwerdesymptomatik inkl. der Leitsymptome zum Vorstellungszeitpunkt aus dem ärztlichen Aufnahmestatus sowie der final gestellten Diagnose aus dem Entlassungsbrief. Die Kategorisierung der Leitsymptome erfolgte anhand der deutschen Übersetzung des Canadian Emergency Department Information System V3.0 (CEDIS; [1]). Bei stationären Verweildauern von mehr als zehn Tagen wurde überprüft, ob die Hauptdiagnose aus dem Entlassungsbrief das initiale Beschwerdebild bei Vorstellung in der ZNA erklären konnte. Deskriptive Ergebnisse wurden anhand von Häufigkeiten, prozentualen Angaben, Mittelwert, Median und Standardabweichung dargestellt. Gruppenunterschiede nichtnormalverteilter Größen wurden mittels Kruskal-Wallis-Test dargestellt, Gruppenunterschiede kategorialer Variablen wurden mit dem exakten Fisher-Test analysiert. Ein p-Wert < 0,05 galt als signifikant. Für die Studie lag ein positives Votum der Ethikkommission der MHH vor.

Im Untersuchungszeitraum wurden bei insgesamt 115.210 Patientenvorstellungen in der Notaufnahme der MHH 977 Patientenkontakte von organtransplantierten Patienten registriert. Insgesamt stellten sich 692 Patienten nach Herz‑, Leber‑, Lungen‑, Nieren‑, Pankreas- oder kombinierter Organtransplantation vor. Den Hauptanteil an diesen Vorstellungen stellte mit 57 % der Fälle (n = 527) die Gruppe der nierentransplantierten Patienten dar, gefolgt von lebertransplantierten (23 %, n = 269) und lungentransplantierten Patienten (9 %, n = 81; Abb. 1). Darüber hinaus wurden 35 Vorstellungen herztransplantierter Patienten sowie 65 Vorstellungen von kombiniert organtransplantierten Patienten registriert. Dieses Kollektiv umfasste Patienten nach Herz- und Lebertransplantation (n = 5), Herz- und Lungentransplantation (n = 3), Herz- und Nierentransplantation (n = 2), Leber- und Lungentransplantation (n = 6), Leber- und Nierentransplantation (n = 16), Leber‑, Lungen- und Nierentransplantation (n = 2) sowie Nieren- und Pankreastransplantation (n = 31).

In 686 Fällen erfolgte eine stationäre Aufnahme, entsprechend einer Konversionsrate von 70,2 %, mit einer durchschnittlichen stationären Verweildauer von 10 Tagen. Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen dem Transplantationszeitpunkt und der Vorstellung in der Notaufnahme lag im Untersuchungszeitraum im Gesamtkollektiv bei 9 Jahren. Lungen- oder herztransplantierte Patienten stellten sich hierbei früher nach der Transplantation in unserer Notaufnahme vor (Tab. 1). Am häufigsten wurden die Patienten im Rahmen der pflegerischen Ersteinschätzung der inneren Medizin zugeteilt (66 %), gefolgt von der Viszeral- und Unfallchirurgie (9 % bzw. 6 %; Abb. 2). Das am häufigsten erfasste Leitsymptom nach CEDIS zum Vorstellungszeitpunkt in der Notaufnahme war Fieber in 23,6 % (n = 231) der Fälle, gefolgt von allgemeiner Schwäche mit 19,2 % (n = 188) und Bauchschmerzen mit 17,0 % (n = 167; Abb. 3).

Die häufigste Diagnose in der Gesamtkohorte war ein akuter Infekt (43,8 % d. F., n = 428), gefolgt von der akuten Funktionsverschlechterung des Organtransplantats (19,3 %, n = 188) und Knochenbrüchen (3,3 %, n = 32) sowie dem Nierenversagen bei nichtnierentransplantierten Patienten (3,2 %, n = 31; Abb. 4).

Die vorliegende retrospektive Studie hatte das Ziel, organtransplantierte Patienten, die sich notfallmäßig in einer universitären Notaufnahme vorgestellt haben, im Hinblick auf ihre Leitsymptome und Diagnosen zu charakterisieren. Es konnte gezeigt werden, dass insbesondere unspezifische Symptome wie Fieber, allgemeine Schwäche, Bauchschmerzen oder Übelkeit/Erbrechen zur Vorstellung in der Notaufnahme geführt haben. Die mit Abstand am häufigsten erfassten Diagnosen waren Infekte sowie die akute Funktionsverschlechterung des Organtransplantats.

Die Konversionsrate bei den organtransplantierten Patienten zeigte sich mit 70,2 % hoch. Dies entspricht anderen Erhebungen universitärer Notaufnahmezentren für organtransplantierte Patienten und steht im Gegensatz zur Gesamtkonversionsrate sowohl unserer (27 % im Untersuchungszeitraum) als auch weiterer Notaufnahmen [9, 20, 21]. Dies könnte zum einen durch einen erhöhten Bedarf an umfänglicher Diagnostik und stationärer Therapie nach Organtransplantation bedingt sein. Zum anderen ist auch eine erhöhte Aufnahmebereitschaft bei unklarer Symptomatik aus Sorge vor Komplikationen denkbar, die im Rahmen der Behandlung in der Notaufnahme nicht sicher erkannt werden können.

Daten zu Leitsymptomen und Diagnosen in der Notaufnahme liegen insbesondere für nichtselektierte Patientenkollektive vor. So konnten Möckel et al. in einer retrospektiven Studie zeigen, dass der zerebrale Insult, die Angina pectoris, der akute Herzinfarkt sowie Vorhofflimmern/Vorhofflattern die am häufigsten gestellten Diagnosen in der Notaufnahme waren, die eine stationäre Aufnahme zur Folge hatten. Unter den ambulant belassenen Patienten zeigten sich der arterielle Hypertonus, Hals- und Brustschmerzen, Bauch- und Unterbauchschmerzen sowie eine Gastritis/Duodenitis als Hauptbeschwerdebilder [15].

Greiner et al. implementierten die CEDIS-Diagnoseliste in das Notaufnahmeinformationssystem eines regionalen Schwerpunktversorgers und untersuchten die Leitsymptome, die mit einer Vorstellung in der Notaufnahme verbunden waren. In einem Zeitraum von 8 Monaten wurden 26.330 Patientenvorstellungen analysiert. Schmerzen und Verletzungen der Extremitäten bildeten die größte Gruppe (29,5 %), gefolgt von Rückenschmerzen (4 %) und allgemeiner Schwäche (4 %). Brustschmerz (kardial) stellte den häufigsten kardiologischen Vorstellungsgrund dar (3,7 %), Symptome eines Schlaganfalls (2,4 %) den häufigsten neurologischen Vorstellungsgrund [8]. Im Gegensatz zu der Studie von Möckel et al. zeigt sich in unserer Erhebung bei organtransplantierten Patienten eine deutlich höhere Prävalenz an Infektionen (44 % d. F.; Abb. 4). Passend hierzu und im Gegensatz zur Erhebung von Greiner et al. [8] war Fieber das in unserem Kollektiv am häufigsten erfasste Leitsymptom. Andere Untersuchungen bestätigen, dass die Morbidität und Mortalität von organtransplantierten Patienten wesentlich durch Infekte geprägt ist. So konnten Unterman et al. in einer retrospektiven Untersuchung an 1251 Vorstellungen von organtransplantierten Patienten in einer Notaufnahme zeigen, dass Fieber und Infekte mit 36 % die am häufigsten gestellten Entlassungsdiagnosen waren [7, 20, 21]. Durch gezielte medikamentöse Immunsuppression sind organtransplantierte Patienten Infekten gegenüber als besonders vulnerabel anzusehen. Gleichzeitig kann sich das klinische Erscheinungsbild durch die veränderte Immunantwort mild oder atypisch präsentieren, sodass die Gefahr einer klinischen Fehleinschätzung mit inadäquater Erstversorgung besteht [7, 10, 17, 20]. Die Kenntnis der typischen Infektfokusse innerhalb der unterschiedlichen Patientengruppen ist daher von besonderer Bedeutung: Während bei nierentransplantierten Patienten in mehr als der Hälfte aller infektassoziierten Vorstellungen eine Harnwegsinfektion detektiert werden konnte, zeigten sich bei lebertransplantierten Patienten die Gallenwege besonders anfällig. Lungentransplantierte Patienten hingegen litten zumeist an einer Infektion der Atemwege.

Die zweithäufigste Diagnose bei Vorstellung in der Notaufnahme war die akute Funktionsverschlechterung des Organtransplantats mit vergleichsweise hoher Prävalenz nach Nierentransplantation. Generell stellen bakterielle Infektionen, insbesondere Harnwegsinfekte, eine häufige Ursache für eine akute Funktionsverschlechterung des Nierentransplantats dar [22]. Auch in unserer Untersuchung war dies die häufigste Ursache für ein solches, dementsprechend Fieber das häufigste Leitsymptom. Eine akute Abstoßung wurde bei Nierentransplantierten hingegen in nur 8,4 % der Fälle einer Transplantatfunktionsverschlechterung im weiteren stationären Verlauf gesichert. Trotzdem bedarf diese Differenzialdiagnose einer erhöhten Aufmerksamkeit und einer stetigen Reevaluation, da unbehandelt die Gefahr eines reduzierten Langzeitüberlebens des Organtransplantats besteht [13, 22].

Im Gegensatz zur Nierentransplantatfunktionsverschlechterung lag der akuten Funktionsverschlechterung des Leber- oder Lungentransplantats vergleichsweise häufig eine akute Abstoßung zugrunde. Hierbei ist die geringe Prävalenz des Leber- bzw. Lungentransplantatversagens in unserer Erhebung einschränkend zu berücksichtigen. Andere Untersuchungen lassen jedoch ähnliche Annahmen vermuten [16].

Zusammengefasst wurde mit dieser retrospektiven Studie gezeigt, dass Infektionen und Funktionsverschlechterungen des Organtransplantats die am häufigsten erfassten Diagnosen bei der Vorstellung von organtransplantierten Patienten in der Notaufnahme waren und Fieber das häufigste Leitsymptom darstellte. Die Kenntnis von Ursachen und Leitsymptomen kann die Diagnosestellung in der Notaufnahme unterstützen und eine zielgerichtete Erstversorgung erleichtern.

Es handelt sich um eine retrospektive monozentrische Datenanalyse in einer Notaufnahme eines universitären Transplantationszentrums, sodass von einer höheren Prävalenz transplantierter Patienten im Notaufnahmekollektiv auszugehen ist. Die Diagnosen wurden aus den Arztbriefen extrahiert, jedoch nicht anhand von klinischen Parametern überprüft.