4. Vergütung von spezialisierten, seltenen und kostenvariablen Fällen außerhalb des DRG-Systems: Erfahrungen aus Deutschland, Dänemark, England, Estland, Frankreich und den USA

Zunächst wurden 13 Länder ausgewählt, in denen DRG-basierte Vergütungen für Krankenhäuser durch andere Vergütungsmechanismen für bestimmte Patientengruppen, Krankenhausaufenthalte oder Dienstleistungen/Produkte ergänzt werden. Unter Berücksichtigung von bestehender Literatur wurden für diese 13 Länder Informationen über die Struktur des DRG-Systems, den Einsatz von zusätzlichen Vergütungsmechanismen, die Verfügbarkeit von Kontakten/DRG-Experten und andere Aspekte wie aktuelle Entwicklungen/Reformen gesammelt (Grant und Booth 2009). Anhand dieser Kriterien haben die Autoren eine Auswahl von sechs Ländern getroffen, die in die weitere Analyse mit einbezogen wurden. Eingeschlossen wurden: Dänemark, England, Estland, Frankreich, Deutschland, USA (Medicare Part A²). Die Auswahl zielte darauf ab, ein Spektrum unterschiedlicher Vergütungsmechanismen abzubilden. Dabei bestand ein besonderes Interesse an Vergütungsmechanismen, die auf der Basis einer validen Datengrundlage entwickelt werden und/oder solchen, die Spezialisierung und Zusammenarbeit von Krankenhäusern fördern.

Zunächst wurden drei Hauptmechanismen identifiziert, welche die DRG-basierte Krankenhausvergütung ergänzen können bzw. über diese hinausgehen: die separate Vergütung von (1) bestimmten Patientengruppen (z. B. Schwerbrandverletzte, Palliativpatienten), (2) bestimmten Leistungen/Produkten (z. B. Hochkostenmedikamente, intensivmedizinische Leistungen) und (3) bestimmten Krankenhäusern/Krankenhausabteilungen (z. B. Epilepsieabteilungen, Onkologische Fachkliniken).

Diese verschiedenen Mechanismen wurden in einem Modell (Abb. 4.1) zusammengefasst, das dazu dient, die über die DRG-basierte Krankenhausvergütungen hinausgehenden Zahlungsmechanismen aus der Systemperspektive systematisch zu beschreiben, zu visualisieren und länderübergreifend zu vergleichen. Bestimmte Patientengruppen, die von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen sind, können auf der rechten Seite, neben dem DRG-System dargestellt werden (z. B. solche DRGs ohne Relativgewicht). Auf der linken Seite können Zuzahlungen für bestimmte Leistungen/Produkte dargestellt werden (z. B. Zusatzentgelte), während Vergütungen für ausgenommene Krankenhäuser/Abteilungen (z. B. besondere Einrichtungen) oben angezeigt werden können.

Da Informationen über DRG-basierte Vergütungssysteme in der öffentlich zugänglichen Literatur oft nicht ausreichend detailliert vorliegen, wurde ein Fragebogen entwickelt, um standardisiert zu erheben, welche Elemente warum von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen sind und wie diese erstattet werden. Dieser Fragebogen wurde pro Land von jeweils einem ausgewählten nationalen Experten beantwortet (bis Mitte 2017). Die beantworteten Fragebögen wurden anschließend auf Konsistenz überprüft. Darüber hinaus wurden die von den Experten erwähnten Berichte und Studien überprüft und durch Informationen aus weiteren Literaturrecherchen ergänzt. Punkte, die in der ursprünglichen Antwort der Experten noch unklar geblieben waren, wurden anschließend mit den Experten iterativ geklärt.

Die Fähigkeit von nationalen DRG-Systemen, die Variabilität von Behandlungskosten abzubilden, sowie die Bedeutung einer präzisen Abbildung hängen mit einer Vielzahl von Faktoren zusammen (Tab. 4.1).

Erstens ist eine präzise Abbildung der Behandlungskosten wichtiger, wenn ein großer Teil der Ausgaben durch DRGs vergütet wird. So bestimmt die DRG-basierte Vergütung in England, ähnlich wie in Deutschland, den Großteil der Krankenhausfinanzierung (Busse et al. 2013; Boyle 2011). In Frankreich sind ca. ein Drittel der Leistungen von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen (Van de Voorde et al. 2013). In Estland, den USA und Dänemark werden die Krankenhäuser zu einem gewissen Prozentsatz mit Hilfe von Einzelleistungsvergütungen (ELV) (in Estland zu 30 %) und mit Hilfe von verhandelten Budgets (in Dänemark zu 40 %) (Olejaz et al. 2012) bzw. auch über andere staatliche und insbesondere private Versicherungssysteme mit teilweise anderen Vergütungsmechanismen (USA) finanziert. In diesem Zusammenhang muss auch der Umfang der über DRGs erstatteten Kosten betrachtet werden.

Zudem ist Deutschland neben Dänemark das einzige Land, in dem (zumindest theoretisch) die Investitionskosten zusätzlich zur DRG-basierten Vergütung erstattet werden. Die potenziell hohen Investitionskosten für hochspezialisierte Fälle müssen daher nicht in der DRG-basierten Vergütung berücksichtigt werden. Gleichzeitigt ermöglicht eine solche separate Finanzierung der Investitionskosten theoretisch eine gezielte Weiterentwicklung der Krankenhauslandschaft. In den vier anderen Ländern müssen die Investitionskosten aus der DRG-basierten Vergütung finanziert werden. In den USA sind außerdem die Arzthonorare nicht in den DRGs enthalten.

Zweitens sollten DRG-Systeme mit einer größeren Anzahl an Gruppen aufgrund höherer Granularität prinzipiell besser in der Lage sein, die tatsächlichen Behandlungskosten abzubilden. Wiederum ähnlich wie in Deutschland gibt es auch in England und Frankreich eine relativ hohe Zahl an Basis-DRGs sowie eine größere Möglichkeit der Schweregradeinteilung (in Deutschland ist diese beinahe unbegrenzt). In Dänemark, Estland und den USA gibt es weniger Gruppen und auch eine geringere Möglichkeit der Schweregradunterteilungen. Anzumerken ist allerdings, dass neben der Zahl und der höheren Granularität der Einteilung auch die exakte Zusammensetzung der Gruppen von großer Bedeutung ist (Busse et al. 2013).

Drittens spielt das System der Vergütung von Ausreißern (Fällen, die eine bestimmte Grenze hinsichtlich der Kosten und/oder der Verweildauer über- oder unterschreiten) eine wichtige Rolle, da eine präzisere kostenbasierte Abbildung von Ausreißern die Notwendigkeit, die Kosten durch die Definition der DRGs präzise abzubilden, abschwächt. Bezüglich der Vergütung von Ausreißern wird eine präzisere kostenbasierte Abbildung lediglich in Estland und den USA angewandt, während die anderen Länder Ausreißer über die Verweildauer definieren.

Zunächst ist festzustellen, dass alle Länder neben der DRG-basierten Vergütung zusätzliche Mechanismen zur Finanzierung implementiert haben. In England und Estland werden ähnlich wie in Deutschland neben der DRG-basierten Vergütung alle drei Mechanismen angewandt: bestimmte Patientengruppen, Leistungen/Produkte und Krankenhäuser/Abteilungen werden von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen und zusätzlich vergütet.

In den anderen Ländern werden nur einzelne Mechanismen zur zusätzlichen Vergütung angewandt: In Frankreich sind mehrere Leistungen/kostenintensive Medikamente und bestimmte Krankenhäuser von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen, aber keine Patientengruppen. In den USA (Medicare Part A) werden einige Krankenhäuser und die Organentnahme zusätzlich zu dem DRG-basierten Vergütungssystem vergütet. In Dänemark werden keine Patientengruppen, Leistungen/Produkte oder Abteilungen/Krankenhäuser per se ausgenommen – stattdessen wird ein Ansatz verfolgt, der zwei Kriterien kombiniert: Hochkomplexe Patienten werden zusätzlich vergütet – allerdings nur, wenn diese Patienten in speziell dafür vorgesehenen Krankenhäusern/Abteilungen behandelt werden. Ein ähnlicher Ansatz besteht auch in England, wo Zuschlagszahlungen (sogenannte top-up payments) für spezialisierte Leistungen geleistet werden, wenn sie in bestimmten Abteilungen erbracht werden.

In Dänemark werden etwa 10 % aller akutstationären Fälle in Form der spezialisierten bzw. hochspezialisierten Leistungen zusätzlich zum DRG-System vergütet (Sundhetsstyrelsen 2015). Spezialisierte oder hochspezialisierte Leistungen können nur von ausgewiesenen Krankenhäusern bzw. Krankenhausabteilungen angeboten werden. Derzeit gibt es rund 1.100 spezialisierte/hochspezialisierte Leistungen in 36 medizinischen Fachbereichen. Diese Leistungen werden durch ihren Grad an Komplexität, Seltenheit oder Ressourcenverbrauch definiert. Krankenhäuser können sich um die Erbringung dieser Leistungen bewerben und die dänische Gesundheitsbehörde entscheidet, welche Einrichtungen zur Durchführung der Behandlung berechtigt sind und entsprechend ausgewiesen werden. Jede dieser ausgewiesenen Einrichtungen erhält von der Region eine Vorauszahlung, die 25 % des Budgets für spezialisierte/hochspezialisierte Leistungen des letzten Jahres ausmacht. Die Gesamtzahlung für diese Leistungen wird später – meistens am Ende des Jahres – auf Grundlage der eigenen Kostendaten des Krankenhauses abgerechnet.

In England gibt es derzeit 130 Healthcare Resource Groups (HRGs), die keinen nationalen Tarif haben (z. B. Patienten, die Hörimplantate erhalten oder schwere Verbrennungen haben). Zusätzlich gibt es 33 HRGs mit nicht verbindlichen Tarifen, die als Orientierungshilfe für lokale Verhandlungen zwischen dem Krankenhaus und seiner Clinical Commissioning Group (CCG)³ dienen. Neben diesen HRGs werden mehrere kostenintensive Medikamente, Geräte und Leistungen/Produkte zusätzlich vergütet. Außerdem werden kostenintensive Behandlungselemente von den HRGs entkoppelt und erzeugen neue HRGs (sogenannte „unbundled“ HRGs). Krankenhäuser können vom HRG-basierten Vergütungssystem ausgenommen werden, wenn sie eine spezielle Vereinbarung mit ihrer lokalen CCG haben. Die Anzahl der lokalen Vereinbarungen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, aber es ist nicht bekannt, wie viele Krankenhäuser derzeit im Rahmen solcher lokalen Vertragsvereinbarungen finanziert werden. Für alle ausgenommenen Elemente werden lokal vereinbarte Tarife zwischen CCGs und Leistungserbringern ausgehandelt. Die CCGs können die Art der Erstattung festlegen, daher gibt es große Unterschiede bei der Festsetzung der Tarife. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass die Höhe der Erstattung von HRGs mit nationalen Tarifen lokal angepasst werden kann. Außerdem gibt es, wie bereits erwähnt, Zuschlagszahlungen (top-up payments) für bestimmte Patienten (HRGs), die in ausgewiesenen Abteilungen behandelt werden. Diese Zusatzzahlungen gelten für bestimmte Leistungen in den Fachbereichen Pädiatrie, Neurologie, Wirbelsäulenchirurgie und Orthopädie (NHS England 2013).

In Estland sind Patienten, die sich in einer chemotherapeutischen Behandlung befinden, vom DRG-basierten Vergütungssystem ausgenommen. Daneben sind mehrere kostenintensive Medikamente, Geräte und Leistungen als Zusatzentgelte in der estnischen Liste der erstattungsfähigen Gesundheitsleistungen definiert (z. B. Therapie mit Biologika bei Multipler Sklerose oder Hörimplantate). Außerdem werden Abteilungen für Tuberkulose und Berufskrankheiten zusätzlich vergütet. Alle ausgenommenen Elemente in Estland werden mit einer Kombination aus Tagessätzen und ELV erstattet, die für alle Krankenhäuser identisch sind.

In Frankreich sind keine Patientengruppen vom DRG-basierten Vergütungssystem ausgenommen. Krankenhäuser können zusätzliche Zahlungen für Dialysepatienten ohne chronische Niereninsuffizienz erhalten; diese Zahlungen werden als Dialysepakete bezeichnet. Darüber hinaus haben die Krankenhäuser Anspruch auf Zuschüsse (Budgets) für die Koordination und das Management von Organtransplantationen. Von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen sind eine Vielzahl kostenintensiver Medikamente und Geräte sowie bestimmte Leistungen, die bei Vorliegen bestimmter Bedingungen (z. B. Organfehlfunktionen oder Intensivpatient) zu einer DRG hinzugefügt werden können. Außerdem sind eine Reihe von Krankenhäusern komplett von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen. Diese hauptsächlich lokalen, kleinen Krankenhäuser (Hôpitaux de proximité) werden durch eine Mischung aus Budgets (basierend auf historischen Kosten) und der jeweiligen Aktivität bezahlt. Im Jahr 2015 wurden so 166 Krankenhäuser vergütet, was einer Quote von 8,4 % aller Krankenhäuser entspricht (Legifrance 2016).

In den USA (Medicare Part A) werden keine Patientengruppen vom DRG-basierten Vergütungssystem ausgenommen. Die einzige Leistung, die zusätzlich vergütet wird, ist die für die Organentnahme für Transplantationen (Centers for Medicare & Medicaid Services 2016). Darüber hinaus werden lokale Krankenhäuser (d. h. Krankenhäuser in ländlichen Gebieten), Krebskliniken und Kinderkrankenhäuser separat vergütet. Letzteres liegt insbesondere darin begründet, dass das Medicare-Programm in erster Linie für Menschen über 65 Jahre (oder Menschen mit Behinderungen) entwickelt wurde. Medicare bezahlt diese Krankenhäuser auf der Grundlage der entstandenen Kosten. Die Organentnahme zur Transplantation wird ebenfalls auf der Grundlage der anfallenden Kosten der einzelnen (zugelassenen) Zentren erstattet.

Tab. 4.2 fasst die wesentlichen Eckpunkte zu den von der DRG-basierten Vergütung in verschiedenen Ländern ausgenommenen Patientengruppen, Leistungen und Krankenhäuser zusammen.

Tab. 4.3 zeigt einige Beispiele dafür, welche Möglichkeiten in den verschiedenen Ländern genutzt werden, um variable, spezialisierte und seltene Fälle in ausgewählten medizinischen Fachbereichen zu vergüten. Einige Versorgungsbereiche werden in allen DRG-Systemen zusätzlich vergütet (z. B. Organtransplantationen und bestimmte onkologische Leistungen), während viele andere Bereiche nur in einigen DRG-Systemen zusätzlich vergütet werden (z. B. spezialisierte Kinder- oder Dialyseleistungen oder Behandlungen von schweren Verbrennungen).