Eignung des Manchester Triage System zur Weiterleitung nichttraumatologischer Notfallpatienten mit geringer Fallschwere in die kassenärztliche Notfallversorgung: Ergebnisse einer holistischen Kohortenstudie

In den Notaufnahmen in Deutschland werden jährlich schätzungsweise 20 Mio. Notfälle versorgt. Neben der krankenhausspezifischen stationären Notfallversorgung schwerverletzter und schwerkranker Patienten werden mehr als 10 Mio. Patienten ambulant in den zentralen Notaufnahmen (ZNA) behandelt [1].

Patienten, die die ZNA aus eigenem Antrieb und ohne ärztliche Überweisung aufsuchen, machen mit 45–76 % den größten Anteil der ambulanten Fälle aus [2, 3]. Die Inanspruchnahme von Selbstvorstellern mit geringer Fallschwere („low acuity patients“) bzw. nichtstationärem oder nichtspezialisiertem Behandlungsbedarf verschärft die latente Überlastung („crowding“) der Notaufnahmen [4] und ist seit vielen Jahren Gegenstand kontroverser gesundheitspolitischer Diskussionen [5]. „Crowding“ in der ZNA führt nachweislich zu längeren Wartezeiten, erhöhter Patientenunzufriedenheit, erhöhter Gewaltbereitschaft gegenüber dem Krankenhauspersonal, Einbußen in der Versorgungsqualität, Gefährdung der Patientensicherheit und erhöhter Mortalität der stationär zu versorgenden Notfallpatienten [6‐9].

Das vieldiskutierte Konzept der integrierten Notfallzentren (INZ), das die Bündelung der ambulanten und stationären Notfallversorgung in ausgewählten Notaufnahmen vorsieht, könnte hier Abhilfe schaffen [5, 10]. Dort sollen die Patienten an dem vorgeschalteten „gemeinsamen Tresen“ durch geschultes Personal mithilfe eines softwaregestützten Ersteinschätzungssystems kategorisiert und entsprechend entweder in die ambulante Notfallversorgung oder in die ZNA weitergeleitet werden [11].

Für Notaufnahmen ist die Anwendung eines strukturierten Ersteinschätzungsverfahrens bereits seit 2018 gesetzlich vorgeschrieben und inzwischen weitgehend etabliert [12]. In Deutschland werden hierfür vor allem das Manchester Triage System (MTS) und der Emergency Severity Index (ESI) verwendet [13]. Diese international anerkannten fünfstufigen Triagesysteme dienen in erster Linie dazu, lebensbedrohliche Zustände bei Eintreffen in der Notaufnahme möglichst schnell zu erkennen, die Behandlung nach Dringlichkeit („time to treat“) zu priorisieren und die Ressourcen effizient zu verteilen [14]. Bislang ist jedoch unklar, ob diese Ersteinschätzungssysteme auch für die Steuerung der Patienten in eine geeignete Versorgungsebene („point of care“) genutzt werden können und somit am gemeinsamen Tresen eingesetzt werden können [15]. Die bisherigen Erkenntnisse zu diesem Thema stammen jedoch ausschließlich aus Routinedaten, ohne dass eine individuelle, ganzheitliche (holistische) Betrachtung stattgefunden hat [16‐19].

Ziel dieser retrospektiven Studie war es daher, im Rahmen von Einzelfallprüfungen zu untersuchen, ob das fünfstufige MTS eine sichere Weiterleitung von nichttraumatologischen Notfallpatienten mit geringer Fallschwere in den ambulanten Sektor ermöglicht.

Nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Notfall- und Akutmedizin (DGINA) könnte etwa ein Drittel der ambulanten Akutbehandlungen in ZNA auch im vertragsärztlichen Bereich erbracht werden [21]. Unsere holistische Analyse von erwachsenen Notfallpatienten mit geringer Fallschwere nach MTS zeigt, dass nur ca. 15 % der nichttraumatologischen Fälle unserer universitären Notaufnahme in die vertragsärztliche Versorgungsebene hätten überführt werden können – obwohl dies aufgrund der Verfügbarkeit von vertragsärztlichen Notfallstrukturen in 78 % der Fälle prinzipiell möglich gewesen wäre. Diese deutliche Diskrepanz ist bei der Analyse von Routinedaten bislang noch nicht aufgefallen, birgt aber erhebliche Implikationen für die Patientensicherheit und zukünftige Steuerungsansätze.

Die erste Publikation zu diesem Thema aus Deutschland stammt von Slagman et al., die im Jahre 2019 Routinedaten einer Stichprobe von 1122 nichttraumatologischen Notfallpatienten der Charité analysierten. Demnach mussten Patienten mit geringer Fallschwere (MTS-Kategorie 4 und 5, n = 358) seltener aufgenommen werden als Patienten der MTS-Kategorie 1–3 (29,6 % vs. 47,8 %) und zeigten eine geringere Krankenhausmortalität (0,8 % vs. 1,6 %). Die insgesamt hohe Rate stationärer Aufnahmen ließ die Autoren aber zu dem Schluss kommen, dass das MTS nicht zur Bestimmung der Weiterleitbarkeit von Notfallpatienten eingesetzt werden sollte [22]. Auch andere universitäre Zentren berichteten über Aufnahmeraten von > 20 % bei Patienten (traumatologisch und nichttraumatologisch) mit geringer Fallschwere [23]. In unserer Studie waren die Aufnahmerate (25,7 %) und die Krankenhaussterblichkeit (0,8 %) bei Patienten mit niedrigem Fallschweregrad nahezu identisch.

Hsia et al. analysierten Routinedaten von 240 Mio. Notfallpatienten (traumatologisch und nichttraumatologisch) eines großen amerikanischen Notaufnahmeregisters. Anders als in den bisher zitierten Studien erfolgte die Ersteinschätzung jedoch mit ESI. Von den als „nicht dringlich“ eingestuften Patienten (nur ESI-Kategorie 5 [7,5 %]) erhielten immerhin 47,6 % eine Blutentnahme, 28,5 % eine Bildgebung, 12,6 % intravenöse Flüssigkeit und 4,4 % mussten stationär aufgenommen werden – jeder sechste Patient sogar auf die Intensivstation [24]. Zu beachten ist, dass die Triagekategorie ESI 5 eigentlich für stabile Patienten ohne absehbaren Ressourcenverbrauch reserviert ist. Man muss hier also entweder von einer Fehltriage ausgehen oder, was wahrscheinlicher ist, anerkennen, dass die Notwendigkeit einer Blutentnahme oder Flüssigkeitsgabe oft erst nach einer ausführlichen Anamnese und klinischen/körperlichen Untersuchung beurteilt werden kann. Passend dazu wiesen einige unserer Patienten ebenfalls Entlassdiagnosen auf, die eigentlich in eine niedrigere/dringlichere MTS-Kategorie hätten eingestuft werden müssen. Auch wenn das amerikanische Gesundheitssystem nicht mit dem deutschen gleichzusetzen ist und die US-Studie auch traumatologische Patienten enthielt, wäre eine derartig hochfrequente Labordiagnostik in den Notfallpraxen der KVen derzeit vermutlich nicht realisierbar.

Pabst et al. untersuchten in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Essen, ob bei nichttraumatologischen und nichtneurologischen Patienten der niedrigsten MTS-Kategorie und Behandlungsdringlichkeit (blau, n = 590) eine Subgruppe ohne stationäre Behandlungsbedürftigkeit identifiziert werden kann. Nach einer explorativen Analyse wurden schließlich alle chronisch erkrankten Patienten aus Spezialambulanzen, alle Rettungsdiensteinweisungen, alle Wiedervorstellungen innerhalb einer Woche und alle Facharztzuweisungen oder Vorstellungen nach vorheriger ärztlicher Konsultation ausgeschlossen. Nach diesem Verfahren mussten von den verbleibenden 340 Patienten nur drei (0,9 %) stationär aufgenommen werden. Diese Subgruppe machte aber nur 2,8 % aller Notfallpatienten aus, sodass die Entlastung bei prospektiver Anwendung überschaubar sein dürfte [17]. Mit 2,5 % (40/1626) liegt die Ex-post-Weiterleitbarkeit von Patienten mit geringer Fallschwere in unserer Studie in einem ähnlichen Bereich.

Alle vorgestellten Studien haben neben leicht unterschiedlichen Einschlusskriterien jedoch die Einschränkung, dass sie sich überwiegend auf einfach verfügbare (quantitative) Routinedaten und harte Endpunkte wie Krankenhausaufenthalte oder Mortalität stützen. Auch wenn sich daraus bereits ableiten lässt, dass Patienten mit geringer Fallschwere bzw. Dringlichkeit eher nicht pauschal in den ambulanten Sektor verwiesen werden sollten, fehlte bisher die medizinisch-inhaltliche Dimension dieser Feststellung. Das Hauptergebnis unserer Studie, dass nach medizinisch-inhaltlicher Einzelfallprüfung nur ca. 15 % der nichttraumatologischen Patienten mit geringer Fallschwere (MTS-Kategorie 4/5) in die vertragsärztliche Versorgungsebene hätten überführt werden können, hat uns selbst überrascht. Bezogen auf alle nichttraumatologischen Patienten (einschließlich MTS-Kategorie 1–3) während des Untersuchungszeitraums entspricht dies maximal einem weiterleitbaren Fall pro Tag.

Vor einer genaueren Einordnung dieses eindeutigen Ergebnisses müssen jedoch einige Einschränkungen diskutiert werden: Erstens können wir eine Fehleinschätzung im Sinne einer „Untertriage“ nicht ausschließen. Eine aktuelle Metaanalyse zur Reliabilität des deutschsprachigen MTS kommt jedoch zu dem Ergebnis, dass Fehleinschätzungen überwiegend zu einer „overtriage“ führen [25]. Außerdem durchlaufen unsere Ersteinschätzungskräfte einen festgelegten Zertifizierungsprozess, bevor sie eigenverantwortlich triagieren dürfen. Zweitens handelt es sich um eine retrospektive Expertenbewertung auf der Basis von Patientenakten. Auch wenn wir uns um größtmögliche Objektivität, Sorgfalt und Konsistenz bemüht haben, konnten nichtdokumentierte Aspekte wie z. B. der klinische Gesamteindruck nicht angemessen berücksichtigt werden. Drittens können wir nicht ausschließen, dass der Ressourceneinsatz durch forensische (Über‑)Diagnostik oder vordefinierte Diagnostikpfade unnötig hoch war. Umgekehrt kann man aber auch postulieren, dass im ambulanten Bereich indizierte Diagnostik nicht immer durchgeführt wird (z. B. Labor und Röntgenthorax bei V. a. Pneumonie). Viertens unterscheidet sich die Patientenklientel einer universitären Notaufnahme zum Teil deutlich von der Klientel niedrigerer Versorgungsstufen, sodass die Ergebnisse sicherlich nicht 1:1 auf alle Standorte übertragbar sind. Bezogen auf die Fragestellung kann jedoch festgestellt werden, dass das MTS kein geeignetes Instrument zur Steuerung der Patienten in den ambulanten Sektor darstellt. Diese Erkenntnis ist eigentlich nicht überraschend, da das MTS grundsätzlich zur Identifizierung und Behandlungspriorisierung von Patienten mit hoher Fallschwere – also den „echten“ Notfällen – in einem Zeitfenster von 0 bis 30 min nach Ankunft in der Notaufnahme konzipiert worden ist.

Nach der am 6. Juli 2023 veröffentlichten Erstfassung der sogenannten Ersteinschätzungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sollen Notaufnahmen demnächst für alle „Hilfesuchenden“ der Triagekategorien 3–5 (gelb/grün/blau) ein erweitertes Ersteinschätzungsverfahren durchführen, bei dem sowohl die Behandlungsdringlichkeit als auch die Versorgungsebene mit Hilfe eines digitalen Assistenzsystems ermittelt werden soll. Derzeit steht den Notaufnahmen jedoch kein entsprechend evaluiertes System zur sicheren Identifikation von potenziell weiterleitbaren Fällen zur Verfügung. Der (wenn auch nur übergangsweise) Einsatz des MTS oder ESI zu diesem Zweck scheint aufgrund unserer Daten jedoch obsolet. Als vielversprechende Alternativen gelten das vom Innovationsfonds des G‑BA geförderte Assistenzsystem „OPTINOFA“ (Optimierung der Notfallversorgung durch strukturierte Ersteinschätzung mittels intelligenter Assistenzdienste) sowie das von den Kassenärztlichen Vereinigungen eingesetzte System „SmED“ (Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland). Bislang liegen zu diesen Assistenzsystemen leider immer noch keine belastbaren wissenschaftlichen Daten vor. Selbst wenn OPTINOFA oder SmED eine bessere Steuerung in die Versorgungsebenen ermöglichen sollten, bleibt abzuwarten, ob die Patienten einer konkreten Empfehlung zur ambulanten Vorstellung im KV-Bereich überhaupt folgen würden. Unsere Telefoninterviews lassen erahnen, dass sich Patienten trotz geringer Fallschwere fast immer als Notfall einstufen und eine „Weiterleitung“ in den ambulanten Sektor nicht akzeptieren würden.