Rehabilitation komplexer muskuloskelettaler Verletzungen

Der Begriff „Rehabilitation)“ (kurz „Reha“) stammt vom lateinischen Wort „rehabilitatio“ und bedeutet Wiederherstellung. Allgemein werden unter einer Reha eine Wiedereingliederung und spezielle Massnahmen zur medizinischen Wiederherstellung, beruflichen Wiederbefähigung und sozialen Wiedereingliederung verstanden (vgl. Pschyrembel Klinisches Wörterbuch 1986).

Das Berufsfeld der Physio- und Ergotherapie steht in ständigem Wandel. Täglich spüren wir den Druck nach professioneller therapeutischer Diagnostik und wirksamer Therapie, bei zunehmend knappen zeitlichen Ressourcen.

Nach einem Trauma oder einer Operation ist in der physio- und ergotherapeutischen Behandlung stets das Ziel, die Funktion auf Struktur- und Aktivitätsebene wiederzuerlangen als Voraussetzung und Vorbereitung, den Übertrag auf die Partizipationsebene zu ermöglichen und/oder zu erleichtern. Hierfür muss als Grundvoraussetzung die funktionelle Integrität auf Gewebeebene wiedererlangt werden. Das geschieht vornehmlich durch eine Operation oder Ruhigstellung der betroffenen Gewebe. In der therapeutischen Nachbehandlung werden sogenannte funktionelle Reize gesetzt, welche die Absicht besitzen, diese betroffene Struktur auf Zellebene inklusive der Extrazellulären Matrix (EZM) positiv zu beeinflussen. Lassen nach einem Trauma oder einer Operation das orthopädische Limit eine funktionelle Reizgebung zu, greift das Verständnis der funktionellen Ausrichtung der betroffenen Gewebe analog der bekannten Gewebephysiologie und Wundheilungsphysiologie (vgl. Van den Berg 2011; Koller 2017). Kann aber durch einen „Fixateur externe“ oder eine zirkuläre Gipsanlage nur bedingt oder gar nicht funktionell gereizt werden, stellt sich unweigerlich die Frage: „Wie viel funktioneller (mechanischer) Reizgebung bedarf es, damit auf Zellebene (also im Gewebe) Vorgänge in Aktion treten, welche das Gewebe auf den äußeren Reiz adaptieren lassen?“ Bekannt ist: Wenn keine mechanischen Reize von außen appliziert werden, keine funktionelle Ausrichtung stattfindet und wenn zu viele mechanische Reize von außen wirken, reagiert das Gewebe mit einer Überlastungsreaktion (Zellschaden → erneute Entzündungsreaktion) (vgl. Andalib et al. 2016; Balestrini et al. 2009; Bouffard et al. 2008; Koller 2016; Koller et al. 2017). Aber welche Dosierung ist während den Wundheilungsphasen bei welchem Gewebe adäquat? Im Folgenden werden physiologische Grundlagen in Bezug auf eine funktionelle Reizgebung auf Zellebene erläutert.

Um sich an die aktuelle Belastungssituation anzupassen, befindet sich vitales Knochengewebe in stetigen Umbauvorgängen. Die Osteoklasten bauen Knochengewebe ab und die Osteoblasten wieder auf. Bei einer Fraktur wird die Osteoblastenaktivität physiologischerweise gesteigert, um den Frakturbereich schnell zu stabilisieren (Kollagen Typ III) und die Funktion wiederherzustellen. Diese Vorgänge laufen unter „Ruhigstellung“ und stabiler Kompression der Hauptfragmente am besten ab.

Die Biomechanik besitzt viele Gesichter. Man begegnet ihr in der Ganganalyse, bei allgemeinen Bewegungsanalysen, in der Gelenkmechanik, bei der Festigkeitsprüfung von Geweben und Implantaten etc.

Bekannt ist: Wenn keine mechanischen Reize von außen appliziert werden, keine funktionelle Ausrichtung stattfindet und zu viele mechanische Reize von außen wirken, reagiert das Gewebe mit einer Überlastungsreaktion (Zellschaden → erneute Entzündungsreaktion) (vgl. Andalib et al. 2016; Balestrini et al. 2009; Bouffard et al. 2008; Koller 2016, 2017). Aber welche Dosierung ist während den Wundheilungsphasen bei welchem Gewebe adäquat in Bezug auf eine funktionelle Reizgebung auf Zellebene? Im Folgenden werden manuelle Grundlagen diesbezüglich erläutert und in einer „Klinischen Konklusion“ die gewebespezifischen Eigenheiten zusammengeführt.

Dem präventiven und therapeutischen Handeln liegt immer ein bewusster oder unbewusster Denkprozess zugrunde (Clinical Reasoning) . Immer geht es um das Lösen von Problemen oder um das Erreichen eines Ziels. Dies geschieht in einem therapeutischen Bündnis mit dem Patienten. Daher ist in der Wahl therapeutischer Interventionen kein rezeptartiges Vorgehen sinnvoll. Vielmehr müssen die physischen und die ethnobiopsychosozialen Faktoren in der Findung zur geeigneten therapeutischen Intervention miteinbezogen werden (vgl. Boldt 2008). Dies macht die Therapie anspruchsvoll komplex, zugleich aber auch individuell und sehr abwechslungsreich.

Ein Hilfsmittel soll grundsätzlich dem Patienten in einer alltagsrelevanten Aktivität Unterstützung bieten oder diese sogar wieder ermöglichen. Das Angebot von Hilfsmitteln ist immens und auch verlockend. Die Indikationsstellung muss jeweils klar gegeben sein. Auch Überlegungen zu unerwünschten Nebeneffekten wie Kraftverlust durch noch weniger Gebrauch oder entstehende Ausweichbewegungen durch vermehrte Stabilisation, sind im Entscheidungsprozess mit einzubeziehen. Ein weiterer entscheidender Punkt ist die Compliance des Patienten. Akzeptiert er das Hilfsmittel nicht oder bereitet es (trotz Funktionsgewinn) mehr Schmerzen, wird er es nicht tragen. Dementsprechend ist nicht immer das am meisten geeignete Hilfsmittel für die entsprechende Diagnose immer das Beste, wenn der Patient nicht bereit ist, genau dieses Hilfsmittel zu akzeptieren.

Für alle beteiligten Professionen ist die Herausforderung riesig. Zuerst geht es ums Überleben mittels stabilisierender Maßnahmen und dann um die korrekte Versorgung von Verletzungen am Bewegungsapparat. Durch die daraus entstehenden orthopädischen Limitierungen von Bewegungsrichtungen und Belastungen, ist die Mobilität des Patienten sehr stark eingeschränkt und das Erlangen der Selbständigkeit in der Rehabilitation erfordert viel Geduld und nicht zuletzt auch Einfallsreichtum seitens der Therapie.

Die Amputation ist eine eigenständige Diagnose. Sie ist immer die Folge einer Erkrankung oder eines Traumas. Jede Amputation bedeutet einen irreversiblen Verlust der körperlichen Integrität und ist weder durch medizinische Höchstleistungen noch durch raffinierte High-Tech-Prothesen ungeschehen zu machen (vgl. Greitemann et al. 2016).

Die meisten Verbrennungen entstehen durch thermische Einflüsse, beispielsweise durch Kontakt mit Flammen (50 %), heißen Flüssigkeiten/Dampf (Verbrühungen 25–30 %) oder anderen heißen Materialien (Kontaktverbrennungen 10 %). Elektroverletzungen (8–12 %), Explosionen (10 %) oder Verpuffungen zählen ebenfalls zu den Ursachen. Chemische Verletzungen sind mit 2–5 % eher selten.

Das Nervensystem umfasst die Gesamtheit aller Nervenzellen und Gliazellen. Es besitzt die Aufgabe, Veränderungen des äußeren Umfeldes und der inneren Umgebung als Signal (Input) wahrzunehmen, diese aufeinander zu beziehen, zu vergleichen und daraus einen adäquaten und zielführenden Output zu generieren. Das menschliche Nervensystem wird grundsätzlich in das zentrale Nervensystem (ZNS) und in das periphere Nervensystem (PNS) unterteilt. Zum ZNS werden das Gehirn und das Rückenmark gezählt. Alle anderen Nervenstrukturen wie Hirnnerven, Spinalnerven und periphere Nerven gehören zum PNS. Die Funktion der einzelnen Bestandteile spielt bei dieser Einteilung eine untergeordnete Rolle.

Sehnenverletzungen und Verletzungen von Sehnen-Muskel- oder Sehnen-Knochen-Übergängen kommen relativ häufig vor. Gründe dafür sind Spitzenbelastungen im Sport oder in der handwerklichen Arbeit beim Hantieren von schweren Gewichten.

Im Folgenden werden verschiedene optionale Behandlungsschemata für die Therapie der unterschiedlichen Körperregionen vorgestellt. Diese entsprechen den gängigsten Nachbehandlungs-Schemata der aktuellen Literatur (vgl. Ewerbeck 2014; Stein 2005). Es handelt sich keineswegs um Patentrezepte, nach denen sämtliche Patienten per se therapiert werden sollen, sondern allein um Empfehlungen als Basis für Denkanstöße.