17. Fördermittel aus dem Krankenhausstrukturfonds – Anstoß zur dauerhaften Strukturveränderung?

Eine über Jahre unzureichende Investitionsfinanzierung der Bundesländer im Krankenhaussektor und die daraus resultierende Investitionslücke sind bereits seit geraumer Zeit Gegenstand gesundheitsökonomischer und politischer Debatten. Ebenfalls diskutiert wird die zum Teil ungünstige Krankenhausstruktur, die nachteilig für die Betriebskosten und die medizinische Qualität sein kann. Eine Optimierung der Strukturen erfordert aber zusätzlich umfangreiche Investitionsmittel. Hier setzt das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) an. Ziel des zum 1. Januar 2016 in Kraft getretenen KHSG ist es, die Qualität der Krankenhausversorgung zu steigern, Versorgungsstrukturen zu optimieren, Leistungszuwachs zu begrenzen und die Pflege am Bett zu stärken. Der Krankenhausstrukturfonds ist eine der im Gesetz vorgesehenen Maßnahmen und zielt durch den Abbau von Überkapazitäten, die Konzentration von Kapazitäten und die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht-akutstationäre Versorgungseinrichtungen oder bedarfsnotwendige andere Fachrichtungen darauf, die Versorgungsstruktur zu optimieren. Dazu wurden gemäß § 12 Abs. 1 KHG zunächst einmalig Mittel in Höhe von 500 Mio. € aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (99 %) und des anteiligen Betrags der landwirtschaftlichen Krankenkasse (1 %) zur Verfügung gestellt. Diese Mittel werden nach dem Königsteiner Schlüssel auf die einzelnen Bundesländer verteilt (BMJV 2016).

Eine Voraussetzung für die Zuteilung der Fördermittel des Strukturfonds ist, dass das antragstellende Land, allein oder gemeinsam mit dem Träger des zu fördernden Krankenhauses, mindestens 50 % der förderfähigen Kosten des Vorhabens trägt (§ 12 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 KHG). Insgesamt steht für die Fördervorhaben somit ein Volumen von mindestens einer Milliarde Euro bereit.¹ Zusätzlich müssen sich die Länder verpflichten, für die Jahre 2016 bis 2018 mindestens jährlich Haushaltsmittel für die Investitionsförderung der Krankenhäuser in Höhe des Durchschnitts der Jahre 2012 bis 2014 abzüglich der durchschnittlichen Zuweisungen nach Artikel 14 des Gesundheitsstrukturgesetztes in diesem Zeitraum oder in Höhe des Jahres 2015 bereitzustellen (§ 12 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 KHG). Damit soll verhindert werden, dass die Förderung des Strukturfonds die Krankenhausfinanzierung aus Landesmitteln ersetzt und so keine zusätzlichen Mittel bereitgestellt werden. Eine Fortsetzung des Strukturfonds um weitere vier Jahre mit einem Volumen von 500 Mio. € pro Jahr hat der Gesetzgeber bereits beschlossen, wobei nun explizit auch andere Bereiche wie Informationstechnik, integrierte Notfallzentren oder die Ausweitung von Ausbildungskapazitäten gefördert werden können.

Dieses Kapitel gibt zunächst eine Übersicht über den benötigten Investitionsbedarf der Krankenhäuser und die erfolgte Förderung durch den Strukturfonds. Anschließend wird die Investitionsförderung der Länder im Zeitverlauf für die Jahre 2012 bis 2017 detailliert untersucht, um potenzielle Verdrängungseffekte durch Strukturfondsmittel zu beurteilen. Abschließend werden die Ergebnisse in einem Fazit zusammengefasst und mögliche Konsequenzen aufgezeigt.

Der Strukturfonds soll explizit zur Verbesserung der Strukturen in der Krankenhausversorgung beitragen und kein Substitut der gegenwärtigen Investitionsfinanzierung der Länder darstellen. Um solch potenzielle Mitnahmeeffekte der Länder zu verhindern, wurden die Länder mit der Einführung des ersten Strukturfonds verpflichtet, ihre eigene Krankenhausfinanzierung auf einem konstanten Niveau zu halten. Im Detail betrachtet sind die Länder gesetzlich verpflichtet, für die Jahre 2016 bis 2018 jährlich Haushaltsmittel für die Investitionsförderung der Krankenhäuser mindestens in der Höhe bereitzustellen, die (i) dem Durchschnitt der in den Haushaltsplänen der Jahre 2012 bis 2014 hierfür ausgewiesenen Haushaltsmittel abzüglich der auf diesen Zeitraum entfallenden durchschnittlichen Zuweisungen nach Art. 14 des Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz, kurz: GSG) oder (ii) den im Haushaltsplan des Jahres 2015 für die Investitionsförderung der Krankenhäuser ausgewiesenen Haushaltsmitteln entspricht (§ 12 Abs. 2 Nr. 3a KHG). In ihren Haushaltsplänen stellen die Länder prospektiv ihre Soll-Einnahmen und Soll-Ausgaben für die kommenden Jahre dar. Daneben enthalten die Pläne auch Ist-Angaben zu den jeweiligen Haushaltspositionen, die die tatsächlichen Einnahmen und Ausgaben retrospektiv wiedergeben. Neben dem Haushaltsplan stellen die Länder auch Haushaltsrechnungen bereit, die den Haushaltsvollzug (Ist-Werte) mit dem Haushaltsansatz (Soll-Werte) vergleichen. Da der Gesetzgeber in dem oben beschriebenen Paragrafen von „in den Haushaltsplänen […] ausgewiesenen Haushaltsmittel[n]“ spricht, ist unklar, ob sich die Vorgabe auf die Soll- oder die Ist-Werte bezieht.

Um zu beurteilen, ob die Ausgaben der Länder für 2016 und 2017 diesem Kriterium genügen, wird im Folgenden sowohl auf die Soll- als auch die Ist-Werte der KHG-Fördermittel aus den Landeshaushalten 2012 bis 2017 zurückgegriffen, wie sie in Augurzky und Pilny (2019) zugrunde liegen.² Diese umfassen alle KHG-Fördermittel aus den Landeshaushalten. Lediglich Verwaltungskosten und sächliche Ausgaben, z. B. für Gutachter und Sachverständige, sind nicht berücksichtigt, sofern diese separat ausgewiesen sind (vgl. Augurzky und Pilny 2019). Solange diese Mittel jedoch keinen signifikanten Schwankungen über die Jahre unterliegen, bleibt die nachfolgende Analyse davon weitestgehend unbeeinflusst. Zur Quantifizierung der Fördermittel nach Art. 14 GSG in den neuen Bundesländern werden die Daten der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG 2017) verwendet, die auf Eigenangaben der Länder beruhen. Für die neuen Bundesländer werden von den Soll- und Ist-Werten der KHG-Förderung die Summen der GSG-Förderung subtrahiert. Die Auswertung beschränkt sich auf die Jahre 2016 und 2017, da Ist-Werte für das Jahr 2018 derzeit noch nicht vorliegen.

Tab. 17.2 zeigt die so berechneten Ist- und Soll-Werte der Länder aus den Haushaltsplänen bzw. -rechnungen. Die GSG-Mittel sind für die ostdeutschen Länder bereits abgezogen. Es ist zu beachten, dass durch das Fehlen von Ist-Werten der GSG-Förderung sowie den Nichteinbezug separat ausgewiesener Verwaltungskosten und sächlicher Ausgaben die tatsächliche Förderhöhe ggf. geringfügig von den hier dargestellten Werten abweichen kann. Dennoch lässt sich der Verlauf der Investitionsausgaben der Länder detailliert nachvollziehen. Insgesamt erkennt man bei vielen Bundesländern einen relativ konstanten bis leicht steigenden Verlauf über die Zeit. Bezogen auf die Ist-Werte liegt 2015 das Förderniveau in Brandenburg, Hamburg, Hessen und dem Saarland unter dem durchschnittlichen Niveau der Jahre 2012 bis 2014. In Baden-Württemberg, Brandenburg, Niedersachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen bleiben die Ist-Werte 2017 unter den Ist-Werten von 2015. Eine starke Zunahme über die Zeit verzeichnet indessen Nordrhein-Westfahlen: 2017 liegt der Ist-Wert mit rund 780 Mio. € deutlich über dem Wert von 2015 mit nur 485 Mio. €.

Tab. 17.3 gibt einen Überblick darüber, in welchen Ländern die KHG-Ausgaben auf Basis der in Tab. 17.2 dargestellten Ist- und Soll-Werten mindestens einem der beiden der oben genannten Kriterien genügen. Für Berlin, Bremen und Mecklenburg-Vorpommern können aufgrund nicht vorliegender Ist-Werte teilweise keine Aussagen gemacht werden. 2016 lagen die KHG-Ausgaben in allen 15 Ländern mit verfügbaren Ist-Werten über dem gesetzlich geforderten Niveau. Auch die Soll-Werte lagen 2016 in allen Ländern höher als 2015 bzw. als im Durchschnitt der Jahre 2012 bis 2014. Die Ist-Werte im Jahr 2017 lagen jedoch in drei Ländern niedriger: in Baden-Württemberg, Brandenburg und Niedersachsen. In Brandenburg lagen 2017 auch die Soll-Werte unterhalb des Soll-Wertes von 2015 bzw. des Durchschnitts der Soll-Werte 2012 bis 2014.

In den meisten Ländern wird somit die gesetzliche Vorgabe eingehalten. Bei den Ländern, für die keine Daten vorliegen oder in denen die KHG-Ausgaben niedriger sind, gilt es zu prüfen, ob ggf. weitere Fördermittel als KHG-Mittel berücksichtigt wurden, die im Haushalt nicht explizit als solche ausgewiesen sind, oder ob tatsächlich ein zu geringes Förderniveau vorliegt. Aggregiert über alle Länder ist das Fördermittelvolumen zwischen 2015 und 2017 geringfügig gestiegen. Im Ergebnis lässt sich nicht sagen, dass die Mittel aus dem Strukturfonds generell als Substitut in der Investitionsförderung nach KHG eingesetzt werden. Zwar liegen in mindestens drei Ländern – nach den uns vorliegenden Daten – die Investitionsausgaben unter der gesetzlich vorgegebenen Mindesthöhe. Der Anstieg der KHG-Förderung nach 2015 für Gesamtdeutschland zeichnet jedoch ein positives Bild. Gleichzeitig ist aber auch kein starker Anstieg der Finanzierungsausgaben der Länder zu beobachten. Die Förderung aus dem Strukturfonds scheint somit nicht in dem Sinne als Anstoßfinanzierung zu dienen, dass von den Ländern zusätzliche strukturverbessernde Investitionen in Angriff genommen werden und die sich über Jahre angestaute Investitionslücke nun zügig abgebaut wird. Lediglich Nordrhein-Westfalen hat einmalig die KHG-Ausgaben im Jahr 2017 um rund 250 Mio. € im Nachtragshaushalt deutlich erhöht.

Durch den Strukturfonds werden finanzielle Mittel bereitgestellt, die neben der regulären Investitionsförderung durch die Länder zur Optimierung der Krankenhausstruktur beitragen sollen. Die bisher bewilligten Bescheide durch das Bundesversicherungsamt stoßen wichtige Projekte zur Optimierung der Krankenhausstruktur an. Dabei sind insgesamt 29 Standortschließungen vorgesehen. Auch die reine Konzentration ohne Standortschließung ist ein wichtiger Beitrag zur Strukturoptimierung, wenn dabei Versorgungskapazitäten gebündelt werden und Vorhalteaufwand reduziert werden kann. Allerdings reicht das Volumen von insgesamt rund einer Milliarde Euro nicht aus, um in Deutschland eine optimale Zielstruktur zu erreichen. Wenn man die relativ günstige Krankenhausstruktur Sachsens erreichen möchte, wären allein dafür etwa elf Milliarden Euro nötig, d. h. noch weitere zehn Milliarden Euro (RWI 2017). Bundesweit würden dann rund 280 Standorte geschlossen werden müssen. Tatsächlich erreicht der gegenwärtige Strukturfonds davon bereits etwa ein Zehntel, was näherungsweise der Relation der derzeit eingesetzten Mittel zu den insgesamt nötigen Mittel entspricht. Insofern kann man dem Fonds durchaus einen Erfolg bescheinigen, sodass die beschlossene Fortführung des Strukturfonds sinnvoll erscheint.

Die Fortführung des Strukturfonds umfasst jedoch nicht die benötigten elf Milliarden Euro, sondern stellt lediglich vier Milliarden Euro zusätzlich zur Verfügung. Deshalb ist es wichtig, dass die Länder ihre bisherigen Investitionen weiter tätigen und sich nicht allein auf die bereitgestellten Mittel des Strukturfonds stützen. Im Gesetz ist festgehalten, dass die Länder für die Jahre 2016 bis 2018 verpflichtet sind, jährlich Haushaltsmittel für die Investitionsförderung der Krankenhäuser mindestens in der Höhe bereitzustellen, die (i) dem Durchschnitt der in den Haushaltsplänen der Jahre 2012 bis 2014 hierfür ausgewiesenen Haushaltsmittel abzüglich der auf diesen Zeitraum entfallenden durchschnittlichen Zuweisungen nach Art. 14 GSG oder (ii) den im Haushaltsplan des Jahres 2015 für die Investitionsförderung der Krankenhäuser ausgewiesenen Haushaltsmitteln entspricht. Diese Regelung wird analog auch für die Fortführung des Strukturfonds angewandt (§ 12a Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 KHG). Unsere Analysen zeigen, dass auf Basis bisher vorliegender Informationen zwar in den meisten, jedoch nicht in allen Ländern die KHG-Ausgaben diesen Kriterien genügen. Wünschenswert wäre es darüber hinaus, wenn die Länder die bereitgestellten Mittel nicht nur als Ergänzung zu ihrer eigenen Investitionsförderung sehen würden, sondern auch als Anstoß, selbst verstärkt in ihre Krankenhausstrukturen zu investieren. Während dieser Beitrag allein die potenzielle Substitution von KHG-Mitteln durch Strukturfondsmittel betrachtet, bedarf es für eine umfassende Evaluation des Strukturfonds zusätzlich einer Bewertung der Maßnahmen hinsichtlich Versorgungsqualität und Leistungsgeschehen. Valide Daten dazu werden jedoch frühestens in einigen Jahren vorliegen.