Diagnose und Therapie der akuten Pankreatitis: Werden die Leitlinien akzeptiert?[1]

 

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Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Zur Diagnostik und Therapie der akuten Pankreatitis, einem - besonders bei Vorliegen der nekrotisierenden Verlaufsform - oft schwierig zu beurteilenden und zu behandelnden Krankheitsbild, wurden international 8 Leitlinien erstellt. Der Verbreitungsgrad und ihre Akzeptanz in Deutschland sind unbekannt.

Methode: Zur Überprüfung des Bekanntheitsgrades und der Akzeptanz der Leitlinien wurde per Postversand eine Befragung der 190 Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Leitender Gastroenterologischer Krankenhausärzte (ALGK) durchgeführt, die in ihren Institutionen die Diagnostik und Therapie der akuten Pankreatitis festlegen. Universitäre Zentren wurden ausgeschlossen, um das gesamte Schweregradspektrum der Erkrankung abzubilden und einen „referral bias” zu vermeiden.

Ergebnisse: Von den Befragten antworteten 182 (96 %). Die meisten Leitlinien wurden in hohem Umfang (Akzeptanz von > 2/3 der Befragten) befolgt. Unsicherheit (Akzeptanz < 2/3 der Befragten) bestand bei der Indikation zur Kontrastmittel-verstärkten Computertomographie, bei der prophylaktischen Gabe von Antibiotika und beim Zeitpunkt der Cholezystektomie bei biliärer Pankreatitis. Darüber hinaus ist die Auswahl der Schmerztherapie bei akuter Pankreatitis noch umstritten.

Folgerung: Aufgrund der hohen Rückantwortquote und des somit ausgeschlossenen „non-responder bias” spiegelt diese Befragung den derzeitigen Stand der Diagnostik und Therapie der akuten Pankreatitis, aber auch der Akzeptanz der Leitlinienempfehlung in Deutschland wider. Diese Untersuchung zeigt auch, auf welchen Gebieten noch Bedarf für klärende klinische Studien besteht.

Summary

Background and objective: Eight international guidelines exist for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis, a disease that is often difficult to assess and treat, particularly when the necrotising variety of the disease is present. The knowledge of and compliance with these guidelines in Germany is unknown.

Method: In order to assess the knowledge and compliance with acute pancreatitis guidelines, a structured questionnaire was sent out to the 190 members of the ALGK (Arbeitsgemeinschaft Leitender Gastroenterologischer Krankenhausärzte), a professional organisation of gastroenterology chairmen, who, in their respective institutions, are responsible for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis. University hospitals were excluded to cover the entire severity spectrum of the disease and to avoid a referral bias.

Results: The questionnaire was responded by 182 (96 %) members. To a large extent (acceptance > 2/3 of the consultants), guideline recommendations were complied with. There was, nevertheless, disagreement regarding the prophylactic use of antibiotics (acceptance < 2/3 of the consultants), as to when a contrast-enhanced computed tomography was indicated, and the timing of cholecystectomy for biliary pancreatitis. The choice of pain therapy for patients with acute pancreatitis also remained equivocal.

Conclusion: Based on the high response rate which excludes a non-responder bias, the results of our study reflect the current status of the diagnosis and therapy of acute pancreatitis in Germany and to what extent international guidelines are known and complied with. This study also highlights the need for additional clinical trials in areas of diagnostic or therapeutic uncertainty.

1 Teile der Ergebnisse dieser Arbeit werden in einem „Letter to the Editor” in Pancreatology 2005 veröffentlicht.

Literatur

• 1 Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe S JD. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study.  Am J Gastroenterol. 2002;  97 2255-2262
  Google Scholar
• 2 2Adler D G, Chari S T, Dahl T J, Farnell M B, Pearson R K. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis.  Am J Gastroenterol. 2003;  98 98-103
  Google Scholar
• 3 Aly E AH, Milne R, Johnson C D. Non-compliance with national guidelines in the management of acute pancreatitis in the United Kingdom.  Dig Surg. 2002;  19 192-198
  Google Scholar
• 4 Asch D A, Jedrziewski M K, Christakis N A. Response rates to mail surveys published in medical journals.  J Clin Epidemiol. 1997;  50 1129-1136
  Google Scholar
• 5 Balthazar E J, Robinson D L, Megibow A J, Ranson J HC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.  Radiology. 1990;  174 331-336
  Google Scholar
• 6 Banks P A, Gerzof S G, Chong F K, Worthington M G, Doos W G, Sullivan J G, Johnson W C. Bacteriologic status of necrotic tissue in necrotizing pancreatitis.  Pancreas. 1990;  5 330-333
  Google Scholar
• 7 Banks P A, Gerzof S G, Langevin R E, Silverman S G, Sica G T, Hughes M D. CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection. Bacteriology and clinical outcome.  Int J Pancreatol. 1995;  18 265-270
  Google Scholar
• 8 Barnard J, Siriwardena A K. Variations in implementation of current national guidelines for the treatment of acute pancreatitis: implications for acute surgical service provision.  Ann R C Surg Engl. 2002;  84 79-81
  Google Scholar
• 9 Blamey S L, Imrie C W, O’Neill J, Gilmour W H, Carter D C. Prognostic factors in acute pancreatitis.  Gut. 1984;  25 1340-1346
  Google Scholar
• 10 Bradley E L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992.  Arch Surg. 1993;  128 586-590
  Google Scholar
• 11 Bradley E L. Guiding the reluctant: A primer on guidelines in general and pancreatitis in particular.  Pancreatology. 2003;  3 139-143
  Google Scholar
• 12 Büchler M, Malfertheiner P, Schoetensack C, Uhl W, Scherbaum W, Beger H G. Wertigkeit biochemischer und bildgebender Verfahren für Diagnose und Prognose der akuten Pankreatitis - Ergebnisse einer prospektiven klinischen Untersuchung.  Z Gastroenterol. 1986;  24 100-109
  Google Scholar
• 13 Dervenis C, Johnson C D, Bassi C, Bradley E, Imrie C W, McMahon M J, Modlin I. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis.  Int J Pancreatol. 1999;  25 195-210
  Google Scholar
• 14 Dubner H, Steinberg W, Hill M, Bassi C, Chardavoyne R, Bank S. Infected pancreatic necrosis and peripancreatic fluid collections: serendipitous response to antibiotics and medical therapy in three patients.  Pancreas. 1996;  12 298-302
  Google Scholar
• 15 Fan S -T, Lai E CS, Mok F PT, Lo C -M, Zheng S -S, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy.  N Engl J Med. 1993;  328 228-232
  Google Scholar
• 16 Fölsch U R, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers R A, Creutzfeldt W. German Study Group of Acute Biliary Pancreatitis . Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis.  N Engl J Med. 1997;  336 237-242
  Google Scholar
• 17 Gerzof S G, Banks P A, Robbins A H, Johnson W C, Spechler S J, Wetzner S M, Snider J M, Langevin R E, Jay M E. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration.  Gastroenterology. 1987;  93 1315-1320
  Google Scholar
• 18 Glazer G, Mann D V. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis.  Gut. 1998;  42 (suppl 2) S1-S13
  Google Scholar
• 19 Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 496-503
  Google Scholar
• 20 Gupta R, Patel K, Calder P C, Yaqoob P, Primrose J N. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE II (≥ 6).  Pancreatology. 2003;  3 406-413
  Google Scholar
• 21 Hernandez V, Pascual I, Almela P, Añon R, Herreros B, Sanchiz V, Minguez M, Benages A. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship with cholecystectomy or endoscopic sphincterotomy.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 2417-2423
  Google Scholar
• 22 Hiatt J R, Fink A S, King W, Pitt H A. Percutaneous aspiration of peripancreatic fluid collections: a safe method to detect infection.  Surgery. 1987;  101 523-530S>
  Google Scholar
• 23 Isenmann R, Büchler M, Uhl W, Malfertheiner P, Martini M, Beger H G. Pancreatic necrosis: an early finding in severe acute pancreatitis.  Pancreas. 1993;  8 358-361
  Google Scholar
• 24 Isenmann R, Rünzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, Maier L, Malfertheiner P, Goebell H, Beger H G. The German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis (ASAP) Study Group . Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial.  Gastroenterology. 2004;  126 997-1004
  Google Scholar
• 25 Kahl S, Zimmermann S, Pross M, Schulz H -U, Schmidt U, Malfertheiner P. Procaine hydrochloride fails to relieve pain in patients with acute pancreatitis.  Digestion. 2004;  69 5-9
  Google Scholar
• 26 Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos C A. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial.  Br J Surg. 1997;  84 1665-1669
  Google Scholar
• 27 King N KK, Siriwardena A K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 719-728
  Google Scholar
• 28 Knaus W A, Draper E A, Wagner D P, Zimmerman J E. APACHE II: a severity of disease classification system.  Crit Care Med. 1985;  13 818-829
  Google Scholar
• 29 Lankisch P G, Lerch M M. Pharmacological prevention and treatment of acute pancreatitis: where are we now?.  Dig Dis. 2005;  in press
  Google Scholar
• 30 Lerch M M. No more intravenous procaine for pancreatitis pain?.  Digestion. 2004;  69 2-4
  Google Scholar
• 31 Marik P E, Zaloga G P. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis.  Br Med J. 2004;  328 1407-1410
  Google Scholar
• 32 Mayumi T, Ura H, Arata S, Kitamura N, Kiriyama I, Shibuya K, Sekimoto M, Nago N, Hirota M, Yoshida M, Ito Y, Hirata K, Takada T. Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis: proposals.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;  9 413-422
  Google Scholar
• 33 McClave S A, Greene L M, Snider H L, Makk L JK, Cheadle W G, Owens N A, Dukes L G, Goldsmith L J. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis.  J Parent Enteral Nutr. 1997;  21 14-20
  Google Scholar
• 34 Neoptolemos J P, Carr-Locke D L, London N J, Bailey I A, James D, Fossard D P. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones.  Lancet. 1988;  2 979-983
  Google Scholar
• 35 Norton S A, Cheruvu C VN, Collins J, Dix F P, Eyre-Brook I A. An assessment of clinical guidelines for the management of acute pancreatitis.  Ann R C Surg Engl. 2001;  83 399-405
  Google Scholar
• 36 Oláh A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed G E. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate.  Nutrition. 2002;  18 259-262
  Google Scholar
• 37 Ranson J HC. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review.  Am J Gastroenterol. 1982;  77 633-638
  Google Scholar
• 38 Ranson J HC, Rifkind K M, Roses D F, Fink S D, Eng K, Spencer F C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis.  Surg Gynecol Obstet. 1974;  139 69-81
  Google Scholar
• 39 Rau B, Pralle U, Uhl W, Schoenberg M H, Beger H G. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis.  J Am Coll Surg. 1995;  181 279-288
  Google Scholar
• 40 Rünzi M, Layer P, Büchler M W, Beger H G, Ell C, Fölsch U R, Goebell H, Hopt U T, Lankisch P G, Schmidt W E, Schmiegel W, Schölmerich J. Therapie der akuten Pankreatitis. Gemeinsame Leitlinien.  Z Gastroenterol. 2000;  38 571-581
  Google Scholar
• 41 Sharma V K, Howden C W. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis.  Pancreas. 2001;  22 28-31
  Google Scholar
• 42 SSAT . SSAT patient care guidelines: treatment of acute pancreatitis.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 487-488
  Google Scholar
• 43 Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford J, Freeney P, Imrie C, Tandon R. Working party report: Guidelines for the management of acute pancreatitis.  J Gastroenterol Hepatol. 2002;  17 S15-S39 (suppl)
  Google Scholar
• 44 Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay C, Lankisch P G, Carter R, DiMagno E, Banks P A, Whitcomb D C, Dervenis C, Ulrich C D, Satake K, Ghaneh P, Hartwig W, Werner J, McEntee G, Neoptolemos J P, Büchler M W. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis.  Pancreatology. 2002;  2 565-573
  Google Scholar
• 45 Windsor A CJ, Kanwar S, Li A GK, Barnes E, Guthrie A J, Spark J I, Welsh F, Guillou P J, Reynolds J V. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis.  Gut. 1998;  42 431-435
  Google Scholar

1 Teile der Ergebnisse dieser Arbeit werden in einem „Letter to the Editor” in Pancreatology 2005 veröffentlicht.

Prof. Dr. P. G. Lankisch

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