Vergleich zwischen TCI-TIVA, manueller TIVA und balanzierter Anästhesie während stereotaktischer Gewebsentnahme in der Neurochirurgie

 

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Zusammenfassung

Ziel: Die totale intravenöse Anästhesie ist ein Verfahren, das sich wegen der schnellen Rückkehr der psychomotorischen Funktionen einer zunehmenden Beliebtheit erfreut. In der vorliegenden Studie sollte geprüft werden, ob Vor- oder Nachteile zwischen zwei verschiedenen TIVA-Methoden mit Propofol und Remifentanil gegenüber einer konventionellen balanzierten Anästhesie mit Methohexital, Sevofluran und Remifentanil bestehen. Patienten und Methoden: 51 Patienten der Neurochirurgischen Klinik, die sich einer stereotaktischen Gewebsentnahme bei zerebralen Prozessen unterziehen mussten und die mit der Durchführung der Studie einverstanden waren, wurden nach der Erlaubnis durch die Ethikkommission unserer Klinik randomisiert und einfach blind in drei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 (TCI-TIVA) erhielt eine totale intravenöse Anästhesie, bei der Propofol mittels Target-controlled Infusion (TCI) verabreicht wurde, bei Gruppe 2 (MAN-TIVA) wurde Propofol manuell über eine Spritzenpumpe gegeben. In der Gruppe 3 (BAL-SEVO) wurde die Narkose mit Methohexital induziert und mit Sevofluran weitergeführt. In allen drei Patientenkollektiven wurde Remifentanil kontinuierlich als Analgetikum gegeben. Die Narkosetiefe wurde mit einem BIS-Monitor geprüft, ein Wert zwischen 40 und 50 wurde als adäquat betrachtet. Erfasst wurden Puls, sytolischer und diastolischer Blutdruck sowie die transkutane Sauerstoffsättigung vor Einleitung, nach Intubation, bei Beendigung der Narkotikazufuhr und nach Narkoseausleitung. Die Aufwachzeiten wurden gemessen. Weiter wurden die Zufriedenheit der Patienten, unbewusste und bewusste Erinnerung, unerwünschte Nebenwirkungen 60 min und 24 h nach Narkoseende erfragt. Therapiewürdige Veränderungen von Blutdruck oder Herzfrequenz wurden notiert und ausgewertet. Die Arzneimittelkosten der drei Verfahren wurden verglichen. Die Narkosen wurden von der gleichen Anästhesistin durchgeführt. Ergebnisse: Die Herzfrequenz fiel in allen drei Gruppen im Vergleich zum Ausgangswert ab. Dies war in der MAN-TIVA-Gruppe initial am ausgeprägtesten. Systolischer und diastolischer Blutdruck fielen in allen drei Gruppen nach Einleitung ab, in der BAL-SEVO-Gruppe war dieser Effekt erst am Ende der Narkose nachweisbar. Nach Beendigung der Narkose erreichten die ersten beiden Gruppen wieder ihre hämodynamischen Ausgangswerte, in der BAL-SEVO-Gruppe war der diastolische Druck nach Ausleitung signifikant höher. Die Anzahl der therapiebedürftigen hämodynamischen Störungen waren in Gruppe 1 am geringsten (2 vs. 7 bzw. 8), der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Der Propofolverbrauch lag in Gruppe 1 signifikant höher. Ansonsten zeigten sich keine Unterschiede. Propofol-TCI zeigt wegen der sehr guten Steuerbarkeit und der beobachteten hämodynamischen Stabilität eine sehr gute Akzeptanz. Die Methode ist allerdings gegenüber der manuellen TIVA mit höheren Kosten verbunden (18,85 €/h vs. 12,50 €/h). Die kostengünstigste Methode ist derzeit (Mai 2003) die Durchführung einer manuellen TIVA. Als teuerstes Verfahren während der ersten Stunde erwies sich die balanzierte Anästhesie mit Sevofluran (23,90 €), wobei als Induktionshypnotikum das relativ teuere Methohexital gegeben worden war. Schlussfolgerung: Alle drei Methoden zeigten sehr wenig unerwünschte Nebenwirkungen, insbesondere kam es nur in zwei Fällen zu Übelkeit und in keinem zu Erbrechen. Wir führen das auf den Verzicht auf Lachgas, die Gabe von Dexamethason und die Verwendung von Remifentanil als perioperatives Analgetikum zurück. Vom Aspekt der Patientensicherheit sind alle drei Verfahren als sicher und gut durchführbar einzustufen. Benutzt man neuere TCI-Systeme, die ohne Applikator-Sets benutzt werden können (z. B. fm-controller, Fa. Braun, Melsungen), liegen die Kosten der TCI-TIVA im Rahmen der manuellen TIVA.

Abstract

Purpose: Total intravenous anaesthesia (TIVA) is increasingly used in diagnostic surgery such as stereotactic biopsy of the brain. TIVA could lead to a faster recovery of cerebral function, which may lead to a better behavior and advantages in the postoperative management. The aim of this prospective, single-blind study was to compare the hemodynamics, the postoperative recovery period, the side-effects and the need for additional cardiovascular medication during and after the operation between the three study groups. Patients and Methods: After giving informed consent and approval by the ethical committee of our hospital, 51 patients (ASA I and II) undergoing stereotactic biopsy of a brain tumor were randomized to receive either propofol via the TCI-system (group 1: TCI-TIVA), propofol by a manual technique (group 2: MAN-TIVA) or methohexitone-sevoflurane (group 3: BAL-SEVO). Remifentanil was used as the analgetic component in all groups. Systolic and diastolic blood pressure, heart rate und transcutaneous oxigen saturation were noted before and after induction and before and after the end of anaesthesia. The time until return of complete orientation relative to person, location and time were measured. The patients' ranking of their satisfaction with the anaesthesia was questioned 60 min and 24 hours after the end of the procedure (VAS). Undesirable side-effects (i. e. PONV, shivering, pain, dysphoria, tiredness) were noted, whenever they occured. The number of hemodynamic interventions by the anaesthesiologist was counted, and the total doses of remifentanil and propofol were quoted. Depth of anaestesia was monitored by using a BIS-system, a range between 40 and 50 was thought to be adequate. Besides this, the total doses of remifentanil, propofol and sevoflurane were ruled out and the costs of the three regimens were ranked. Results: Heart rate dropped markedly in all groups with a maximum in the TIVA-collective. Systolic and diastolic pressure also fell in the groups. In the SEVO-group, the difference was statistically significant only at the end of anaesthesia. After extubation, the three groups reached their hemodynamic starting-point with a slight overshoot in the SEVO-group. The number of required hemodynamic interventions was two (TCI-TIVA) vs. 7 (MAN-TIVA) vs. 8 (BAL-SEVO) in each group, respectively. The difference scarcely failed to get significance. The remifentanil requirements were similar between the collectives, group 1 needed more propofol per time than group 2. The number of side-effects was very little after the different regimens. There were no differences with regard to the other measured parameters between the groups. The use of TCI-TIVA was more expensive than manual TIVA (18,85 € vs. 12,50 €). Surprisingly, balanced anaesthesia using Sevoflurane was the most expensive method during the first hour, mainly due to the use of methohexitone as the induction agent (23,90 €). Conclusions: Each of the three techniques compared in our study is suitable for anaesthesia in diagnostic neurosurgery. Since fast recovery of vigilance is important to justify the neurological outcome, none of the methods seems to be superior to the others. The hemodynamics were largely stable with a strong trend towards minor necessity for hemodynamic intervention in the TCI-TIVA group. This is also the best method from the subjective point of view of the anaesthesiologist due to the easy handling and the low number of interventions. The use of newer TCI-systems (e. g. fm-controller, Braun, Melsungen) not operating with special application syringes will cheapen TCI-TIVA.

Literatur

• 1 Jellish W S, Lien C A, Fontenot H J, Hall R. The comperative effects of sevoflurane versus propofol in the induction and maintenance of anesthesia in adult patients.  Anesth Analg. 1996;  82 479-485
  PubMedGoogle Scholar
• 2 Sebel P S, Lang E, Rampil U, White P F, Cork R, Jopling M, Smith N T, Glas P SA, Manberg P. A multicenter study of bispectral electroencephalogram analysis for monitoring anesthetic effect.  Anesth Analg. 1997;  84 891-899
  PubMedGoogle Scholar
• 3 Glass P SA, Bloom M, Kearse L. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane and alfentanil in healthy volunteers.  Anesthesiology. 1997;  86 836
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Smith I, Thwaites A J. Target-controlled propofol vs. Sevoflurane: A double-blinded, randomised comparison in day-case anaesthesia.  Anaesthesia. 1999;  54 745-752
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Blobner M, Schneck H J, Felber A R, Gögler S, Feussner H, Jelen-Esselborn S. Comparative study of the recovery phase. Laparascopic cholecystectomy following isoflurane, methohexital and propofol anesthesia.  Anästhesist. 1994;  43 573-581
  PubMedGoogle Scholar
• 6 Kirvela M, Yli-Hankala A, Lindgren L. Comparison of propofol/alfentanil with isoflurane/N2O/fentanyl anaesthesia for renal transplantation.  Acta Anaesthesiol Scand. 1994;  38 662-666
  PubMedGoogle Scholar
• 7 Schüttler J, Kloos S, Schwilden H, Stöckel H. Total intravenous propofol and alfentanil by computer-assisted infusion.  Anaesthesia. 1988;  43 Suppl 2-7
  PubMedGoogle Scholar
• 8 Kenny G NC, White M. A portable computerised infusion system for propofol.  Anaesthesia. 1990;  45 692-693
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Kenny G NC, White M. Intravenous propofol anaesthesia using a computerised infusion system.  Anaesthesia. 1991;  46 156-157
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Mazzarella B, Melloni C, Montanini S, Novelli G P, Peduto V A, Zattoni J. Confronto tra l'infusione manuale di propofol e l'infusione a target controllato: efficacia, sicurezza ed accettabilita.  Minerva Anestesiol. 1999;  65 701-709
  PubMedGoogle Scholar
• 11 Servin F S. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: A multicentre study.  Anaesth Suppl. 1998;  53 82-86
  PubMedGoogle Scholar
• 12 Dae Woo K, Ho Yeong K, White P F. Relationship between clinical endpoints for induction of anesthesia and bispectral index and effect-site concentration values.  J Clin Anesth. 2002;  14 241-245
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 13 Lehmann A, Boldt J, Thaler E, Piper S, Weisse U. Bispectral index in patients with target-controlled or manually-controlled infusion of propofol.  Anesth Analg. 2002;  95 639-644
  PubMedGoogle Scholar
• 14 Irwin M G, Hui T WC, Milne S E, Kenny G NC. Propofol effective concentration 50 and its relationship to bispectral index.  Anaesthesia. 2002;  57 242-248
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 15 Godet G, Watremez C, El Kettani C, Soriano C, Coriat P. A comparison of sevoflurane, target-controlled infusion propofol, and propofol/isoflurane anestesia in patients undergoing carotid surgery: a qualità of anestesia and recovery profile.  Anesth Analg. 2001;  93 560-565
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Passot S, Servin F, Allary R, Pascal J, Prades J-M, Auboyer C, Molliex S. Target contrlled versus manually controlled propofol for direct laryngoscopy and bronchoscopy.  Anesth Analg. 2002;  94 212-1216
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Ebert T J, Robinson B J, Uhrich T D, Mackenthun A, Pichotta P J. Recovery from sevoflurane anesthesia: A comparison to isoflurane and propofol anesthesia.  Anesthesiology. 1998;  89 1524-1531
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 18 Raeder J, Gupta A, Pedersen F M. Recovery characteristics of sevoflurane- or propofol-based anaesthesia for day-care surgery.  Acta Anaesthesiol Scand. 1997;  41 988-994
  PubMedGoogle Scholar
• 19 Wandel C, Neff S, Bohrer H, Browne A, Motsch J, Martin E. Recovery characteristics following anaesthesia with sevoflurane or propofol in adults undergoing out patient surgery.  Eur J Pharmacol. 1995;  48 185-188
  PubMedGoogle Scholar
• 20 Montes F R, Trillos J E, Rincón I E, Giraldo J C, Rincón J D, Vanegas M V, Charris H. Comparison of total intravenous anesthesia and sevoflurane-fentanyl anesthesia for outpatient otorhinolaryngeal surgery.  J Clin Anesth. 2002;  14 324-328
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 21 Monedro-Rodriguez P, Panadero-Sanchez A, Arroyo-Carreras J L. Estudio comperativo entre tiopental y propofol en anestesias de corta duracion.  Rev Esp Anestesiol Reanim. 1991;  38 153-155
  PubMedGoogle Scholar
• 22 De Grood P M, Coenen L G, van Egmond J, Booij L H, Crul J F. Propofol emulsion for induction and maintenance of anaesthesia. A combined technique of general and regional anaesthesia.  Acta Anaesthesiol Scand. 1987;  31 219-223
  PubMedGoogle Scholar
• 23 Juckenhofel S, Feisel C, Schmitt H J, Biedler A. TIVA mit Propofol/Remifentanil oder balanzierte Anästhesie mit Sevofluran/Fentanyl bei laparaskopischen Operationen.  Hämodynamik, Aufwachverhalten und Nebenwirkungen Anästhesist. 1999;  48 807-812
  PubMedGoogle Scholar
• 24 Chigusa S, Kaetsu H, Ikegaki J, Kimura Y, Obara H. Postoperative nausea and vomiting after gynecological abdominal surgery - A comparison of propofol versus inhalational technique.  Jpn J Anestesiol. 1997;  46 1465-1469
  PubMedGoogle Scholar
• 25 Dawson B, Reed W A. Anaesthesia for day-care surgery: A symposium (III). Anaesthesia for adult surgical out-patients.  Can Anaesth Soc J. 1980;  27 40
  PubMedGoogle Scholar
• 26 Barvais L, Rausin I, Glen J B, Hunter S, D'Hulster D, Cantraine F, D'Hollander A. Administration of propofol by target-controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 1996;  10 877-883
  PubMedGoogle Scholar
• 27 Munte S, Lullwitz E, Leuwer M, Mitzlaff B, Munte T F, Hussein S, Piepenbrock S A. No implicit memory for stories played during isoflurane/alfentanil/nitrous oxide anesthesia: A reading speed measurement.  Anesth Analg. 2000;  90 733-738
  PubMedGoogle Scholar
• 28 Sebel P S, Bowles S M, Saini V, Chamoun N. EEG bispectrum predicts movement during thiopental/isoflurane anesthesia.  J Clin Monitoring. 1995;  11 83-91
  PubMedGoogle Scholar

Dr. Birgit Weninger

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität München

Marchioninistraße 15 · 81377 München

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