Indikation und Durchführung der dekompressiven Kraniektomie

 

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Zusammenfassung

Die dekompressive Kraniektomie ist nach aktueller Datenlage weder beim raumfordernden Hirninfarkt noch nach einem schweren Schädelhirntrauma ein Routineeingriff. Als ultima ratio, nach Versagen aller konservativen Maßnahmen, muss sie aber erwogen werden. Die Indikation sollte interdisziplinär im gegenseitigen Dialog und unter Einbeziehung von Vorerkrankungen, Prognose und Patientenalter getroffen werden. Bei Kindern ist die Indikation zur Dekompression früher zu stellen.

Abstract

High intracranial pressure (ICP) is the most frequent cause of death and disability after severe traumatic brain injury and malignant cerebral infarction. After failure of general therapeutic maneuvers and first line therapies, „second tier” therapies have to be considered.

Decompressive craniectomy is an advanced treatment option for controlling intracranial pressure (ICP). In this review indications and techniques of decompressive craniectomy are described and current literature is discussed. The author concludes that decompressive craniectomy is no routine, but should be considered in individual cases.

Kernaussagen

• Die dekompressive Kraniektomie ist definiert als Entnahme eines Knochendeckels mit gleichzeitiger Eröffnung der Dura mater und Duraerweiterungsplastik.

• Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck können sein: Bewusstseinstörungen, starke Kopfschmerzen, Erbrechen, zerebrale Krampfanfälle, systemarterielle Hypertonie, Bradykardie.

• Bei einem Verdacht auf eine akute Hirndrucksteigerung ist das kranielle Computertomogramm (CCT) die Notfalldiagnostik der ersten Wahl.

• Bevor die Indikation zur sekundären dekompressiven Kraniektomie gestellt wird, müssen alle konservativen hirndrucksenkenden Maßnahmen ausgeschöpft sein. Ausnahme: Bei Kindern und Jugendlichen muss bei steigendem Hirndruck oder einer zu erwartenden Progredienz der Hirnschwellung eine prophylaktische Kraniektomie erwogen werden, bevor die konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind.

• Bei einer dekompressiven Kraniektomie entsteht eine große Wundfläche – bei grenzwertiger Gerinnung ist es wichtig, diese frühzeitig zu optimieren und Erythrozytenkonzentrate bereitzuhalten.

• Der Umfang der Kraniotomie sollte möglichst groß gewählt werden, um ein Einschneiden des sich hervorwölbenden Hirngewebes an den Knochenrändern zu vermeiden (ungefährer Richtwert für die Größe der sekundären Kraniotomie: 8 × 12 cm).

• Eine Reimplantation wird meist erst nach 1–4 Monaten durchgeführt. Üblicherweise wird die Kalotte bei –80°C gelagert. Der Knochendeckel kann aber auch in die Subkutis der Bauchdecke implantiert werden. Bei kleinen Knochendeckeln ist es möglich, sie unter die Kopfhaut zu schieben.

• Die dekompressive Kraniektomie beim malignen Mediainfarkt senkt nicht nur die Mortalität, sondern verbessert auch das neurologische Outcome.

• Derzeit besteht keine Evidenz für die routinemäßige Durchführung einer dekompressiven Kraniektomie bei erwachsenen Patienten. Da aber in einzelnen Fällen die Mortalität bei operierten Patienten reduziert wurde, sollte man die Indikation nach Versagen der konservativen Therapie regelmäßig überprüfen.

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Priv.–Doz. Dr. med. Christoph Greiner

Email: neuro@mho.de

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