„Clear-the-Pelvis-Algorithmus“: Handlungsempfehlung zur Freigabe des Beckens nach nicht invasiver Stabilisierung mittels Beckengurt im Rahmen der Schockraumversorgung

 

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Zusammenfassung

Haupttodesursachen beim Polytrauma sind das schwere Schädel-Hirn-Trauma, thorakale und intrapelvine Verletzungen sowie unstillbare Blutungen. Instabile Beckenringverletzung zählen zu den wesentlichen Blutungsquellen. Solche Verletzungen zu erkennen, ist unter den eingeschränkten Bedingungen der Prähospitalphase aber nicht immer verlässlich möglich. Im Zweifel wird empfohlen, bei entsprechender Unfallkinematik großzügig eine nicht invasive, externe Stabilisierung vorzunehmen. Dabei finden kommerziell verfügbare Beckenschlingen (sog. pelvic binder) zunehmend mehr Verwendung. Ihr Nutzen zur Bekämpfung des hämorrhagischen Schocks aufgrund einer instabilen Beckenringverletzung (sog. C-Problem) wurde in diversen biomechanischen und klinischen Studien nachgewiesen. Die Entscheidung, wann die einmal angelegte Beckenschlinge bei einem mutmaßlich kreislaufstabilen Patienten gefahrlos wieder geöffnet werden kann, bleibt Gegenstand aktueller Diskussionen. Bei korrekter Positionierung des Gurtes kann ein vollständiger Schluss des Beckenrings erzielt werden, sodass instabile Beckenringfrakturen klinisch sowie radiologisch nachfolgend übersehen werden können, insbesondere, wenn der Patient aufgrund von Bewusstseinstrübung oder nach Intubation klinisch nicht eindeutig beurteilbar ist und sich keine indirekten Frakturhinweise zeigen. In der diagnostischen Abklärung kann selbst beim Einsatz von bildgebenden Verfahren der wahre Schweregrad der Verletzung unterschätzt werden. Ein hieraus resultierendes vorzeitiges Öffnen des Gurtes kann zu einer erneuten Verschlechterung der Kreislaufsituation führen, wenn die Verletzung durch den Gurt suffizient versorgt war und das C-Problem kontrollierte. Ziel dieser Arbeit ist es, für die frühklinische Phase im Schockraum eine praxistaugliche Vorgehensweise zur Freigabe des Beckens nach Anlage eines Pelvic Binders zu formulieren. Hierfür wurde eine ausführliche Literaturrecherche und eine Expertendiskussion in einem „Delphi“-ähnlichen Verfahren durchgeführt. Folgende wichtige Punkte wurden herausgearbeitet: 1) Die klinische Situationseinschätzung inklusive der Berücksichtigung der Unfallkinematik. 2) Die Bewertung des hämodynamischen Status. 3) Die Prüfung der Notwendigkeit der Öffnung des Beckengurts für diagnostische/therapeutische Maßnahmen vor Abschluss der Diagnostik. 4) Bewertung der bildgebenden Diagnostik und „Freigabe des Beckens“. Das Ergebnis ist der sog. „Clear-the-Pelvis-Algorithmus“, der eine strukturierte Vorgehensweise beschreibt, nach welchen Kriterien und unter welchen Umständen der Beckengurt beim schwerverletzen Patienten geöffnet werden kann. Weitere Studien zur Beurteilung der Anwendbarkeit und Sicherheit des Algorithmus unter klinischen Bedingungen sind erforderlich. Schlussfolgernd ist zu empfehlen, dass bei eingeschränkter Beurteilbarkeit des Patienten das Becken nicht freigegeben werden sollte, bevor es Röntgenbilder oder CT-Scans mit offenem Beckengurt gibt.

Abstract

Severe brain, thoracic and intrapelvic injuries, as well as heavy bleeding, are the main causes of death in patients with major trauma. Unstable pelvic ring fractures can cause this bleeding and the so-called “C problem”. This is usually due to haemorrhagic shock caused by the loss of large volumes of blood from the presacral venous plexus, iliac vessels and the fracture surfaces. Many clinical studies have shown that, in the preclinical setting, unstable pelvic ring injuries are often underestimated. The application of a non-invasive external pelvic ring stabilisation (pelvic binder) is therefore recommended if a pelvic fracture is possible. Several circumferential pelvic binders have been developed and their prehospital use is increasing. Clinical and biomechanical studies have demonstrated that there is a favourable haemodynamic effect in unstable fractures, due to rapid closure of the pelvic ring. It is unclear whether the pelvic binder can be safely removed in a presumably haemodynamically stable patient. A correctly placed pelvic binder leads to anatomical closure of the pelvic ring. Therefore unstable pelvic ring fractures may be clinically and radiologically overlooked. This is a particular problem in unconscious patients. Furthermore, the real severity of the injury may then be underestimated in the diagnostic evaluation. Unconsidered opening of the pelvic binder can thus provoke renewed deterioration of the circulatory situation, especially if the injury was adequately treated by the binder and the C problem was controlled. The aim of this article is to describe procedures for handling pelvic binders, particularly as to how to deal with an already applied pelvic binder and how to “clear the pelvic region” while reducing the risk of haemodynamic instability. A detailed analysis of the literature and a Delphi-like discussion among several experts were performed. The following points were raised: 1) Assessment of the clinical situation, including trauma kinematics. 2) Assessment of the haemodynamic status. 3) Check of the need to open the pelvic binder for diagnostic/therapeutic measures before completing all diagnostic tests. 4) Assessment of the radiology diagnostic testing and release of the pelvic region. The result is a so-called “clear the pelvis algorithm” which describes a structured approach according to specific criteria and which specifies the circumstances under which the pelvic binder can be opened. Additional studies are necessary to analyse the applicability and safety of this algorithm in a clinical context. Our advice is not to “clear” the pelvis if no X-rays or CT scans of the pelvis have been carried out without (or with an opened) pelvic binder.

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