Traumatische Gefäßverletzungen

Zusammenfassung

Entscheidend für das Outcome bei Patienten mit Gefäßverletzungen sind die schnellstmögliche Blutungskontrolle und die Therapie der Folgen der Gefäßverletzung. Gefäßverletzungen werden durch direkte oder indirekte Traumen verursacht. Leitsymptome bei diesen Verletzungsmechanismen sind die Blutung sowie die Organ- oder Extremitätenischämie. Neben der klinischen und sonographischen Basisdiagnostik liefern beim hämodynamisch stabilen Patienten vor allem die Computertomographie (CT) und in besonderen Fällen die Angiographie entscheidende Hilfen zur genauen Abklärung. Die Angiographie ist in der Akutphase vor allem zur Therapieplanung und zur Durchführung interventioneller Eingriffe notwendig. Für die erfolgreiche Therapie von Gefäßverletzungen sind die schnelle Exposition und Blutungskontrolle wesentliche Voraussetzungen.

Abstract

Decisive factors for the outcome in patients with vascular injuries are controlling the bleeding as quickly as possible and treatment of the sequelae of the vascular damage. Vascular injuries can be caused by direct or indirect trauma. The main symptoms in such injury mechanisms are bleeding and ischemia of organs and extremities. For hemodynamically stable patients, in addition to basic clinical and sonographic diagnostics, computed tomography (CT) in particular and in special situations angiography can provide the decisive information for an exact clarification. In the acute phase angiography is particularly necessary for therapy planning and for carrying out interventional surgery. Rapid exposure and control of bleeding are essential prerequisites for successful therapy of vascular injuries.

CME-Fragebogen

Welche Aussage bezüglich traumatischer Gefäßverletzungen trifft zu?

Das Trauma ist weltweit die führende Todesursache in der Altersgruppe zwischen 40 und 60 Jahren.

Unkontrollierte Blutungen sind, ungeachtet der Fortschritte in der Traumabehandlung, für 30–40% der durch Trauma bedingten Todesfälle verantwortlich.

Schwere Blutungen beim Traumapatienten sind eher selten durch die Kombination von Gefäßverletzung und Gerinnungsstörung verursacht.

Die Überlebensrate schwerstverletzter Unfallopfer hat in den letzten 10 Jahren von 78% auf 63% abgenommen.

Traumatische Verletzungen der Arteria carotis sind häufig.

Welche Vorgehensweise ist beim schwerverletzten Patienten mit Blutung nicht richtig

Die Anamnese des Unfallhergangs kann Hinweise auf mögliche Verletzungen geben.

Abhängig von den Begleitverletzungen kann aus Zeitersparnis auch eine intraoperative Angiographie durchgeführt werden.

Bei Verdacht auf Verletzungen im Bereich der großen Körperhöhlen sollten sofort eine Abdomensonographie sowie bei stabilen Kreislaufverhältnissen eine Computertomographie (CT) des Thorax und des Abdomens durchgeführt werden.

Eine knöcherne Reposition sollte bei fehlenden Pulsen nicht durchgeführt werden.

Bei adäquaten abdominellen Traumen muss, insbesondere bei stumpfen Hochrasanzdezelerationstraumen, eine Verletzung der Viszeralarterien per CT ausgeschlossen werden.

Welche Aussage trifft auf scharfe Gefäßverletzungen zu?

Es wird immer die Intima verletzt.

Es wird immer die Media verletzt.

Die Schädigung ist immer von der äußersten Gefäßschicht (Adventitia) nach innen zur Intima hin gerichtet.

Die Schädigung ist immer von der Intima zur äußersten Gefäßschicht (Adventitia) hin gerichtet.

Als Leitsymptom findet sich immer die arterielle Blutung.

Welches sind die wichtigsten Symptome bei Gefäßverletzungen?

Blutung und Ischämie

Knöcherne Fraktur und Hämatom

Infektion und Hämatom

Schwellung und Hämatom

Infektion und Schwellung

Welche Aussage zur Therapie der traumatischen Aortenruptur trifft nicht zu?

Subintimale Einblutungen in die Aortenwand können konservativ therapiert werden.

Als chirurgische Therapie steht das klassische Verfahren in „Clamp-and-repair“-Technik zur Verfügung.

Der besondere Vorteil der Stentgraft-Technik liegt darin, dass eine aortale Klemmphase, eine der Hauptursachen für das postoperative neurologische Defizit, vollständig entfällt.

Die 30-Tages-Letalität liegt bei der offenen Operation laut Literatur bei 15–50%.

Durch eine tiefe, laterale Thorakotomie im 9. ICR links wird bei der offenen Operation der Thorax eröffnet.

Welche Aussage zu traumatischen Gefäßverletzungen der großen intrathorakalen Venen stimmt?

Bei traumatischen Verletzungen der großen intrathorakalen Venen liegt meist kein hypovolämischer Schockzustand vor.

Der Zugang zur Vena cava superior kann sowohl über eine linksseitige laterale Thorakotomie als auch über eine mediane Sternotomie gewählt werden, unabhängig von den Begleitverletzungen.

Intraperikardiale Verletzungen der Vv. pulmonales werden als lebensbedrohliche Herzbeuteltamponade symptomatisch und meist unter der Vorstellung einer kardialen Verletzung sternotomiert.

Besteht bei einem Patienten eine traumatische V.-cava-superior-Zerreißung ohne die Möglichkeit einer entsprechenden orthotopen Rekonstruktion, darf die V. cava superior in einer derartigen Situation dennoch nicht ligiert werden.

Auch wenn sich die verletzte Lungenvene nicht orthotop rekonstruieren lässt, kann meist auf eine Lungenresektion verzichtet werden.

Welche Aussage zu Verletzungen der abdominellen Gefäße stimmt nicht?

Penetrierende Traumen und somit Aortenverletzungen sind in Deutschland eher häufig.

Die Inzidenz von Verletzungen der Viszeralarterienhauptstämme liegt laut Literaturangaben zwischen 0,01 und 0,1% aller vorkommenden Gefäßverletzungen.

Die Viszeralarterien sind in der Regel nur selten isoliert verletzt.

Penetrierende Traumen der großen retroperitonealen Gefäße führen meist unmittelbar zum Tod.

Entscheidend ist bei Rekonstruktion mit alloplastischem Material die Retroperitonealisierung, um prothetoenterische Fisteln oder Protheseninfekte zu vermeiden.

Welche Vorgehensweise bei der operativen Versorgung verletzter Abdominalgefäße ist korrekt?

Als Zugang ist der extraperitoneale, linksseitige Crawford-Zugang zu wählen, da meist die Viszeralarterien isoliert verletzt sind.

Bei ausreichender Kollateralisierung besteht im Notfall die Möglichkeit, den Truncus oder die A. mesenterica superior zu ligieren.

Auf eine „Second-look“-Operation kann nach Ligatur des Truncus oder der A. mesenterica superior bei klinischer Symptomatik verzichtet werden.

Eine Rekonstruktion der viszeralen Gefäße mit alloplastischem Material ist nicht möglich.

Eine Darstellung der supratrunkalen Aorta zum Cross-Clamping und damit zur Blutungskontrolle ist nicht erforderlich.

Welche Aussage zu Verletzung der intraabdominellen Venen stimmt nicht?

Die Sterblichkeit bei Vena-cava-inferior-Verletzungen ist laut Literaturangaben in den letzten Jahrzehnten unverändert bei 50% geblieben.

Die höchste Sterblichkeit haben Patienten mit einer retro- bzw. suprahepatischen Verletzung der V. cava inferior (70–80%).

Die beste und schnellste Übersicht bei V.-cava inferior-Verletzungen erreicht man über eine mediane Laparotomie.

Da bei einer Massenblutung immer eine Strömungsumkehr vorliegt, muss die V. cava inferior in jedem Fall suprahepatisch geklemmt werden.

Beim Zugang zur retro- bzw. suprahepatischen V. cava inferior genügt eine mediane Laparotomie.

Welche Aussage zu Verletzung der Beckengefäße stimmt nicht?

Beckenfrakturen mit Zerreißung des venösen Plexus führen eher selten zu einem Blutverlust.

Eine retroperitoneale Tamponade sollte nicht durch unnötige chirurgische Maßnahmen aufgehoben werden.

Bei Verdacht auf Kontamination sollte wenn möglich autologes Material verwendet werden.

Die interventionelle Therapie von Beckenarterienverletzungen eignet sich bei Gefäßkomplikationen im weiteren Verlauf arterieller Läsionen (AV-Fisteln, Pseudoaneurysmen).

Die interventionelle Therapie von Beckenarterienverletzungen eignet sich bei persistierender Blutung nach frustraner chirurgischer Therapie.