Synkope: Ist in jedem Fall eine invasive Abklärung inklusive elektrophysiologischer Untersuchung notwendig?

Background:

Patients with syncope represent a diagnostic problem. In unexplained syncope, invasive tests including electrophysiologic study are often performed. There are arguments in favor and against this invasive procedure. This review article is specifically dedicated to show the limitations of invasive testing.

Aim of the study: The electrophysiologic study should demonstrate or exclude tachyarrhythmias and bradyarrhythmias.

Methods: Programmed ventricular stimulation is performed via an electrode catheter in the apex of the right ventricle and additionally at a second site in the septum. Evaluation of bradyarrhythmias includes determination of sinus node function and AV-conductance.

Results: One major limitation of electrophysiologic study is that crucial factors, which contribute to loss of consciousness, cannot be evaluated in the cath lab: the provocation protocol during the study is quite different from the clinical event of the patient, effects of the autonomous nervous system under tachycardia cannot be studied, influences of acute ischemia, stress and sublime position cannot be studied. Frequently, the electrophysiologic study reveals abnormalities on the ventricular and supraventricular level and it remains unclear, which is the reason of syncope. Artificial results in the electrophysiologic study are an unresolved problem making it difficult to define the adequeate therapy for the patient: polymorphous ventricular tachycardia in most cases is an artificial finding, unless there is documentation of the same kind of arrhythmia during the clinical event. The same is true for induction of primary ventricular fibrillation. Because this arrhythmia is only rarely the cause of syncope. Non-sustained monomorphic ventricular tachycardia is a common finding in patients with syncope, but not necessarily explains syncope. The major determinant of inducibility is the underlying cardiac disease: programmed ventricular stimulation shows a high predictive accuracy in patients after myocardial infarction, if sustained ventricular tachycardia is induced. However, the diagnostic accuracy in patients with non-ischemic cardiomyopathy is much less. There is a special problem how to procede in a patient with unexplained syncope, if the electrophysiologic study is non-diagnostic. Non-inducibility does not exclude serious ventricular arrhythmias as the cause of syncope. Whether or not and in what patients aggressive therapy including defibrillators should be considered is still unclear. Finally, prospective studies are missing, if electrophysiologically guided therapy improves prognosis of patients and reduces mortality.

Conclusions: Thus, electrophysiologic testing is a powerful diagnostic tool in evaluatingk patients with syncope, however, the methodological limitations have to be taken into account.

Hintergrund:

Patienten mit Synkopen stellen weiterhin ein diagnostisches Problem dar. In durch nichtinvasive Untersuchungen nicht klärbaren Fällen besteht die Indikation zur elektrophysiologischen Untersuchung. Es gibt für dieses Verfahren Pro- und Kontraargumente. In dieser Übersicht soll die Kontraposition vertreten werden.

Studienziel: Zur Abklärung von Synkopen sollen durch die elektrophysiologische Untersuchung tachykarde und bradykarde Herzrhythmusstörungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden.

Methoden: Zur programmierten Ventrikelstimulation wird über einen Katheter in der Spitze des rechten Ventrikels, dann im Septum des rechten Ventrikels mit 1–3 vorzeitigen Impulsen stimuliert. Zur Erfassung bradykarder Herzrhythmusstörungen werden die Sinusknotenfunktion und die Leitungseigenschaften des AV-Knotens gemessen.

Ergebnisse: Die Argumente gegen die elektrophysiologische Untersuchung umfassen folgende Punkte: Das invasive Verfahren erfaßt wesentliche Faktoren nicht, die zur Entstehung von Synkopen wichtig sind: Auslösetrigger entsprechen nicht dem Spontanereignis, autonome Effekte auf die Tachykardie sind nicht untersuchbar, ebensowenig Einflüsse von akuter Ischämie, Streßbelastung und Orthostase. Nicht selten werden bei der elektrophysiologischen Untersuchung mehrere Abnormitäten gefunden, wie z.B. Rhythmusstörungen auf Kammer- und Vorhofebene oder zusätzliche Leitungsstörungen des AV-Knotens. Unspezifische Stimulationsergebnisse sind nicht selten: Als solche zählen die Auslösung polymorpher Kammersalven oder von primärem Kammerflimmern bei Synkopenpatienten. Die Induktion nicht-anhaltender Kammertachykardien ist schwer zu bewerten, da diese in der Regel keine Synkopen verursachen, nichtsdestotrotz die Prognose belasten. Die Grundkrankheit hat wesentlichen Einfluß auf das Stimulationsergebnis: Eine hohe Sensitivität und Spezifität ist nur bei Zustand nach Herzinfarkt und Auslösung einer monomorphen anhaltenden Kammertachykardie anzunehmen. Sollte keine Rhythmusstörung bei der Untersuchung induzierbar sein, schließt dies anhaltende Kammertachykardien als Ursache nicht aus, insbesondere wenn eine nicht-ischämische Kardiomyopathie als Grundkrankheit zugrunde liegt. Schließlich ist studienmäßig nicht abgesichert, daß eine EPU-geleitete Therapie die Prognose des Patienten verbessert und die Mortalität senkt.

Schlußfolgerung: Die methodischen Beschränkungen der elektrophysiologischen Untersuchung müssen im Einzelfall beachtet werden, wenn es um die Indikationsstellung oder die Bewertung des Stimulationsergebnisses zur weiteren Therapiefindung geht.