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Ethische Aspekte bei der Reanimation

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Intensivmedizin und Notfallmedizin

Summary

Since the introduction of modern techniques of cardiopulmonary resuscitation (CPR) in the early 1960s, many victims of cardiac arrest have been saved. However, resuscitative efforts still remain unsuccessful in the majority of cases. Only a small minority of patients are returned to their previous health status. Considering these results, the appropriateness of CPR might be questioned with regard to its therapeutic efficacy and the propriety of offering it to the patient. Any decision in medicine should not be solely based on clinical findings, but its ethical aspects should also be taken into account.    In otherwise healthy individuals, the standard of care remains the prompt initiation of CPR. The time frame during cardiac arrest requires that decisions be made within seconds. Failure to administer prompt CPR may result in the patient’s death. Nevertheless, CPR should not be attempted like a reflex action, without considering the individual circumstances, the patient’s preference and his or her prognosis. Obvious reasons to withhold CPR are signs of death or fatal trauma. Age or preexisting diseases are factors that might affect the withholding or withdrawing of CPR, although the decision should not be based solely on these factors. In terminally ill patients cardiac arrest is not a sudden event, but the end of the process of dying and therefore might be anticipated. Withholding CPR does not mean withholding treatment at all. Therapeutic interventions such as pain relief, administration of fluid or oxygen support might be indicated and justified.    If spontaneous circulation returns but the patient remains unconscious and dies after days or weeks of intensive care treatment, this process means a heavy burden for all involved. However, the prognosis can rarely be determined at the time of arrest. If in doubt about the appropriateness of CPR, resuscitative measures should be initiated according to the rule: in dubio pro vita.    In cardiac arrest respecting the patient’s right to make an autonomous decision is limited since the patient is unable to communicate. Information concerning the consequences of CPR cannot be disclosed. Consent to administer CPR is presumed. Advanced directives written by the patient might help to estimate his or her preferences. Patients‘ requests to withhold CPR have to be respected. How to honor advanced directives in emergency cases remains controversial. In many instances such documents are not available. Therefore, due to the lack of time physicians often have to act as surrogate decision makers who initiate resuscitative efforts first and ask questions thereafter. With respect to the preservation of life as one of the main goals of medicine we have to accept the ethical dilemma that CPR is performed in a number of patients although retrospectively it turns out to have been inappropriate or unwanted.

Zusammenfassung

Seit Einführung moderner Verfahren der Herz-Lungen-Wiederbelebung Anfang der Sechziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts konnten zahlreiche Patienten mit Herzkreislaufstillstand wiederbelebt und gerettet werden. In der Mehrzahl der Fälle bleiben solche Bemühungen jedoch immer noch erfolglos, nur wenige Patienten erreichen wieder ihre frühere gesundheitliche Verfassung. Wann stellen Wiederbelebungsmaßnahmen tatsächlich eine noch erwünschte Hilfe dar, wann ist ihre Anwendung nicht mehr gerechtfertigt? Wie bei anderen medizinischen Interventionen sollte die Entscheidung nicht nur auf medizinischen Überlegungen beruhen, sondern allgemeine ethische Grundsätze einbeziehen und sich am Wohl und den Präferenzen des Patienten orientieren.    Erleidet ein vermeintlich Gesunder unerwartet einen Kreislaufstillstand, so stellt der Beginn von Wiederbelebungsmaßnahmen den anerkannten Standard der Behandlung dar. Der Zeitdruck bei einer Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des Gehirns macht ein unverzügliches Handeln erforderlich. Jede Verzögerung erhöht die Gefahr eines bleibenden neurologischen Schadens oder eines irreversiblen Todes. Dennoch sollten Wiederbelebungsbemühungen nicht reflexartig erfolgen. Eindeutige Gründe für den Verzicht sind sichere Todeszeichen oder mit dem Leben nicht zu vereinbarende schwerste Verletzungen. Auch ein hohes Alter und schwere Vorerkrankungen können die Entscheidungen beeinflussen. Bei final erkrankten Patienten ist der Eintritt des Kreislaufstillstands das absehbare Ende eines Sterbeprozesses. Der Entschluss, von Wiederbelebungsbemühungen abzusehen, bedeutet bei einem Sterbenden nicht den Verzicht auf Beistand und Leidenslinderung.    Gelingt zwar die Wiederherstellung des Kreislaufs, doch der Patient bleibt bewusstlos und verstirbt Tage oder Wochen später, so bedeutet ein solches Schicksal eine schwere Last für alle Beteiligten. Allerdings ist zum Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes die Prognose oftmals nicht abschätzbar. Die Notwendigkeit des schnellen Handelns begründet die Empfehlung, im Zweifelsfall mit Wiederbelebungsbemühungen zu beginnen: in dubio pro vita.    Bei einem Kreislaufstillstand kann das Recht des Patienten auf Selbstbestimmung nur begrenzt berücksichtigt werden, da dieser sich nicht mehr äußern kann. Eine Aufklärung über mögliche Konsequenzen der Wiederbelebungsbemühungen kann nicht erfolgen, die Einwilligung wird unterstellt. Patientenverfügungen können bei der Abschätzung des Patientenwillens weiterhelfen. Der Wunsch des Patienten nach Verzicht auf eine Behandlung muss grundsätzlich respektiert werden. Unklar ist der konkrete Umgang mit Patientenverfügungen in Notfallsituationen. Oftmals sind solche Dokumente nicht sofort verfügbar. Unter Zeitdruck müssen Ärzte stellvertretend für den Patienten entscheiden, Fragen können erst später gestellt werden. Angesichts der Bewahrung des Lebens als zentraler Aufgabe der Medizin muss das ethische Dilemma akzeptiert werden, dass gelegentlich Wiederbelebungsmaßnahmen erfolgen, von denen sich später herausstellt, dass sie nicht mehr indiziert oder unerwünscht waren.

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Eingegangen: 23. November 2001 Akzeptiert: 10. Dezember 2001

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Mohr, M., Kettler, D. Ethische Aspekte bei der Reanimation. Intensivmed 39, 3–12 (2002). https://doi.org/10.1007/s003900200001

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