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Fehler in der Intensivmedizin

Sind wir lernfähig?

Errors in intensive care medicine

What can we learn?

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Intensivmedizin und Notfallmedizin

Zusammenfassung

Die Intensivmedizin ist durch ihre Komplexität in besonderem Maße zu Fehlern disponiert, die durch den Zustand der Patienten besonders schnell zu auch schwerwiegenden Zwischenfällen führen können. Fehler sind dabei meist nicht die „Schuld“ eines Einzelnen, sondern Folge der Verkettung von zahlreichen latenten Fehlern im System und ungünstigen organisationalen Rahmenbedingungen. Dies gilt es, bei der Analyse und Reaktion auf Zwischenfälle zu berücksichtigen. Fehler wird man auch nie vermeiden können, wohl aber lässt sich das System resistenter gegen Fehler machen („resilience“). Um dies erreichen zu können, muss die Ausbildung in diesen Ursachen („human factors“ im weitesten Sinne) optimiert werden, aber kritische Situationen müssen auch im Team geübt werden (Simulations-Team-Training). Eine gute Basis für das Finden von Problemsituationen sollten Incident-Reporting-Systeme (auch CIRS genannt) bieten. Allerdings müssen auch diese wirksam und effektiv in die Organisation eingebettet werden. Der Beitrag gibt Einblick in verschiedene, dringend notwendige Möglichkeiten, die Patientensicherheit in der Intensivmedizin nachhaltig zu erhöhen.

Abstract

Due to its complexity, intensive care medicine is especially prone to errors. At the same time, these errors are more likely to severely harm patients due to their critical condition. Most of the errors do not happen because one healthcare professional, who “committed” the error, is “guilty”; errors are due to an unfortunate combination of many latent errors and ill-structured organizational conditions in the workplace. This fact must be increasingly considered when analyzing and reacting to patient incidents and adverse events. It will never be possible to avoid errors, but it is possible to make our healthcare system more resistant to errors and their sequelae (resilience). Resilience is the key to success in long-term patient safety improvements. Some of the elements necessary include improving knowledge about the contributing factors (human factors in the broadest sense) and critical situations must be trained in realistic ways (simulations team training). A good basis is the use of CRM key points. However, these must also be implemented efficiently and effectively in the organization. This article points out an array of possibilities that should be immediately implemented in order to improve patient safety in intensive care medicine.

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Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehung hin: Instruktorenkurse für Laerdal Medical (Simulationshersteller).

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  1. Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrum TüPASS, Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen, Silcher-Str.7, 72076, Tübingen, Deutschland

    M. Rall

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Rall, M. Fehler in der Intensivmedizin. Intensivmed 46, 318–329 (2009). https://doi.org/10.1007/s00390-009-0047-y

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