Psychotherapeutisches Arbeiten mit alten und sehr alten Menschen

Zusammenfassung

Psychotherapie im Alter beschäftigt sich mit den Besonderheiten von Patienten, die ungefähr 65plus (alt) bzw. 80/85plus (sehr alt) sind. Allerdings ist das chronologische Alter per se ein schlechter Indikator für Ressourcenlage, Erleben und Verhalten eines Patienten. Entscheidend für therapeutisches Handeln sind die Überwindung stereotyper Altersbilder sowie ein realistisches, differenziertes Verständnis für die körperlichen, psychologischen und sozialen Ressourcen und Defizite des älteren Patienten. Zur Beschreibung besonderer Herausforderungen und Spezifika wird ein 4‑dimensionales Rahmenmodell einer kontextualisierten Betrachtungsweise von Psychotherapie mit alten und sehr alten Menschen (PIA-CONTEXT) vorgestellt. In der wissenschaftlichen Entwicklung psychotherapeutischer Ansätze hat es beträchtliche Fortschritte gegeben, die in Anbetracht der guten Wirksamkeitsnachweise nach Realisierung im Versorgungssystem verlangen. Trotz entsprechender Leitlinienempfehlungen sind ältere Menschen mit psychischen Erkrankungen immer noch sehr schlecht psychotherapeutisch versorgt.

Abstract

Psychotherapy with older adults addresses the specific characteristics of patients aged 65 plus years (old) and 80/85 plus years (very old); however, chronological age per se is a weak indicator of objective resources, inner experiences and behavior of patients. It is important for the therapist to overcome old age stereotypes and to develop a realistic, differentiated understanding of the physical, psychological and social resources and deficits of older patients. In order to describe the special challenges and characteristics, a four-dimensional conceptual framework for a contextualized approach towards psychotherapy with old and very old patients (PIA-CONTEXT) is presented. Significant progress has been made in evidence-based development and evaluation of psychotherapeutic approaches, which in light of the good evidence for the effectiveness calls for implementation in the healthcare system. Despite guideline recommendations, older people with mental disorders are still heavily psychotherapeutically underserved.

CME-Fragebogen

Ist das chronologische Alter per se ein geeigneter Indikator für Ressourcenlage, Erleben und Verhalten eines Patienten?

Ja, ab dem 65. Lebensjahr stehen altersspezifische Eigenschaften im Vordergrund, eine störungsspezifische Behandlung ist daher nicht indiziert.

Nein, nach einer Phase der Entwicklung von Ressourcen in der ersten Lebenshälfte folgt ein eindimensionaler Abbauprozess, bei dem v. a. Defizite im Vordergrund stehen.

Ja, denn Psychotherapie mit älteren Menschen ist die Behandlung von Menschen aufgrund ihres Alters („Alterspsychotherapie“).

Nein, denn die Einteilung in das „dritte Lebensalter“ und das „vierte Lebensalter“ ist aufgrund der hohen Stabilität der Entwicklungsaufgaben im Alter wenig sinnvoll.

Nein, die Heterogenität von Individuen im höheren Lebensalter ist so hoch wie in keiner anderen Altersgruppe.

Ein 92-jähriger Patient geht zu seinem Hausarzt und klagt über Einschlafschwierigkeiten, Antriebs- und Freudlosigkeit sowie Lebensüberdruss. Er erhält daraufhin ein schlafanstoßendes Medikament und mitfühlende Worte, jedoch keine Empfehlung einer Psychotherapie. Welches häufig auftretende und wissenschaftlich beschriebene Phänomen spiegelt sich in der Entscheidung des Arztes?

Charakteristische depressive Symptome werden als „natürliche“ Reaktionen auf typische kritische Lebensereignisse im Alter bewertet („fallacy of good reasons“.)

Gespräche über psychisch belastende Themen bergen im Alter ein erhöhtes Risiko, gesunde Verdrängungsmechanismen auszuhebeln, und sollten nur auf Initiative des Patienten erfolgen („Pandora’s box phenomenon“).

Ältere Patienten bevorzugen eine medikamentöse Therapie gegenüber Psychotherapie, da sie diese als hilfreicher und weniger anstrengend einschätzen („treatment preference gap“).

Hochaltrige Menschen neigen infolge internalisierter Altersbilder zu erhöhter Klagsamkeit; dieses „soziale Klagen“ überlagert häufig depressive Symptome („social complaining“).

Empirische Befunde weisen darauf hin, dass Psychotherapie im Alter nicht wirksam ist, da altersbedingte kognitive Defizite ein Umlernen verhindern („lack of cognitive flexibility“).

Welche 4 übergeordneten Kontextdimensionen umfasst das kontextuelle Rahmenmodell der Psychotherapie mit alten und sehr alten Menschen von Kessler (AGE-CONTEXT 2018)?

Physiologische Beeinträchtigungen, kognitive Defizite, psychosoziale Belastungen und gesellschaftliche Barrieren

Selektion, Optimierung, Kompensation und Integration

Therapeutische Kontexte, Psychotherapeuten, ältere Patienten und therapeutische Beziehung

Lebenslage, Ressourcenlage, Erlebens- und Verhaltensebene

Soziale Fähigkeiten, Körperarbeit, Lebensrückblick und Trauerarbeit

Was umschreibt der Begriff der Schnittstellenproblematik bei der Behandlung alter Menschen?

Mangelnde interprofessionelle Vernetzung und Kooperation der Behandler

Willkürliche Einteilung in psychiatrische vs. gerontopsychiatrische Patienten

Verantwortungsdiffusion zwischen Neurologen, Psychiatern und Psychotherapeuten

Überschneidung der Tätigkeitsbereiche professioneller, ehrenamtlicher und privater Helfer

Verbot der aufsuchenden Behandlung durch psychologische Psychotherapeuten

Welche Rolle nehmen Psychotherapeuten in Reaktion auf die Bedürfnislage sehr alter Patienten mit funktionalen Einschränkungen häufig – bewusst oder unbewusst – ein?

Abstinent und übertragungsfördernd

Haltgebend und strukturvermittelnd

Raumgebend und assoziationsfördernd

Freundschaftlich und unterordnend

Paternalistisch und begrenzend

Eine 83-jährige, pflegebedürftige Patientin möchte bei einer 36-Jährigen eine Psychotherapie beginnen, da sie seit der Diagnose einer schweren Krebserkrankung beim Zubettgehen fürchte, nicht mehr aufzuwachen. Was ist aus fachlicher und auch ethischer Sicht geboten?

Dass die Therapie nur begonnen wird, wenn die betreuenden Angehörigen ihr Einverständnis gegeben haben.

Dass die Therapeutin eigene Altersbilder bewusst reflektiert (z. B. Ängste, Hoffnungen und Erwartungen in Bezug auf das Älterwerden und Altsein).

Dass ein medizinisches Gutachten sicherstellt, dass die Therapie voraussichtlich vor Versterben der Patientin abgeschlossen werden kann.

Dass ähnliche Werteüberzeugungen zwischen Therapeutin und Patientin bestehen (z. B. zu Religion/Glaube, Lebenssinn und Lebensstil).

Dass eine klassische Übertragung auf die Therapeutin sichergestellt wird (Mutterübertragung trotz jüngerer Therapeutin).

Ein 76-jähriger depressiver Patient neigt trotz zunehmender funktionaler Einschränkungen dazu, sich im Alltag körperlich und psychisch zu verausgaben, indem er zu viele Ziele und Aktivitäten auf einmal verfolgt. Was bedeutet es, die Fähigkeit zur Selektion bei diesem Patienten im Rahmen der Psychotherapie zu fördern?

Förderung emotionalen Wohlbefindens und nahestehender Kontakte im Alltag

Verbesserung vorhandener Fähigkeiten

Förderung der Fähigkeit, sich auf die wichtigsten, bedeutsamsten und positivsten Dinge und Personen zu fokussieren

Förderung von Emotionsregulationstechniken mittels Skills-Training

Einsatz von technischen Hilfsmitteln und Unterstützung durch andere

Welche zentrale Entwicklungsaufgabe des höheren Lebensalters adressiert die Lebensrückblicktherapie?

Resilienz („an Krisen wachsen“)

Assimilation („altes Wissen für neue Herausforderungen nutzen“)

Adaptation („Anpassung an den alternden Körper“)

Ablösung („loslassen, wer man war“)

Integrität („sein, was man geworden ist“)

Worauf liegt nach psychodynamischem Verständnis ein Behandlungsfokus bei Depression im Alter?

Ich-Idealisierung (Verleugnung negativer Aspekte des Alterns zur Förderung der Akzeptanz)

Reduktion der Diskrepanz zwischen Ich und Ich-Ideal (Anpassung überhöhter Selbstansprüche)

Eliminierung des Ich-Ideals (Loslassen von Zielen, Reduktion der Ich-Leistungen)

Außenorientierung des Ichs (Annahme extern angetragener Ziele und Anforderungen)

Erhöhung der Diskrepanz zwischen Ich-Ideal und Es (Selbstverwirklichung im Alter)

Kognitive Stimulationstherapie (CST) gilt als wirksames Therapieangebot für Menschen mit leichter und mittelgradiger Demenz. Welches Prinzip liegt der CST unter anderem zugrunde?

Erhalt expliziten Wissens durch Lernübungen in stressreicher Umgebung

Monosensorische Stimulation zur Reduktion von Überforderungserleben

Kognitive Stimulation durch Gedächtnistrainings in der Gruppe

Förderung von Austausch und Zusammengehörigkeitserleben in der Gruppe

Reduktion kognitiver Abbauprozesse mittels stimulierender Psychopharmaka