Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma

Zusammenfassung

Die Prognose schwerer Beckenverletzungen wird beim Vorliegen peripelviner Begleitverletzungen entscheidend verschlechtert. Zusätzliche Verletzungen der Urogenitalorgane, Gefäße, Nerven und intraabdominellen Organe treten hier am Häufigsten auf. Im Zeitraum von 1992–1997 wurden 126 Patienten mit einem schweren Beckentrauma behandelt; 39 davon erlitten peripelvine Begleitverletzungen und sind Gegenstand dieser Untersuchung; 16 (41%) der 39 Patienten wiesen eine Typ-B-Beckenfraktur und eine 23 (59%) eine Typ-C-Fraktur auf. Am Häufigsten trat die Mitverletzung eines intraabdominellen Organs (58,9%), gefolgt von Urogenitalverletzungen (46,6%) auf. Verletzungen der pelvinen Nerven kamen in 25,6% und Gefäßverletzungen in 15,3% der Fälle vor. Von den extrapelvinen Begleitverletzungen überwog die Thoraxverletzung (56,4%), gefolgt vom Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (33,3.%). Der durchschnittliche Hannover Polytraumascore betrug 35,6 Punkte, der durchschnittliche Injury Severity Score (ISS) 27,6 Punkte. Es wurden 21 Osteosynthesen (53%) am Beckenring durchgeführt, 8 bei Typ-B-Frakturen (50%) und 13 bei Typ-C-Verletzungen (56%). Bei den Typ-B-Verletzungen wurde der vordere Beckenring 4mal mit einer Zuggurtung, 2mal mit einem Fixateur und einmal mit einer Platte stabilisiert. Bei Typ-C-Verletzungen erfolgte die Stabilisierung 6mal nur mit einem Fixateur externe. In 4 Fällen wurde der dorsale Beckenring zusätzlich mit Sakralstäben versorgt. Bei 3 Patienten mußte zusätzlich eine Acetabulumfraktur von ventral stabilisiert werden. All überlebenden 28 Patienten konnten durchschnittlich nach 18 (7–59) Monaten nach dem Schema der “,Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie” klinisch und radiologisch nachuntersucht werden; 53,4% der B-Frakturen wiesen ein sehr gutes bis gutes Ergebnis, 47,6% ein mäßiges bis schlechtes auf. Beim Typ C lag in 15,4 % ein gutes und in 84,6% ein mäßiges bis schlechtes Ergebnis vor; 80% der Patienten mit Typ-B-Frakturen hatten ein gutes, 20% ein mäßiges radiologischen Ergebnis; 23% der Patienten mit Typ-C-Frakturen wiesen ein gutes, 77% ein mäßiges bis schlechtes radiologisches Ergebnis auf; 3 Patienten hatten Miktionsstörungen nach einer Urethraverletzung. Alle 10 Patienten mit einer primär erlitten Nervenverletzung wiesen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung sensible und motorische Defizite des Plexus lumbosakralis bzw. auf. Die Mortalitätsrate betrug 28%. 7 Patienten verstarben in der Akutphase, vier während der Intensivbehandlung. Das Management komplexer Beckenverletzungen ergibt sich aus der Kombination der Therapie der Beckenringverletzung und der Begleitverletzung. Bei hämodynamischer Instabilität müssen Verletzungen der parenchymatösen Organe oder großer Gefäße notfallmäßig versorgt werden. Verletzungen kleiner Gefäße können angiographisch embolisiert werden. Blasenrupturen werden primär, Urethrarupturen postprimär versorgt. Der Fixateur externe wird in der Akutphase zur Primärtherapie der Beckenringverletzung bzw. zur Blutungskontrolle durch externe Kompression angelegt. Transpubische Instabilitäten können mit dem Fixateur externe zur Ausheilung gebracht werden. Symphysenrupturen erfordern eine interne Osteosynthese. Bei Typ-C-Frakturen wird die erforderliche dorsale Stabilisierung erst postprimär am 4. bis 5. Tag durchgeführt.

Abstract

There has been a marked increase in the incidence of pelvic fractures over the last few years. Associated injuries to the urogenital and vascular system as well as nerve injuries worsen the prognosis. Over a five year period 126 patients with severe pelvic trauma were treated. Out of these 39 (30.9%) sustained additional peripelvic injuries and represent the study sample. Type B injuries according to the AO classification occurred in 16 (41%) patients, type C fractures in 23 (59%) patients. The spleen, liver and kidney were the most frequently injured organs (58.9%), followed by urogenital lesions (46.6%), nerve injuries (25.6%) and vascular lesions (15.3%). The most common extrapelvic lesions were thoracic injuries in 56.4% and severe head injuries (GCS<8) in 33.3%. The mean Hannover Polytraumascore was 35.6 points, the mean Injury Severity Score 27.6 points. Osteosnthesis was performed in 21 pelvic ring fractures (53%), eight procedures (50%) in type B fractures and 13 (56%) in type C fractures. In type B injuries the anterior pelvic ring was stabilized with a tension band wiring in four cases, in two patients with an external fixator and with plate osteosynthesis in one case. In type C injuries the external fixator was applied as the only stabilizing procedure in six patients. In four cases the anterior ring was fixed with tension band wiring or plates and the dorsal aspect of the pelvic ring with sacral bars. Three patients had their additional acetabular fracture plated through a anterior approach. All surviving 28 patients were followed up for an average of 18 months (range 7––59 months) after the trauma. The patients were classified using the pelvic outcome score proposed by the German Society of Trauma Surgery. 53.4% of the type B fractures showed a good clinical outcome, 47.6% a poor outcome. 15.4% with type C fractures presented with a good outcome, 84.6% with a poor outcome. 80% of the type B and 23% of the type C fractures had a good radiological outcome. 20% of type B and 77% of type C injuries had a poor radiological outcome. Five patients (12.8%) sustained persistent urological symptoms. Three of these had urinary dysfunction, two used permanent cystotomies due to their severe neurolgical deficit after a head injury. Ten patients with nerve injuries at the time of trauma suffered long term neurological dysfunction of the lumbosacral plexus. The mortality rate was 28%. Seven patients died in the emergency room due to uncontrollable bleeding, four in the intensive care unit from multi-organ failure. The management of complex pelvic trauma consists of fracture treatment and interdisciplinary treatment of the associated injury. Lesions of the abdominal organs or of major vessels must be addressed first if hemodynamic instability is present. Injuries to smaller vessels can be embolized percutaneously. Urinary bladder ruptures are treated as an emergency, urethral lesions electively after four to six weeks .We recommend external fixation of the pelvis in the acute phase for control of both the osseous instability and control of haemorrhage through external compression. The treatment of choice for the anterior pelvic ring is tension band wiring or plating. If this is contraindicated due to an open fracture external fixation is the treatment of choice. Type C fractures require posterior ring stabilization which should be postponed until four days post admission.