Skip to main content
SpringerLink
Log in

Akute Maßnahmen beim „limb salvage“-Prozedere Teil 2

Debridement, Lavagetechniken und antiinfektiöse Strategien

Acute therapeutic measures for limb salvage Part 2

Debridement, lavage techniques and anti-infectious strategies

  • Leitthema
  • Published:
Der Unfallchirurg Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die Qualität der Primärversorgung von Gustilo-Anderson(GA)-IIIB- und -IIIC-Extremitätenverletzungen ist entscheidend für den Erfolg des „limb salvage“-Vorgehens. Vor dem Hintergrund eigener Erfahrungen und der aktuellen Literatur stellt dieser Beitrag die teilweise einheitlich, jedoch auch sehr kontrovers diskutierten Aspekte des initialen Debridements, der modernen Lavage- und Wundverschlusstechniken sowie aktuelle Aspekte der Antibiotika- und Antiseptikagabe zusammen. Herauszustellen ist: Bei schweren Extremitätenverletzungen mit ausgeprägter Kontamination (GA-IIIA, -IIIB und -IIIC) muss nach wie vor mit einer Infektionsrate von bis zu 60 % gerechnet werden. Das initiale Debridement sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen, an dem ein erfahrener Traumachirurg verfügbar ist. Sicher avitales Gewebe wird entfernt; traumatisiertes, aber möglicherweise überlebendes Gewebe muss bei einem „second look“ nach 36–48 Stunden reevaluiert werden. Die Biofilmentwicklung setzt bei ausreichendem Kontaminationsausmaß bereits nach etwa 6 Stunden ein. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe muss frühzeitig begonnen und sollte für 24 Stunden (GA-I und -II) bis zu 5 Tagen (GA-III) fortgesetzt werden. Bei bakterieller Kontamination sind Wundspüllösungen mit Zusätzen wie Polyhexanid, Octenidin oder superoxidiertem Wasser sinnvoll. Die Spülung der Wunde sollte nur mit leichtem manuellem Druck (keine Jet-Lavage) in einer Menge von 3–9 Litern erfolgen. Der definitive primäre Wundverschluss ist bei sicherer Dekontamination und Vitalität des Wundgrunds möglichst initial anzustreben (GA-I und -II). Bei höchstgradigen Verletzungen kann die temporäre Vakuumversiegelungstechnik die Zeit bis zum frühestmöglich anzustrebenden definitiven plastischen Wundverschluss überbrücken.

Abstract

The quality of the primary care of Gustilo–Anderson (GA) type IIIB and IIIC extremity injuries is crucial to the success of the limb salvage procedure. This article provides a compilation of consistent, but often controversially discussed aspects of initial debridement, modern techniques of lavage and wound closure, in addition to current issues on the application of antibiotics and antiseptics, based on our own experiences and the latest literature. The following points should be stressed. Severe extremity injuries with gross contamination (GA IIIA, B, and C) will still be associated with an infection rate of up to 60 %. The initial debridement should be performed as soon as an experienced trauma surgeon is available. Tissue that is definitely avital will have to be removed, whereas traumatized but potentially surviving tissue will have to be re-evaluated during a second-look operation after 36–48 h. Given a high enough level of contamination, biofilms will form after as few as 6 h. The perioperative antibiotic prophylaxis has to be initiated early and should be continued for at least 24 h (GA I/II) or up to 5 days (GA III). In cases of bacterial contamination, wound irrigation will be useful with additives such as polyhexanide, octenidine or superoxidized water. Rinsing of the wound should be performed with 3–9 L and only slight manual pressure (no jet lavage). The definitive primary closure of a wound should be achieved in the initial operation, but only in the case of certain “decontamination” and overall vitality of the wound (GA I and II). In the presence of high-grade injuries, a temporary vacuum sealing technique can be used until the earliest possible definitive plastic surgical wound closure.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1

Literatur

  1. Sathiyakumar V, Thakore RV, Stinner DJ, Obremskey WT, Ficke JR, Sethi MK (2015) Gunshot-induced fractures of the extremities: a review of antibiotic and debridement practices. Curr Rev Musculoskelet Med 8:276–289

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  2. Merens A, Rapp C, Delaune D, Danis J, Berger F, Michel R (2014) Prevention of combat-related infections: antimicrobial therapy in battlefield and barrier measures in French military medical treatment facilities. Travel Med Infect Dis 12:318–329

    Article  PubMed  Google Scholar 

  3. Merritt K (1988) Factors increasing the risk of infection in patients with open fractures. J Trauma 28:823–827

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  4. Srour M, Inaba K, Okoye O et al (2015) Prospective evaluation of treatment of open fractures: effect of time to irrigation and debridement. JAMA Surg 150:332–336

    Article  PubMed  Google Scholar 

  5. Hull, Johnson SC, Stephen DJ, Kreder HJ, Jenkinson RJ (2014) Delayed debridement of severe open fractures is associated with a higher rate of deep infection. Bone Jt J 96:379–384

    Article  Google Scholar 

  6. Sears ED, Davis MM, Chung KC (2012) Relationship between timing of emergency procedures and limb amputation in patients with open tibia fracture in the United States, 2003 to 2009. Plast Reconstr Surg 130:369–378

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  7. Kollig E, Hentsch S, Willms A, Bieler D, Franke A (2014) Gunshot wounds: should projectiles and fragments always be removed? Chirurg 85:607–615

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  8. Watters J, Anglen JO, Mullis BH (2011) The role of debridement in low-velocity civilian gunshot injuries resulting in pelvis fractures: a retrospective review of acute infection and inpatient mortality. J Orthop Trauma 25:150–155

    Article  PubMed  Google Scholar 

  9. Ricci WM, Collinge C, Streubel PN, McAndrew CM, Gardner MJ (2013) A comparison of more and less aggressive bone debridement protocols for the treatment of open supracondylar femur fractures. J Orthop Trauma 27:722–725

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  10. Sassoon A, Riehl J, Rich A et al (2015) Muscle viability revisited: Are we removing normal muscle? A critical evaluation of dogmatic debridement. J Orthop Trauma 30:17

    Article  Google Scholar 

  11. Craig J, Fuchs T, Jenks M et al (2014) Systematic review and meta-analysis of the additional benefit of local prophylactic antibiotic therapy for infection rates in open tibia fractures treated with intramedullary nailing. Int Orthop 38:1025–1030

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  12. Grote S, Polzer H, Prall WC et al (2012) Prevention of infection in the current treatment of open fractures: an evidence-based systematic analysis. Orthopade 41:32–42

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  13. Conway JD, Hlad LM, Bark SE (2015) Antibiotic cement-coated plates for management of infected fractures. Am J Orthop 44:E49–E53

    PubMed  Google Scholar 

  14. Metsemakers WJ, Reul M, Nijs S (2015) The use of gentamicin-coated nails in complex open tibia fracture and revision cases: A retrospective analysis of a single centre case series and review of the literature. Injury 46(12):2433

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  15. FLOW investigators (2015) A trial of wound irrigation in the initial management of open fracture wounds. N Engl J Med 373:2629

    Article  Google Scholar 

  16. Petrisor B, Jeray K, Schemitsch E et al (2008) Fluid lavage in patients with open fracture wounds (FLOW): an international survey of 984 surgeons. BMC Musculoskelet Disord 9:7

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  17. Allen D, LaBarbera LA, Bondre IL et al (2014) Comparison of tissue damage, cleansing and cross-contamination potential during wound cleansing via two methods: lavage and negative pressure wound therapy with instillation. Int Wound J 11:198–209

    Article  PubMed  Google Scholar 

  18. Silva SR, Bosch P (2009) Intramuscular air as a complication of pulse-lavage irrigation. A case report. J Bone Jt Surg Am Vol 91:2937–2940

    Article  Google Scholar 

  19. Svoboda SJ, Bice TG, Gooden HA, Brooks DE, Thomas DB, Wenke JC (2006) Comparison of bulb syringe and pulsed lavage irrigation with use of a bioluminescent musculoskeletal wound model. J Bone Jt Surg Am 88: 2167:74

    Google Scholar 

  20. Owens BD, White DW, Wenke JC (2009) Comparison of irrigation solutions and devices in a contaminated musculoskeletal wound survival model. J Bone Jt Surg Am 91:92–98

    Article  Google Scholar 

  21. Urish KL, DeMuth PW, Craft DW, Haider H, Davis CM 3rd (2014) Pulse lavage is inadequate at removal of biofilm from the surface of total knee arthroplasty materials. J Arthroplasty 29:1128–1132

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. Wirtz D, Sellei RM, Portheine F, Prescher A, Weber M (2001) Effect of femoral intramedullary irrigation on periprosthetic cement distribution: jet lavage versus syringe lavage. Z Orthop Ihre Grenzgeb 139:410–414

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  23. Breusch SJ, Schneider U, Reitzel T, Kreutzer J, Ewerbeck V, Lukoschek M (2001) Significance of jet lavage for in vitro and in vivo cement penetration. Z Orthop Ihre Grenzgeb 139:52–63

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  24. Keeman JN (2004) Treatment of open fractures before Lister and the management of the fatal leg fracture of Admiral Michiel Adriaensz de Ruyter, 1676. Ned Tijdschr Geneeskd 148:2607–2615

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  25. Penn-Barwell JG, Murray CK, Wenke JC (2012) Early antibiotics and debridement independently reduce infection in an open fracture model. J Bone Jt Surg Br Vol 94:107–112

    Article  CAS  Google Scholar 

  26. Wallum TE, Yun HC, Rini EA et al (2015) Pathogens present in acute mangled extremities from Afghanistan and subsequent pathogen recovery. Mil Med 180:97–103

    Article  PubMed  Google Scholar 

  27. Sirijatuphat R, Siritongtaworn P, Sripojtham V, Boonyasiri A, Thamlikitkul V (2014) Bacterial contamination of fresh traumatic wounds at Trauma Center, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. J Med Assoc Thai 97(Suppl 3):S20–S25

    PubMed  Google Scholar 

  28. Johnson EN, Burns TC, Hayda RA, Hospenthal DR, Murray CK (2007) Infectious complications of open type III tibial fractures among combat casualties. Clin Infect Dis 45: 409:15

    Google Scholar 

  29. Ryan SP, Pugliano V (2014) Controversies in initial management of open fractures. Scand J Surg 103:132–137

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  30. Control ECfDPa (2013) Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. ECDC technical report. ECDC, Stockholm

    Google Scholar 

  31. de With K (2013) S3-Leitlinie – Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF-Registernummer 092/001

  32. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ (2004) Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. doi:10.1002/14651858.CD003764

    PubMed  Google Scholar 

  33. Hoff WS, Bonadies JA, Cachecho R, Dorlac WC (2011) East Practice Management Guidelines Work Group: update to practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in open fractures. J Trauma 70:751–754

    Article  PubMed  Google Scholar 

  34. Patzakis MJ, Harvey JP Jr., Ivler D (1974) The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 56:532–541

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  35. Abele-Horn M (2010) Antimikrobielle Therapie. Peter Wiehl, Marburg, S 315

    Google Scholar 

  36. Kleber C, Trampuz A (2014) Antibiotikaprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie – was, wann und wie lange applizieren. OP J 30:8–10

    Article  Google Scholar 

  37. Abele-Horn M (2010) Antimikrobielle Therapie. Peter Wiehl, Marburg, S 166

    Google Scholar 

  38. Steller D, Willy C (2013) Literature analysis on the topic „Antiseptics for the treatment of acute soft tissue and bone wounds“ following the guidelines of „Evidence-based medicine“. In: Willy C (Hrsg) Antiseptics in surgery – update 2013, scientific basis, indications for use, evidence based recommendations, vacuum instillation therapy. Lindqvist Book Publishing, Ulm (Donau), S 33–82

    Google Scholar 

  39. Kramer A, Assadian O, Below H (2013) Wound antiseptics today – an overview. In: Willy C (Hrsg) Antiseptics in surgery – update 2013, scientific basis, indications for use, evidence based recommendations, vacuum instillation therapy. Lindqvist Book Publishing, Ulm (Donau), S 83–105

    Google Scholar 

  40. Muller G, Kramer A (2008) Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel assessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. J Antimicrob Chemother 61:1281–1287

    Article  PubMed  Google Scholar 

  41. Wiegand C, Abel M, Ruth P, Hipler UC (2009) HaCaT keratinocytes in co-culture with Staphylococcus aureus can be protected from bacterial damage by polihexanide. Wound Repair Regen 17:730–738

    Article  PubMed  Google Scholar 

  42. Crabtree TD, Pelletier SJ, Pruett TL (2001) Surgical antisepsis. In: Block SS (Hrsg) Disinfection, sterilization, and preservation. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, S 919–934

    Google Scholar 

  43. Wenzel E, Stang F, Hasemann B, Kisch T et al (2012) Prospective, double-blinded, randomised controlled trial assessing the effect of an Octenidine-based hydrogel on bacterial colonisation and epithelialization of skin graft wounds in burn patients. Int J Burns Trauma 2:71–79

  44. Takesue Y, Takahashi Y, Ichiki K et al (2011) Application of an electrolyzed strongly acidic aqueous solution before wound closure in colorectal surgery. Dis Colon Rectum 54:826–832

    Article  PubMed  Google Scholar 

  45. Mohd AR, Ghani MK, Awang RR, Su Min JO, Dimon MZ (2010) Dermacyn irrigation in reducing infection of a median sternotomy wound. Heart Surg Forum 13:E228–E232

    Article  PubMed  Google Scholar 

  46. Kokavec M, Fristakova M (2008) Efficacy of antiseptics in the prevention of post-operative infections of the proximal femur, hip and pelvis regions in orthopedic pediatric patients. Analysis of the first results. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 75:106–109

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  47. Kapur V, Marwaha AK (2011) Evaluation of effect and comparison of superoxidised solution (oxum) v/s povidone iodine (betadine). Indian J Surg 73:48–53

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  48. Hadi SF, Khaliq T, Bilal N et al (2007) Treating infected diabetic wounds with superoxidized water as anti-septic agent : a preliminary experience. J Coll Physicians Surg Pak 17:740–743

    PubMed  Google Scholar 

  49. Fournel I, Tiv M, Soulias M, Hua C, Astruc K, Aho Glele LS (2010) Meta-analysis of intraoperative povidone-iodine application to prevent surgical-site infection. Br J Surg 97:1603–1613

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  50. Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cervera LA, Fernandez DS, Prieto JP (2011) Efficacy of intraoperative surgical irrigation with polihexanide and nitrofurazone in reducing bacterial load after nail removal surgery. J Am Acad Dermatol 64:328–335

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  51. Abhyankar SV, Venkatesh V, Karnad S et al (2009) Efficacy and safety of oxum in treatment of chronic wounds. J Indian Med Assoc 107:904–906

    PubMed  Google Scholar 

  52. Back DA, Scheuermann-Poley C, Willy C (2013) Recommendations on negative pressure wound therapy with instillation and antimicrobial solutions – when, where and how to use: what does the evidence show? int Wound J 10(Suppl 1):32–42

    Article  PubMed  Google Scholar 

  53. Rajasekaran S, Dheenadhayalan J, Babu JN, Sundararajan SR, Venkatramani H, Sabapathy SR (2009) Immediate primary skin closure in type-III A and B open fractures: results after a minimum of five years. J Bone Jt Surg Br Vol 91:217–224

    Article  CAS  Google Scholar 

  54. Kim PH, Leopold SS (2012) In brief: Gustilo-Anderson classification. Clin Orthop Relat Res 470:3270–3274

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  55. Moola FO, Carli A, Berry GK, Reindl R, Jacks D, Harvey EJ (2014) Attempting primary closure for all open fractures: the effectiveness of an institutional protocol. Can J Surg J Can De Chir 57:E82–E88

    Article  Google Scholar 

  56. Crist BD, Rocca GJ Della, Stannard JP (2010) Compartment syndrome surgical management techniques associated with tibial plateau fractures. J Knee Surg 23:3–7

    Article  PubMed  Google Scholar 

  57. Liu DS, Sofiadellis F, Ashton M, MacGill K, Webb A (2012) Early soft tissue coverage and negative pressure wound therapy optimises patient outcomes in lower limb trauma. Injury 43:772–778

    Article  PubMed  Google Scholar 

  58. Steiert AE, Gohritz A, Schreiber TC, Krettek C, Vogt PM (2009) Delayed flap coverage of open extremity fractures after previous vacuum-assisted closure (VAC) therapy – worse or worth? J Plast Reconstr Aesthetic Surg 62:675–683

    Article  Google Scholar 

  59. Hwang KT, Kim SW, Sung IH, Kim JT, Kim YH (2015) Is delayed reconstruction using the latissimus dorsi free flap a worthy option in the management of open IIIB tibial fractures? Microsurgery. doi:10.1002/micr.22428. [Epub ahead of print]

    Google Scholar 

  60. Brinkert D, Ali M, Naud M, Maire N, Trial C, Teot L (2013) Negative pressure wound therapy with saline instillation: 131 patient case series. int Wound J 10(Suppl 1):56–60

    Article  PubMed  Google Scholar 

  61. Borrero EMP, Begines BR, Rodriguez LS, Diaz CT (2013) Managing complications in severe traumatic injury with VAC therapy with instillation. Revista De Enfermeria 36:42–47

    Google Scholar 

  62. Brem MH, Blanke M, Olk A et al (2008) The vacuum-assisted closure (V.A.C.) and instillation dressing: limb salvage after 3 degrees open fracture with massive bone and soft tissue defect and superinfection. Unfallchirurg 111:122–125

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  63. Trampuz A, Widmer AF (2006) Infections associated with orthopedic implants. Curr Opin Infect Dis 19:349–356

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  64. Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga A, Welsh E, Eaglstein WH, Mertz PM (2008) Microscopic and physiologic evidence for biofilm-associated wound colonization in vivo. Wound Repair Regen 16:23–29

    Article  PubMed  Google Scholar 

  65. Harrison-Balestra C, Cazzaniga AL, Davis SC, Mertz PM (2003) A wound-isolated Pseudomonas aeruginosa grows a biofilm in vitro within 10 hours and is visualized by light microscopy. Dermatol Surg 29:631–635

    PubMed  Google Scholar 

  66. Donlan RM, Costerton JW (2002) Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 15:167–193

    Article  CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  67. Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME et al (2010) Chronic wounds and the medical biofilm paradigm. J Wound Care 19:45–46 (8–50, 2–3)

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  68. Pattnaik A, Sarkar R, Sharma A et al (2013) Pharmacological studies on Buchanania lanzan Spreng.– a focus on wound healing with particular reference to anti-biofilm properties. Asian Pac J Trop Biomed 3:967–974

    Article  CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  69. Boyce BM, Lindsey BA, Clovis NB et al (2012) Additive effects of exogenous IL-12 supplementation and antibiotic treatment in infection prophylaxis. J Orthop Res 30:196–202

    Article  CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  70. Singh K, Bauer JM, LaChaud GY, Bible JE, Mir HR (2015) Surgical site infection in high-energy peri-articular tibia fractures with intra-wound vancomycin powder: a retrospective pilot study. J Orthop Traumatol 16:287–291

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  71. Ren T, Ding L, Xue F, He Z, Xiao H (2015) Risk factors for surgical site infection of pilon fractures. Clinics 70:419–422

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  72. Weber D, Dulai SK, Bergman J, Buckley R, Beaupre LA (2014) Time to initial operative treatment following open fracture does not impact development of deep infection: a prospective cohort study of 736 subjects. J Orthop Trauma 28:613–619

    Article  PubMed  Google Scholar 

  73. Liang Y, Fang Y, Tu CQ, Yao XY, Yang TF (2014) Analyzing risk factors for surgical site infection following Pilon fracture surgery. China J Orthop Traumatol 27:650–653

    Google Scholar 

  74. Stall A, Paryavi E, Gupta R, Zadnik M, Hui E, O’Toole RV (2013) Perioperative supplemental oxygen to reduce surgical site infection after open fixation of high-risk fractures: a randomized controlled pilot trial. J Trauma Acute Care Surg 75:657–663

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  75. Singh J, Rambani R, Hashim Z, Raman R, Sharma HK (2012) The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection in grade III open fractures. strategies Trauma Limb Reconstr 7:33–37

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  76. Chua W, Murphy D, Siow W, Kagda F, Thambiah J (2012) Epidemiological analysis of outcomes in 323 open tibial diaphyseal fractures: a nine-year experience. Singapore Med J 53:385–389

    PubMed  Google Scholar 

  77. Burns TC, Stinner DJ, Mack AW et al (2012) Microbiology and injury characteristics in severe open tibia fractures from combat. J Trauma Acute Care Surg 72:1062–1067

    Article  PubMed  Google Scholar 

  78. Lenarz CJ, Watson JT, Moed BR, Israel H, Mullen JD, Macdonald JB (2010) Timing of wound closure in open fractures based on cultures obtained after debridement. the J Bone Jt Surg Am Vol 92:1921–1926

    Article  Google Scholar 

  79. Parekh AA, Smith WR, Silva S et al (2008) Treatment of distal femur and proximal tibia fractures with external fixation followed by planned conversion to internal fixation. J Trauma 64:736–739

    Article  PubMed  Google Scholar 

  80. Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M, Pomahac B (2008) Routine use of wound vacuum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibia fractures. Plast Reconstr Surg 121:1263–1266

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung Unfallchirurgie und Orthopädie, Septisch-Rekonstruktive Chirurgie, Forschungs- und Behandlungszentrum Rekonstruktion von Defektwunden, Exzellenz-Zentrum zur Versorgung von Verwundeten aus Kriegs- und Krisengebieten, Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Scharnhorststr. 13, 10115, Berlin, Deutschland

    C. Willy & D. Vogt

  2. Sektion Gefäß- und Thoraxchirurgie der Abteilung Unfallchirurgie und Orthopädie, Septisch-Rekonstruktive Chirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Scharnhorststr. 13, 10115, Berlin, Deutschland

    M. Stichling

  3. Abteilung I/Laborgruppe Med. Mikrobiologie, Zentrales Institut des Sanitätsdienstes, der Bundeswehr Kiel/Berlin, Berlin, Deutschland

    M. Müller & R. Gatzer

  4. Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland

    A. Kramer

  5. Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Scharnhorststr. 13, 10115, Berlin, Deutschland

    D. A. Back

Authors
  1. C. Willy
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. M. Stichling
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. M. Müller
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  4. R. Gatzer
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  5. A. Kramer
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  6. D. A. Back
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  7. D. Vogt
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to C. Willy.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Willy, M. Stichling, M. Müller, R. Gatzer, A. Kramer, D.A. Back und D. Vogt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

C. Krettek, Hannover

C. Willy, Berlin

Den Beitrag Akute Maßnahmen beim „limb salvage“-Prozedere Teil 1 – Blutungskontrolle, Notfallrevaskularisation, Kompartmentsyndromtherapie finden Sie unter doi:10.1007/s00113-016-0179-z

Anhang

Anhang

Zusätzliche Informationen

  • Nichtbeurteilbarkeit des lokalen Traumaausmaßes: Beim initialen Debridement der komplexen offenen Extremitätenverletzung werden viele die Komplikationsrate beeinflussende Faktoren nicht exakt erfassbar sein. Unbekannte Größen werden sein:

    • die nutritive Perfusion des Gewebes (abhängig von No-reflow-Phänomen durch Ischämie-Reperfusionssyndrom, „capillary leakage“ mit Ödemneigung des traumatisierten Gewebes, Zerstörung der Gefäßarchitektur durch Trauma und Debridement, Ausmaß der initialen Hypoperfusion der Extremität (Schockorgan), lokale Auswirkung der Gesamtkörper-Resuscitation),

    • das Postdebridementausmaß der restverbleibenden bakteriellen Kontamination,

    • der Zeitpunkt, das Ausmaß und die Lokalisation einer etwaigen Biofilmbildung,

    • die tatsächlich im traumatisierten Gewebe wirkende Antibiotikakonzentration sowie

    • neben der lokalen Immunabwehrlage auch die Systemimmunkompetenz des Patienten in den ersten Stunden und Tagen nach Trauma.

  • Bedeutung der Grenzflächen: Grenzwertig niedrig nutritiv perfundiertes und avitales Gewebe, denudierter Knochen, Fremdkörper und Toträume durch Gewebedefekte nach Debridement sowie traumabedingte Hohlräume sind Prädilektionsstellen („locus minoris resistentiae“) für ein Bakterienwachstum. An diesen Grenzflächen kann sich selbst nach dem initialen Debridement durch restverbleibende Bakterien eine Kolonisation (und dann Infektion) entwickeln.

  • Bakterienwachstum: Staphylokokken teilen sich beispielsweise jede 15 min; dies bedeutet, dass die Kolonie sich jede 45–60 min um eine Log-Stufe vermehrt. So werden aus einer Mikrokolonie mit 1000 Erregern innerhalb von nur 5 h 1 Mrd. Erreger. Eine Erregerreduktion um 90 %, wie sie z. B. bei der Jet-Lavage auf Membranen beobachtet wurde, ist daher irrelevant, da der Behandlungserfolg bereits nach spätestens einer Stunde wieder „aufgeholt“ wurde (vom beobachteten Rebound-Effekt abgesehen).

  • Biofilm: Ansammlung von Erregern, i. d. R. polymikrobiell, häufig gleichzeitig aerobe und anaerobe Bakterien, eingebettet in eine extrazelluläre polymere Polysaccharidmatrix, die in der Lage ist, über komplexe interzelluläre Kommunikation Informationen auszutauschen („quorum sensing“). Folge dieser besonderen Charakteristika ist u. a. die bis zu 1000-fach erhöhte Antibiotikaresistenz, horizontaler Gen-Transfer von Antibiotikaresistenz und Virulenzfaktoren.

  • Bedeutung des Biofilms: Die für posttraumatische Wundinfektionen relevanten Erreger können ausnahmslos Biofilme bilden. In etwa 30 % akuter offener Frakturen wurde eine Biofilmentstehung nachgewiesen [63]. Innerhalb weniger Minuten heften sich die planktonischen Erreger (Staphylococci, Streptococci, Pseudomonas und Escherichia coli) an Kollagenmoleküle oder Implantate an. In Abhängigkeit ihrer Anzahl, der Anfangskondition (zunächst reduzierter Stoffwechsel bei Umgebungserregern, sofortig aktive Virulenz bei nosokomialer Tröpfchen- und Schmierinfektion), der speziesabhängigen Anheftungsneigung an Grenzflächen (Kollagen, Metall) und den lokalen Wachstumsbedingungen werden sich innerhalb von 2–3 h fest anhaftende Mikrokolonien und innerhalb von 6–12 h reife Biofilme entwickeln, aus denen nach 2–4 Tagen planktonisch lebende Bakterien freigesetzt werden, die wiederum nach 24 h Biofilme erzeugen [55, 63–67]. Gentamycin (als meistgewählter antibakterieller Zusatz für Polymethylmethacrylatketten oder Zementspacer) wird gegen Biofilm v. a. gramnegativer Bakterien ineffektiv sein [68]. Antibiotikahaltige Spacer werden somit nach dem Debridement nur gegen planktonische Erreger erfolgreich sein können. Die beste Therapie des Biofilms ist die Vermeidung desselben! Die hohe Geschwindigkeit der Ausbildung von gegenüber Antibiotika und körpereigenen Immuneffektorzellen resistenten Bakterienansammlungen erzwingt auch nach dem Debridement Anstrengungen gegen eine Biofilmbildung [65].

  • Lokale Immunabwehr: Lokal wird es u. a. durch die Abnahme der T‑Helferzellen – (TH1)-Lymphozyten – zu einem Immundefekt kommen [69].

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Willy, C., Stichling, M., Müller, M. et al. Akute Maßnahmen beim „limb salvage“-Prozedere Teil 2. Unfallchirurg 119, 388–399 (2016). https://doi.org/10.1007/s00113-016-0178-0

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-016-0178-0

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation