Behandlung von Schussfrakturen der unteren Extremität

Zusammenfassung

Hintergrund

Schussverletzungen der unteren Extremität stellen insbesondere bei Beteiligung des Knochens durch die obligate Kontamination und den ausgedehnten Gewebeschaden immer eine schwerwiegende und potenziell das Überleben und die Funktion der Extremität bedrohende Verletzung dar. Insbesondere bei Verlegungen von Verwundeten aus Krisenregionen detektieren wir regelmäßig Kontaminationen und lokale Infektionen mit multiresistenten Keimen. Die Versorgung dieser eigenen Verletzungsentität, welche sich in Art und Ausdehnung von klassischen Hochrasanztraumen der unteren Extremität unterscheidet, macht regelmäßig langwierige und aufwendige Therapiealgorithmen zum Gliedmaßenerhalt erforderlich.

Patienten und Methoden

Anhand der Behandlungsergebnisse von 34 zwischen 2005 und 2011 in unserer Abteilung operativ versorgten Schussverletzungen der unteren Extremität berichten wir über die angewendeten Verfahren zur Wundkonditionierung, Weichteilrekonstruktion und Wiederherstellung der knöchernen Kontinuität. In dieser Gruppe hatten 18 Patienten insgesamt 20 schussbedingte Frakturen. Hiervon betrafen 40 % den Unter- und 35 % den Oberschenkel. In allen Fällen konnte die Extremität erhalten werden.

Ergebnisse

Das an Fallbeispielen dargestellte erforderliche therapeutische Spektrum der knöchernen Rekonstruktion nach Weichteildeckung reichte von der konventionellen Osteosynthese mit oder ohne lokale Spongiosaplastik mit thrombozytenreichen Plasma, der Ausheilung im Fixateur, über die Resektion des Knochens und das Masquelet-Verfahren bzw. die Kallusdistraktion über Fixateur zur Kontinuitätswiederherstellung oder aber die abschließende sekundäre Verlängerung über einen Intramedullary-skeletal-kinetic-distractor(ISKD)-Nagel. Bei den 15 metaphysären Schussfrakturen an den langen Röhrenknochen konnten wir 8 ohne Verkürzung, Achs- oder Rotationsfehler zur Ausheilung bringen. Bei 7 wurde eine abschließende Verkürzung um im Mittel 20 mm (Minimum 10, Maximum 40 mm) hingenommen. Die durchschnittliche Behandlungsdauer bis zur schmerzadaptierten Vollbelastung betrug 66 Wochen (Minimum 4, Maximum 267 Wochen). Eine sekundäre Osteitis/Osteomyelitis nach primärer Sanierung detektierten wir nur in einem Fall.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse belegen, dass die Behandlung von Schussverletzungen der unteren Extremitäten langwierig und aufwendig ist und das komplette Spektrum der modernen Unfallchirurgie erfordert. Trotz der komplikationsbehafteten Verläufe ist ein extremitätenerhaltendes Vorgehen möglich und realisierbar.

Abstract

Background

Gunshot wounds of the lower extremities are always serious injuries, especially in cases in which bone is affected. Contamination and extensive tissue damage can be life-threatening for the patient and severely affect the function of the extremity. Contamination and local infections with multidrug resistant pathogens are regularly encountered particularly in casualties evacuated from crisis regions. Treatment of this special type of injury, which differs in the form and extent from conventional high-energy trauma of the lower extremities, usually requires lengthy and extensive therapy algorithms in order to preserve the affected extremity.

Patients and methods

Based on the results of 34 gunshot wounds of the lower extremities which were surgically treated in this department between 2005 and 2011, this article reports on procedures used for wound management, soft tissue reconstruction and restoration of bone continuity. This group included 18 patients with a total of 20 gunshot-related fractures, 40 % of which affected the lower leg and 35 % the thigh. The affected extremities could be salvaged in all cases.

Results

The therapeutic spectrum required for bone reconstruction after soft tissue coverage demonstrated in these case examples ranged from conventional osteosynthesis with or without local cancellous bone transplant with platelet-rich plasma, to healing in a fixator, bone resection and the Masquelet method, distraction osteogenesis using a fixator in order to restore continuity and definitive secondary extension using an intramedullary skeletal kinetic distractor (ISKD) nail. Out of 15 bullet fractures affecting large tubular bones 8 could be healed without any shortening, axis deviation or malrotation. In 7 cases definitive shortening by an average of 20 mm (minimum 10 mm and maximum 40 mm) was necessary. The average treatment time before full weight-bearing was achieved within tolerable pain limits was 66 weeks (minimum 4 weeks and maximum 267 weeks). Secondary osteitis and osteomyelitis following primary restoration was detected in only one case.

Conclusion

These results show that the treatment of gunshot wounds of the lower extremities is time-consuming and extensive and requires the complete spectrum of modern trauma surgery. Despite the high risk of complications during treatment it is possible and feasible to apply procedures that preserve the extremities.