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Standardisierte Dokumentation im Schockraum mit dem Kerndatensatz „Notaufnahme“ der DIVI

Standardized documentation in emergency departments with the core dataset of the DIVI

Der Unfallchirurg Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Im Bereich der frühen innerklinischen Dokumentation von Notfallpatienten ist bisher keine einheitliche Dokumentationsgrundlage etabliert worden, obgleich in der Präklinik mit dem MIND (Minimaler Notarzt Datensatz) seit 1997 ein Dokumentationsstandard für die präklinische Dokumentation von Notfallpatienten existiert. Zur Erstellung eines interdisziplinär verwendbaren Datensatzes wurden aktuell verwendete Dokumentationskonzepte verschiedener Notfallaufnahmen Deutschlands, internationale Standards sowie die Inhalte bestehender Qualitätsregister analysiert und im Rahmen eines Delphi-Prozesses ein modular aufgebauter Datensatz von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V.) erstellt, klinisch validiert und Ende 2010 konsentiert.

Ausgehend von einem Basisdatensatz für alle Patienten wurden symptomorientierte Zusatzmodule („Trauma“ und „Neurologie“) bzw. prozessbasierte Module (z. B. „Überwachung“) erarbeitet. Neben dem Datensatz gibt es Vorschläge einer graphischen Umsetzung zu jedem der aktuell vorliegenden 6 Module. Durch diese Standardisierung wird dem verantwortlichen Team, so auch dem Schockraumteam, eine bundesweit validierte Grundlage zur Dokumentation von z. T. schwerverletzten Patienten in Notaufnahmen gegeben. Außer klinikübergreifend vergleichbaren Parametern des Qualitätsmanagements werden alle relevanten Punkte zum lokalen Prozessmanagement (z. B. Manchester-Triage-System, Advanced Trauma Life Support, Early Warning Score) und zur Informationsweitergabe zwischen ärztlichem und nicht-ärztlichem Personal sowie zwischen einem Kollegen und dem nächsten Behandler erfasst. Zentrale Bedeutung gewinnt diese Dokumentation dadurch, dass alle Items des TraumaRegisters DGU® für die Dokumentationsphasen Präklinik und Schockraum (Bogen S, A und B des Standard- und QM-Bogens) enthalten sind und somit die QM-Vorgaben des TraumaNetzwerks DGU® zur spezifischen Dokumentation der Behandlung von Schwerverletzten in Traumazentren in den genannten Zeitabschnitten voll umfänglich erfüllt werden.

Abstract

In Germany the documentation of every prehospital emergency medical treatment has been standardized since 1997 based on the core data-set MIND (minimal emergency physician data-set). Against this background it is very surprising that there is still no standardized data-set implemented for the documentation of early inhospital emergency care. In order to create such a data-set the current state of documentation in many different hospitals all over the country was scrutinized. In addition existing registries and international requirements were taken into consideration. Finally, a modular data-set was created using a Delphi process. This data-set was tested, clinically validated and finally ratified by the executive committee of the DIVI (German Interdisciplinary Association of Critical Care Medicine).

The modular data-set was designed in such a way that a basic module forms the foundation for every patient. Process-oriented modules (e.g. surveillance) and symptom-oriented modules (e.g. trauma, neurology) were added if necessary. Along with this data-set a set of six modules was created for graphical representation when required. This high level of standardization not only allows an internal and external quality assessment but also provides a sophisticated documentation system especially to the trauma team in the emergency department. In terms of content major parameters of interhospital quality management are recorded and important factors of process management, such as MTS (Manchester triage system), ATLS (advanced trauma life support) and EWS (early warning score) have been implemented. The data-set includes all necessary information for transfers between physicians and non-academic staff as well as between physicians and could also be used as a fundamental discharge letter. Moreover, this new core data-set is the implementation of items required by existing registries into the daily routine documentation in order to reduce unnecessarily time-consuming and error-prone secondary data acquisition. For example, all items of the preclinical and emergency room documentation for the TraumaRegister DGU® (documentation phase S, A and B of the standard and QM form) have been included. This is sufficient for participation as a TraumaNetzwerk DGU® member as far as the early clinical treatment of multiple injured patients is concerned.

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Walcher, F., Kulla, M., Klinger, S. et al. Standardisierte Dokumentation im Schockraum mit dem Kerndatensatz „Notaufnahme“ der DIVI. Unfallchirurg 115, 457–464 (2012). https://doi.org/10.1007/s00113-012-2220-1

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