S3-Leitlinie „Lungenerkrankung bei Mukoviszidose“

Zusammenfassung

Hintergrund

Mukoviszidose (zystische Fibrose, CF) ist eine der häufigsten autosomal-rezessiv vererbten Erkrankungen der kaukasischen Bevölkerung. Der genetische Defekt im CFTR-Gen führt zu einer Verringerung des Chloridionentransports an der Zellmembran. Die resultierende Dehydrierung des epithelialen Flüssigkeitsfilms bedingt ihrerseits eine Reduktion der Sekret-Clearance. Die Folge ist eine Multiorganerkrankung. Die pulmonale Manifestation mit chronischen Infektionen und der Inflammation ist hierbei die dominierende Todesursache. Akute und chronische Infektion mit Pseudomonas aeruginosa (PA) können zu einem Abfall in der Lungenfunktion führen und sich direkt negativ auf die Überlebenswahrscheinlichkeit auswirken.

Ziel der Arbeit

Die Entwicklung der ersten klinischen S3-Leitlinie für die Mukoviszidose hat das Ziel, die Diagnostik und Therapie bei einem ersten Nachweis von PA in Deutschland, Österreich und der Schweiz zu vereinheitlichen und zu optimieren. Zugleich sollen Impulse für weitere Forschungsaktivitäten und Leitlinienentwicklungen gegeben werden.

Material und Methode

Auf der Grundlage eines Cochrane-Reviews wurde eine systematische Literaturrecherche im Zeitraum von 1995 bis November 2011 (Update September 2014) durchgeführt. Von den 286 resultierenden Originalarbeiten wurden 6 randomisierte klinische Studien und 8 weitere Eradikationsstudien niedrigerer Evidenz als relevant identifiziert und ausgewertet. Experten aus 13 wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften und Verbänden prüften anhand dieser Originalarbeiten und unter Zuhilfenahme von nationalen und internationalen Leitlinien und Konsensuspapieren die Evidenz als Grundlage für die Formulierung von 36 Empfehlungen in einem nominalen Gruppenprozess.

Ergebnisse

Die Auswertung der Eradikationsstudien zeigt, dass eine frühe antibiotische Eradikationstherapie für Patienten mit CF effektiv ist. Welches Therapieregime am erfolgversprechendsten ist, kann aufgrund von zu wenigen Daten aus vergleichenden Untersuchungen nicht entschieden werden. Nach Auswertung aller Hinweise konnten jedoch die folgenden Kernempfehlungen getroffen werden: Die frühe Eradikation sollte mittels Tobramycin inhalativ für 4 Wochen oder mittels Ciprofloxacin p.o., kombiniert mit Colistin inhalativ über 3 Wochen, durchgeführt werden. Für den Fall, dass eine Inhalation nicht möglich ist, sollte eine i.v.-Kombinationstherapie als Möglichkeit in Betracht gezogen werden. Falls eine Therapie mit inhalativen und oralen Antibiotika nicht zur Eradikation führt, sollte eine Kombinationstherapie aus i.v.-Antibiotika und inhalativem Colistin durchgeführt werden. Bei einer pulmonalen Exazerbation und erstem Nachweis von PA wird eine sequenzielle Kombination aus i.v.- und inhalativem Antibiotikum empfohlen.

Schlussfolgerungen

Die frühe Eradikationstherapie von PA bei Mukoviszidose ist effektiv und kann nach der vorliegenden Leitlinie durchgeführt werden. Es konnte in den vorliegenden Studien keine Überlegenheit eines Therapieregimes gezeigt werden. Weitere vergleichende sowie Studien zur Beteiligung der oberen Atemwege sollten in Zukunft durchgeführt werden.

Abstract

Background

Cystic fibrosis (CF) is one of the most frequent autosomal recessive inherited diseases in the Caucasian population. A genetic defect in the CFTR gene leads to a reduction in chloride ion transport in cell membranes. The resulting dehydration of the wet epithelial film causes a reduction in secretion clearance. The consequence is a multiorgan disease. The pulmonary manifestation with chronic infections and inflammation is the leading cause of death. Acute and chronic infections caused by Pseudomonas aeruginosa (PA) can lead to a decline in lung function and have a direct negative effect on the chances of survival.

Aim

The development of the first clinical S3 guideline for cystic fibrosis aims at standardizing and optimizing the diagnostics and therapy in Germany, Austria and Switzerland after the initial detection of P. aeruginosa. Simultaneously, this should provide an impulse for further research activities and developments of guidelines.

Material and methods

On the basis of a Cochrane review a comprehensive up to date literature search was carried out for the period from 1995 to November 2011 (updated September 2014). Of the resulting 286 original papers, 6 randomized clinical trials and 8 additional eradication trials with low evidence were identified as relevant and were evaluated. Experts from 13 scientific and medical societies and associations evaluated the evidence by means of these original articles and with the help of national and international guidelines and consensus documents as a basis for the formulation of 36 recommendations in a nominal group process.

Results

The evaluation of the eradication studies demonstrated that early antibiotic eradication therapy is effective for patients with CF. Which therapy regimen is the most promising, cannot be decided due to a limited number of comparative studies. After evaluation of all the evidence the following core recommendations are given: the early eradication should be carried out by means of inhaled tobramycin for 4 weeks or by means of oral ciprofloxacin combined with inhaled colistin for 3 weeks. In cases where inhalation is not possible, an intravenous combination therapy should be taken into consideration as a possibility. If a therapy with inhalative and oral antibiotics does not lead to eradication, a combination therapy should be carried out with intravenous antibiotics and inhalative colistin. A sequential combination of intravenous and inhalative antibiotics is recommended for a pulmonary exacerbation and initial detection of PA.

Conclusion

The early eradication therapy of PA is effective in cystic fibrosis and can be carried out according to the current guidelines. In the studies available no superiority of one particular therapy regimen could be shown. Further comparative studies as well as studies on the involvement of the upper respiratory tract should be performed in the future.