Skip to main content
SpringerLink
Log in

Risikomanagement in pädiatrischen Kliniken

Ergebnisse des multizentrischen Projekts „Risiken verringern – Sicherheit steigern“

Risk management in paediatric hospitals

Results of the multicentre project “Reducing Risks – Increasing Safety”

  • Arzneimitteltherapie
  • Published:
Monatsschrift Kinderheilkunde Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Jede Behandlung von Patienten beinhaltet das Risiko von Fehlern, die potenziell eine Gefahr für deren Gesundheit darstellen. Ein zentrales Instrument der Fehlererkennung und -vermeidung sind anonyme Meldesysteme für kritische Ereignisse (CIRS: „critical incident reporting system“, CI: Beinaheschäden und Fehler). In einer multizentrischen Studie wurden ein CIRS in den klinischen Alltag von 12 norddeutschen Kinderkliniken implementiert und über 24 Monate zentral eine Sammlung und Analyse aller eingehenden Fehlerberichte vorgenommen. Aus den 1299 Berichten wurden 1829 Risikokonstellationen extrahiert. Die häufigsten waren Medikationsfehler mit 35%, Verfehlung von Standards mit 24% und Risiken durch Dokumentationsfehler mit 15%. Die Daten zeigen repräsentativ für die stationäre Pädiatrie typische Risiken, ohne die Inzidenz solcher Fehler messen zu können. Aus den Berichten wurden Präventionsmaßnahmen für die beteiligten Kliniken abgeleitet und Empfehlungen für die Fehlervermeidung formuliert. Die Ergebnisse zeigen, dass ein Fehlermeldesystem in Kliniken in Deutschland mit signifikantem Benefit für die Sicherheit der Patienten eingeführt und erfolgreich in den Alltag einer Klinik integriert werden kann.

Abstract

Iatrogenic injuries as a consequence of medical errors are a serious problem in medicine. Critical incident reporting systems (CIRS) aim to reduce these errors and near-misses. By collecting data to identify and analyse risk factors, prevention strategies can be planned and instituted. In a multicentre study in 12 paediatric hospitals in northern Germany, CIRS were implemented, and data on the type and characteristics of errors and near-misses were collected. From 1,299 reports, 1,829 risk constellations were identified. The majority were attributed to medication errors (35%), failure to follow standards (24%), and errors due to incorrect documentation (15%). Our data show typical risks for paediatric hospital patients without measuring the real incidence of medical errors and near-misses. Based on the reports, risk management strategies were developed to reduce the risk of similar errors and adverse events. The study also shows that CIRS are realizable in paediatric wards and that they help improve patient safety.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 7
Abb. 8

Notes

  1. D. Hart, K. Becker-Schwarze

  2. Dr. Hans Wille, Institut für klinische Pharmakologie, Klinikum Bremen-Mitte

  3. Dr. Olaf Mosbach-Schulz, Universität Bremen

Literatur

  1. Aktionsbündnis Patienentensicherheit (2006) Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus. Aktionsbündnis Patienentensicherheit, Witten, http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/07-07-25-CIRS-Handlungsempfehlung.pdf

  2. American Academy of Pediatrics (1998) Prevention of medication errors in the pediatric inpatient setting. Committee on Drugs and Committee on Hospital Care. Pediatrics 102: 428–430

    Article  Google Scholar 

  3. American Academy of Pediatrics (2008) Patient safety in the pediatric emergency care setting. Committee on Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics 120: 1367–1375

    Google Scholar 

  4. Bernstein P, Farinelli C, Merkatz IR (2005) Using an electronic medical record to improve communication within a prenatal care network. Obstet Gynecol 105: 607–612

    PubMed  Google Scholar 

  5. Edwards M, Moczygemba J (2004) Reducing medical errors through better documentation. Health Care Manag 23: 329–333

    Google Scholar 

  6. Fortescue EB, Kaushal R, Landrigan CP et al. (2003) Prioritizing strategies for preventing medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. Pediatrics 111: 722–729

    Article  PubMed  Google Scholar 

  7. Han YY, Carcillo JA, Venkataraman ST et al. (2005) Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics 116: 1506–1512

    Article  PubMed  Google Scholar 

  8. Hart D (2007) Das Critical Incident Reporting-Projekt der norddeutschen Kinderkliniken, zugleich Anmerkungen zum Risikomanagement und seinem Recht. In: Madea B, Dettmeyer R (Hrsg) Medizinschadensfälle und Patientensicherheit. Deutscher Ärzteverlag, Köln, S 275–286

  9. Hart D, Wille H (in Druck) Empfehlungen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit in Kinderkliniken. In: BÄK (Hrsg) Fortbildungskompendium „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“, Bd 32 (2008/2009). Bundesärztekammer, Berlin

  10. Hart D, Becker-Schwarze K (2007) Risiken verringern – Sicherheit steigern: Ein Critical-Incident-Reporting-System in norddeutschen Kinderkliniken. Gesundh Ökon Qual Manag 12: 87–95

    Article  Google Scholar 

  11. Institute of Medicine (1999) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington, DC

  12. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ et al. (2008) Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med 168: 40–46

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C et al. (2001) Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 285: 2114–2120

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  14. Kozer E, Berkovitch M, Koren G (2006) Medication errors in children. Pediatr Clin North Am 53: 1155–1168

    Article  PubMed  Google Scholar 

  15. Larsen GY, Parker HB, Cash J et al. (2005) Standard drug concentrations and smart-pump technology reduce continuous-medication-infusion errors in pediatric patients. Pediatrics 116: e21–e25

    Article  PubMed  Google Scholar 

  16. Leape LL (2002) Reporting of adverse events. N Engl J Med 347: 1633–1638

    Article  PubMed  Google Scholar 

  17. Lehmann CU, Kim GR (2006) Computerized order entry and patient safety. Pediatr Clin North Am 53: 1169–1184

    Article  PubMed  Google Scholar 

  18. Leonard MS, Cimino M, Shaha S et al. (2006) Risk reduction for adverse drug events through sequential implementation of patient safety initiatives in a children’s hospital. Pediatrics 118: e1124–e1129

    Article  PubMed  Google Scholar 

  19. Meurer JR, Yang Y, Guse CE et al. and the Wisconsin Medical Injury Prevention Program Research Group (2006) Medical injuries among hospitalized children. Qual Saf Health Care 15: 202–207

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  20. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH et al. (2006) Medication errors in paediatric care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Qual Saf Health Care 16: 116–126

    Article  Google Scholar 

  21. Parshuram CS (2006) The impact of fatigue on patient safety. Pediatr Clin North Am 53: 1135–1153

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. Porcella A, Walker K (2005) Patient safety with blood products administration using wireless and bar-code technology. AMIA Annu Symp Proc 2005: 614–618

    Google Scholar 

  23. Püschmann H, Haferkamp G, Scheppokat K-D et al. (2006) Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten. Dtsch Ärztebl 103: C104–C108

    Google Scholar 

  24. Resar RK, Roszick JD, Classen DC (2003) Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools. Qual Saf Health Care 12: 39–45

    Article  Google Scholar 

  25. Schrappe M (2005) Patientensicherheit und Risikomanagement. Med Klin 8: 478–485

    Article  Google Scholar 

  26. Sharek PJ, Classen D (2006) The incidence of adverse events and medical error in pediatrics. Pediatr Clin North Am 53: 1067–1077

    Article  PubMed  Google Scholar 

  27. Sharek PJ, Horbar JD, Mason W et al. (2006) Adverse events in the neonatal intensive care unit: development, testing, and findings of an NICU-focused trigger tool to identify harm in North American NICUs. Pediatrics 118: 1323–1340

    Article  Google Scholar 

  28. Suresh G, Horbar JD, Plsek P et al. (2004) Voluntary anonymous reporting of medical errors for neonatal intensive care. Pediatrics 113: 1609–1618

    Article  PubMed  Google Scholar 

  29. Taxis K, Barber N (2004) Causes of intravenous medication errors – observation of nurses in a German hospital. J Public Health 12: 132–138

    Article  Google Scholar 

  30. Vincent C (2003) Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 348: 1051–1056

    Article  PubMed  Google Scholar 

  31. Walsh KE, Adams WG, Bauchner H et al. (2006) Medication errors related to computerized order entry for children. Pediatrics 118: 1872–1879

    Article  PubMed  Google Scholar 

  32. Wang JK, Herzog NS, Kaushal R et al. (2007) Prevention of pediatric medication errors by hospital pharmacists and the potential benefit of computerized physician order entry. Pediatrics 119: 77–85

    Article  Google Scholar 

  33. Woods D, Thomas E, Holl J et al. (2005) Adverse events and preventable adverse events in children. Pediatrics 115: 155–160

    PubMed  Google Scholar 

Download references

Danksagung

Die Studie wurde durch den AOK-Bundesverband finanziert.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Institut für Gesundheits- und Medizinrecht, Fachbereich Rechtswissenschaft, Universität Bremen, Postfach 330440, 28334, Bremen, Deutschland

    D. Hart & K. Becker-Schwarze

  2. Abteilung Pädiatrische Gastroenterologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser, Bremen, Deutschland

    M. Claßen

  3. Institut für Klinische Pharmakologie, Klinikum Bremen-Mitte, Bremen, Deutschland

    H. Wille

Authors
  1. D. Hart
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. M. Claßen
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. H. Wille
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  4. K. Becker-Schwarze
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to D. Hart.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Cite this article

Hart, D., Claßen, M., Wille, H. et al. Risikomanagement in pädiatrischen Kliniken. Monatsschr Kinderheilkd 156, 1104–1113 (2008). https://doi.org/10.1007/s00112-008-1815-7

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00112-008-1815-7

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation