Zusammenfassung
Über die beste Operationstechnik zur Versorgung von Narbenhernien liegt eine Reihe von Publikationen vor mit Erfahrungsberichten auf der einen und randomisierten klinischen Studien auf der anderen Seite der Evidenzskala. Der ultimative Beweis für die beste Operationstechnik ist bisher jedoch nicht erbracht worden. In kaum einem anderen Bereich der Chirurgie sind die Variabilität und die daraus resultierenden potenziellen Therapieziele so groß. Aufgabe des Chirurgen ist es, dem Patienten aus holistischer Sicht die optimale Empfehlung aus dem „Katolog“ der Möglichkeiten zu geben. Der Beitrag beschreibt die Operationstechniken für Netze zur Verstärkung (in Kombination mit einer anatomiegerechten Rekonstruktion) und zum Ersatz der Bauchdecke (mit Überbrückung bzw. Bridging des Defektes).
Abstract
Many publications are available on the best surgical techniques and treatment of incisional hernias with reports of experiences and randomized clinical studies at the two extremes of the evidence scale. The ultimate proof of the best operative technique has, however, not yet been achieved. In practically no other field of surgery are the variability and the resulting potential aims of surgery so great. The aim of surgery is to provide patients with the optimal recommendation out of a catalogue of possibilities from a holistic perspective. This article describes the surgical techniques using meshes for strengthening (in combination with an anatomical reconstruction) and for replacement of the abdominal wall (with bridging of the defect).
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Interessenskonflikt
U. A. Dietz und F. Muysoms sind Vorstandsmitglieder von EuraHS, dem Hernienregister der Europäischen Herniengesellschaft. C.T. Germer und A. Wiegering geben an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche Behauptung zur Narbenhernienchirurgie ist richtig?
Die Komplikationsrate ist unter den aktuellen technischen Fortschritten für alle Patientengruppen verschwindend gering.
Klassifikationssysteme sind in der klinischen Praxis redundant und nur für die Forschung von Bedeutung.
Der Hernienchirurg sollte alle seine Patienten mit dem einen Operationsverfahren operieren, das er am besten kann.
Es gibt keine Standardoperationsmethode, die für alle Narbenhernienpatienten gleich gut ist.
Netze werden wegen der hohen Infektionsrate nur bei größeren Hernien und bei älteren Patienten verwendet.
Eine der folgenden Behauptungen zu Narbenhernienchirurgie ist falsch:
Die Mayo-Fasziendoppelung ist obsolet.
Die einfachsten Rekonstruktionslösungen mit Onlay- und Inlay-Netz sind nach verfügbarer Evidenzlage nicht indiziert.
Die Underlay-Netzlage entspricht der subfaszialen Schicht.
Mikroporöse PTFE-Netze eignen sich für die retromuskuäre (Sublay-)Position.
Diabetes mellitus und Nikotinkonsum sind beeinflussbare Risikofaktoren für perioperative Komplikationen.
Das Fatty Triangle hat sich als hilfreiche anatomische Leitstruktur für die Versorgung von Narbenhernien mit morphologischer und funktioneller Rekonstruktion erwiesen. Eine der folgenden Behauptungen zum Fatty Triangle ist falsch:
Es ist präparatorische Bedingung für die ausreichende Netzunterfütterung medianer Narbenhernien.
Es wird durch die subxiphoidale Einkerbung der anterioren Rektusscheide dargestellt.
Bei transversalen Narbenhernien – die über die Linea alba hinausreichen – werden zwei Fatty Triangles präpariert.
Das subxiphoidale Fatty Triangle legt Teile des Fettgewebes aus dem Ligamentum falciforme frei.
Das Fatty Triangle wird bei der Rekonstruktion nicht vollständig vernäht.
Zur morphologischen und funktionellen Rekonstruktion (MFR) ist eine der folgenden Aussagen richtig:
Zur morphologischen und funktionellen Rekonstruktion gehört auch die Implantation eines Netzes (MFR plus Netz).
Die MFR hat einen geringen Präparationsaufwand.
Bei der MFR plus Netz ist der Umgang mit der Innervation unbedenklich.
Bei der MFR plus Netz reicht es, eine der beiden Rektusscheiden zu nähen.
Wegen des chirurgischen Traumas wird bei der MFT plus Netz nur der Bereich der Narbe versorgt, der auch eine Hernie hat.
Zur Komponentenseparation ist eine Antwort richtig:
Die anteriore Komponentenseparation ermöglicht die beliebige Medialisierung der Rektusmuskulatur.
Die Komponentenseparation ist eine Weiterentwicklung der Majo-Technik und bedarf keiner Netzverstärkung.
Bei der posterioren Komponentenseparation wird zwischen den Mm. obliquus internus und transversus abdominis präpariert.
Die Nerven der lateralen Bauchdecke verlaufen zwischen den Mm. obliquus internus und transversus abdominis und werden bei der anterioren Komponentenseparation geschont.
Bei der anterioren Komponentenseparation ist der Umgang mit den Perforansgefäßen unbedenklich.
Aus folgender Liste von Themen für das Patientengespräch über den postoperativen Verlauf nach Narbenhernienoperationen ist eine Aussage falsch:
Es gibt keine Evidenz zur postoperativen Belastungseinschränkung von 5 kg.
Das Ausmaß der erlaubten postoperativen Belastung muss in Abwägung des Operationsverfahrens, der Patientenbiologie und der Beschwerden im Individualfall entschieden werden.
Die Weite der Bruchpforte > 5 cm ist der bedeutendste unabhängige Faktor für perioperative Komplikationen.
Es gibt keinen Konsens über den richtigen Zeitpunkt für die Rückkehr zur Arbeit.
Die Netzimplantation eliminiert das Rezidivrisiko.
Welche der folgenden Aussagen zum offenen IPOM-Verfahren ist falsch?
Die Darmschlingen und ggf. das Omentum majus müssen für die Netzeinlage breitflächig von der Bauchdecke adhäsiolysiert werden.
Radiäre transparietokutane Nähte ermöglichen eine geringere subkutane Präparationsfläche.
Ist bei großen und kombinierten Bruchlücken kontraindiziert.
Die Netzfixation muss das Hernieren von Darmschlingen zwischen Netz und Bauchdecke ausreichend verhindern.
Die ergänzende Fixation des Bruchlückenrandes an das Netz verringert die Zugspannungen, die auf die einzelnen Fixationspunkte zukommen.
Eine der folgenden Aussagen zu IPOM-Verfahren ist falsch:
Der Bauchdeckenersatz ist ein Verfahren zur Symptomtherapie.
Auch wenn IPOM-Netze gut eingeheilt sind, kann man nicht ausschließen, dass sie im Langzeitverlauf keine Probleme mehr verursachen werden.
IPOM-Netze sollten aus grundsätzlichen Überlegungen bei jüngeren Patienten und anderer Therapieoption vermieden werden.
Das offene IPOM ist ein technisch einfacher Eingriff.
Die Netzüberlappung ist bei der IPOM-Technik von zweitrangiger Bedeutung.
Welche Aussage zum laparoskopischen IPOM ist falsch?
Die Parietalisierung der vorderen Bauchdecke ist Zwecks optimaler Netzinkorporation als Standard zu fordern.
Anteriore kostodiaphragmale und subxiphoidale Hernien nach medianer Sternotomie werden bevorzugt als laparoskopisches IPOM versorgt.
Das Anlegen des Pneumoperitoneums und die Positionierung der Trokare erfolgen bevorzugt links-lateral.
Die Tackerfixation verursacht weniger postoperative Schmerzen.
In der frühen Phase der Lernkurve sind Darmläsionen häufiger.
Ein 30-jähriger Mann wurde vor ein Jahr wegen Morbus Crohn zunächst explorativ laparoskopiert und dann wegen eines großen inflammatorischen Konglomerattumors laparotomiert und ileozökal reseziert. Aktuell stellt er sich mit einer größenprogredienten Narbenhernie vor, die ihn besonders auf der Arbeit als Schreiner, aber auch beim Sport beeinträchtigt. Seit der Operation ist der Morbus Crohn in Remission. Die inzisionale Hernie ist morphologisch median, die Bruchpforte ist 8 cm lang und 4 cm breit, der Patient raucht (6 pack-years) und hat einen BMI von 24. Welche Überlegung zur Operation ist falsch:
Es ist eine morphologische und funktionelle Rekonstruktion mit Netz (MFT plus Netz) anzustreben.
Ein laparoskopisches IPOM-Verfahren ist die erste Option: weniger Komplikationen, sichere antiadhäsive Netzbarriere, optimales funktionelles Ergebnis, kurzer Arbeitsausfall.
Der Patient wird bei bekanntem M. Crohn von einem extraperitonealen Netz (z. B. Sublay) profitieren, da dieses nicht auf dem Darm liegt (kein Risiko einer enteroprothetischen Fistel).
Das Komplikationsrisiko der MFT plus Netz ist im aktuellen Remissionsstatus und bei normwertigem BMI vertretbar.
Der Patient soll jedoch mindestens 4 Wochen vor der Operation mit dem Rauchen aufhören, um das Risiko der Wundheilungsstörung zu minimieren.
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Dietz, U.A., Muysoms, F.E., Germer, C.T. et al. Technische Prinzipien der Narbenhernienchirurgie. Chirurg 87, 355–368 (2016). https://doi.org/10.1007/s00104-016-0158-5
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-016-0158-5